Vulvovaginitis y cervicitis: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Aunque la práctica médica moderna ha relegado con frecuencia los síntomas vaginales al ámbito del especialista en ginecología, la gama de cuadros clínicos y diagnósticos incluidos en esta categoría, con los temas concomitantes de prevención y control de los riesgos, resulta idealmente adecuada para la actuación del médico de familia. La excelencia en el diagnóstico y el tratamiento de estas enfermedades debe ser el estándar de atención, y se puede conseguir con poca inversión de equipo y tiempo (se tarda un minuto en examinar una muestra) por parte del médico y coste mínimo para la paciente. Se estima que las molestias vaginales representan un 10 % de las visitas anuales a la consulta,1 y es posible que muchos más casos sean diagnosticados de forma inadecuada por teléfono. Este capítulo revisa la estrategia sistemática para la evaluación y el tratamiento de las enfermedades vaginales, y resalta ciertos temas con interés particular para el médico de familia.

Evaluación diagnóstica

El médico de familia nunca debe olvidar que el prurito y el exudado vaginales son unos de los síntomas que resultan más molestos para las mujeres. Muchas de ellas soportan una sintomatología ligera hasta que una exacerbación convierte el problema en una urgencia de media noche. Aunque la historia clínica y la exploración física tienen utilidad, el diagnóstico sólo se puede establecer mediante pruebas apropiadas.

Equipo y técnicas de laboratorio

El equipo necesario para diagnosticar con seguridad las molestias vaginales es simple: solución salina en contenedores pequeños, varillas Q de algodón no estériles, portas, cubres, un buen microscopio con capacidad 10x y 40x (es decir, ampliación baja y alta en seco), solución de hidróxi-do de potasio al 10 % (KOH), pruebas diagnósticas para Chlamydia y gonococos y una pequeña lupa. El flujo vaginal se debe examinar lo antes posible después de obtenerlo, ya que la Trichomonas vaginalis es frágil y puede desaparecer con rapidez.

La técnica para examinar el flujo vaginal no es complicada. Después de insertar el espéculo vaginal, se humedece un aplicador con punta de algodón en el flujo de la vagina, se extrae (preferiblemente con un “grumo” de exudado) y se coloca inmediatamente en un pequeño contenedor con sólo 1 ml de solución salina. Se pueden guardar tubos pediátricos pequeños con solución salina en todas las consultas donde posiblemente se realicen exámenes pélvicos, de forma que se disponga inmediatamente de ellos. Para mejorar los resultados se debe usar la menor cantidad posible de solución salina y la mayor de flujo vaginal. Una vez obtenida la muestra de flujo vaginal, se preparan cultivos cervicales si son necesarios, se completa el examen pélvico y se examina la muestra en solución salina.

El flujo vaginal en solución salina se examina al microscopio, utilizando guantes como parte de las precauciones universales. Se extrae el aplicador de algodón del tubo y se coloca una gota de flujo en dos portas, uno para examen con solución salina y otro para preparación con KOH. Si se sospecha la presencia de hongos, es importante obtener un “grumo” de exudado en el porta con KOH. Se deposita una gota de solución de KOH al 10 % (preparada mediante mezcla de 90 ml de agua destilada con 10 g de KOH) y se examina inmediatamente en busca de olor a pescado, que puede ser un indicador de vaginosis bacteriana. Si se desea determinar la presencia de hifas se coloca un cubre y se deja que el porta repose hasta después del examen de la preparación con solución salina. El KOH destruye algunas de las células epiteliales vaginales y los leucocitos, y deja sólo las hifas para la exploración.

A continuación se examina el porta con solución salina a bajo aumento. Se evalúa la presencia de células móviles, láminas de células epiteliales compatibles con denudación de la mucosa y “células indicio” (fig. 102.1). Estas últimas son células epiteliales vaginales “tachonadas” de bacterias que se adhieren a ellas por razones desconocidas. Las células epiteliales tienen un aspecto denso y tienden a “brillar” cuando se varía el foco. Aunque normalmente existen células indicio hasta en el 10 % del campo, su predominio, sobre todo si se combina con olor a pescado en la preparación con KOH, apoya el diagnóstico de vaginosis bacteriana.2

Una vez completo el examen a bajo aumento, resulta apropiado examinar el campo a mayor aumento en busca de T. vaginalis y para estudiar con más detalle las células epiteliales. Las tricomonas aparecen como células triangulares móviles, algo mayores que los leucocitos, con colas largas y movibles. Puesto que muchas bacterias forman parte del ecosistema vaginal normal y no son patógenas,3 la tinción con Gram y los cultivos rutinarios no constituyen pruebas de primera línea para el diagnóstico de las enfermedades vaginales. Si el campo de alta ampliación presenta más de 10 leucocitos, se debe considerar la posibilidad de infección del tracto genital alto.

Si es necesario un examen para levaduras, se coloca la preparación con KOH bajo el microscopio. Las hifas y las esporas se ven mejor en este espécimen mediante enfoque a bajo aumento para hallar un área con grumo, y después se emplea el aumento mayor y se examinan los bordes del grumo. El material del grumo suele representar células epiteliales y tejido de hifas no desecado por la preparación con KOH; el borde del grumo es el mejor lugar para identificar las hifas. Si la historia lo justifica y el orificio cervical revela exudado procedente de zonas más altas, se realizan pruebas apropiadas para Chlamydia y/o gonococos.

Para la evaluación de molestias vaginales se necesitan pocas más pruebas que las descritas en los párrafos anteriores, excepto en circunstancias específicas o en casos refractarios (que se describirán en otros apartados). Un área de controversia es el papel de la medición del pH vaginal. Puesto que el ecosistema vaginal premenopáusico mantiene un pH por debajo de 4,5, la evaluación del cambio de acidez podría tener algún valor. Aunque sensible, esta prueba no es específica y puede ser muy influenciada por la presencia de fluidos procedentes del cérvix, de semen o de líquido de irrigación. Por lo tanto, tiene aplicación limitada en la consulta. También se está investigando el uso de los anticuerpos monoclonales y el análisis del ADN. Por desgracia, ninguna de esas pruebas es suficientemente fiable para sustituir a las evaluaciones simples de las muestras.

Historia clínica

Como en cualquier problema clínico, la anamnesis tiene importancia crítica para el diagnóstico y se debe obtener de forma metódica en todas las pacientes. Sin embargo, la naturaleza ambigua del problema significa que el diagnóstico no se puede establecer únicamente por los datos de la historia, como la presencia de un exudado “caseoso”.

La mayoría de las mujeres son capaces de proporcionar una historia clara de sus síntomas con ayuda mínima por parte del médico. Puesto que existe variación individual en la cantidad y el carácter del exudado vaginal “normal”, el papel del médico de familia consiste en ayudar a la paciente a distinguir un cambio con posible significado patológico. Se interroga sobre lesiones cutáneas, prurito interno o externo, olor, dispareunia, administración de irrigaciones (y su frecuencia) y empleo de nuevos jabones o desodorantes. Siempre se debe interrogar sobre episodios similares previos, aunque hay que aclarar cómo se estableció el diagnóstico, sobre todo si se hizo por teléfono. Muchas

pacientes que dicen haber padecido numerosas infecciones por hongos, no han sido diagnosticadas nunca con exactitud, y cualquier crema vaginal puede aliviar las molestias de una mucosa inflamada, con disminución consiguiente de los síntomas hasta la siguiente reagudización.

Una de las manifestaciones de vaginitis que se pasan por alto con mayor frecuencia es la disuria. El tratamiento de todas las pacientes con disuria, como si sufriesen una cistitis, conduce inevitablemente a llamadas telefónicas 48 a 72 horas más tarde por falta de alivio de las molestias. Puesto que las mujeres con vulvitis se quejan de dolor externo al orinar, el aclarar el tipo de disuria en la visita inicial ayuda a determinar si la paciente necesita evaluación adicional para una posible vaginitis.

Es esencial que el médico de familia obtenga una historia sexual completa de estas pacientes, y que evalúe el riesgo de enfermedades de transmisión sexual. Si la paciente es sexualmente activa, el médico debe preguntar sobre nuevos agentes espermicidas o preservativos, síntomas en la pareja y nuevas parejas y prácticas sexuales. Además, la paciente debe ser informada sobre las prácticas sexuales que minimizan el riesgo de contagio.

Exploración física

Aunque la exploración pélvica puede ser adaptada de acuerdo con la historia, las pacientes con molestias vaginales requieren una evaluación sistemática. Se inspeccionan con cuidado los genitales externos en busca de indicios, utilizando una lupa si es necesario. La uretra, los labios y la vulva se exploran por completo en busca de ulceraciones, verrugas, desgarros, quistes, abscesos, eritema y edema. Además se debe inspeccionar la mucosa vaginal misma, tomando nota del color, la presencia de lesiones y el aspecto edematoso. La mucosa vaginal normal es de color rosado y presenta pliegues húmedos. Una mucosa de color rojo intenso o con exudado evidente constituye un signo de inflamación. Cualquier lesión en placa debe ser raspada para evaluar la adherencia a la mucosa vaginal, un signo de posible candidiasis.

Como parte de la evaluación completa se observa el orificio cervical en busca de pus y exudado. Utilizando una torunda de algodón larga (p. ej., del tipo empleado para las exploraciones proctoscópicas) se limpia el cérvix de todo el exudado y se observa el orificio durante un breve período, habitualmente 10 segundos. Si reaparece fluido purulento en el orificio procedente de zonas más altas, puede sospecharse infección pélvica superior y se deben hacer pruebas para Chlamydia y gonococos. En este momento se debe realizar también una exploración bimanual para evaluar la presencia de hipersensibilidad o masas anexas.

Cuadro clínico

Debido a las limitaciones de espacio, resulta imposible descubrir todas las formas posibles de vaginitis u otras enfermedades vaginales. Así pues, nos centraremos en las etiologías más comunes y las enfermedades cutáneas vaginales

importantes que pueden manifestarse con “prurito”. La metodología propuesta aclarará el origen de la mayoría de las molestias vaginales.

Los textos médicos tradicionales definen con claridad las presentaciones “clásicas” de la vaginitis. Por desgracia, la exploración a simple vista sólo diagnostica en forma correcta la tercera parte de los caso,4 lo que hace necesaria una evaluación clínica concienzuda (fig. 102.2). A pesar de todo, resulta necesario tener en cuenta las descripciones clásicas cuando se evalúan los detalles históricos proporcionados por la paciente. También es importante conocer el cambio de la epidemiología de la vaginitis acaecido desde los años 70. La causa más común de vaginitis es ahora la vaginosis bacteriana, seguida por las enfermedades micóti-cas (p. ej., especies Candida), mientras que está disminuyendo la frecuencia de tricomoniasis.5 Con independencia de las razones de ese cambio, es útil conocer cuáles son los procesos más comunes.

Dermatitis por contacto y químicas

La posibilidad de dermatitis por contacto y químicas se pasa muchas veces por alto en las pacientes con vulvitis.

Cualquier agente tópico aplicado en el área genital (incluyendo el nonoxinol-9 y la goma de los preservativos) puede actuar como alergeno. El cuadro se caracteriza por enrojecimiento y tumefacción de la vulva o por una mucosa vaginal que exuda un fluido claro. También es importante aclarar si la paciente se administra irrigaciones repetidas o con frecuencia progresiva. Esta práctica da lugar a un fenómeno de denudación que inflama y desprende la mucosa. El tratamiento apropiado en tales casos es suspender el uso del producto y quizás administrar un ciclo breve de este-roides tópicos para alivio de los síntomas.6

Enfermedades micóticas

Aunque la incidencia está aumentando,5 en contra de lo que creen muchos médicos y pacientes, las infecciones mi-cóticas verdaderas quizá causen sólo alrededor de la tercera parte de todas las infecciones vaginales. El cuadro clásico se caracteriza por prurito vaginal y exudado caseoso, con placas blancas adheridas a la pared vaginal y múltiples hifas en la preparación con KOH. El diagnóstico no se debe establecer a menos que se vean hifas en la preparación. Puesto que hasta el 20 % de las mujeres asintomáticas presentan cultivos positivos,7 está claro que los métodos de cultivo son demasiado sensibles y se deben reservar para los casos refractarios,8 las recaídas frecuentes o las pacientes en las que se sospecha clínicamente la presencia de hongos pero la preparación con KOH es negativa. En esta última situación se debe sospechar la presencia de Candida glabrata, que puede producir ardor vaginal y, dado que es un microorganismo formador de esporas, sólo se puede diagnosticar mediante tinción de Gram. La infección se muestra refractaria muchas veces al tratamiento de duración estándar y puede requerir terapia prolongada.6

Las infecciones por hongos, tipificada por Candida albicans, han sido atribuidas erróneamente a muchas causas. Por ejemplo, es probable que las infecciones por hongos no sean más frecuentes en las mujeres diabéticas, aunque en ellas resultan más difíciles de erradicar.6 Por lo tanto, la posibilidad de diabetes se debe considerar en la paciente con infección “crónica” más que en casos de infecciones frecuentes. Tampoco está demostrada la asociación entre infección por hongos y uso de anticonceptivos orales.9 En las recidivas frecuentes se debe considerar el tratamiento de la pareja sexual para conseguir la erradicación completa, así como la modificación de la dieta de la paciente, ya que la abundancia de calorías y de fibra cruda se ha relacionado con susceptibilidad a la infección.10 También conviene recordar que las mujeres con enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pueden presentar candidiasis persistente o difusa como manifestación inicial.

El tratamiento es sencillo y consiste en aplicación tópica de alguno de varios medicamentos pertenecientes a distintos grupos.11 Hasta la fecha no existen datos para afirmar que la vía oral sea superior a la tópica, y los preparados orales pueden causar efectos secundarios como cefalea, reacciones a fármacos y toxicidad gastrointestinal.12 Además, no se ha demostrado la superioridad de ningún fármaco sobre los demás ni de las cremas sobre las tabletas, aunque los datos generales indican que los azoles son algo más eficaces que la nistatina.12 El empleo de una crema permite la aplicación externa e interna y puede disminuir la irritación. Ahora se dispone de varios medicamentos de este tipo de venta libre, y en general son menos caros que los vendidos bajo receta (tabla 102.1). Las preferencias del médico y de la paciente dictan la elección del fármaco y la ruta específicos, y el tratamiento no supone riesgos especiales durante el embarazo. Los casos verdaderamente refractarios pueden exigir ciclos de tratamiento más largos, y la paciente con recaídas frecuentes quizás responda al ke-toconazol oral, 100 mg/día, o el fluconazol oral, 150 mg cada semana o cada mes excepto durante el embarazo.12,13

Tricomoniasis

La infección por Trichomonas vaginalis puede provocar prurito intenso y dolor, muchas veces acompañados de po-laquiuria a causa de la cistitis concomitante por el mismo microorganismo. En la exploración, la vulva y la mucosa vaginal presentan color rojo intenso con petequias cervicales (“cérvix en fresa”). El exudado típico es amarillo-verdoso y con burbujas, pero se puede encontrar cualquier color y textura, por lo que resulta imprescindible el examen microscópico. Como ya se ha descrito, el diagnóstico se establece por el hallazgo de tricomonas móviles en la extensión con solución salina. Debido al escaso valor predic-tivo positivo del hallazgo de Trichomonas en los frotis de Papanicolaou,7 estos resultados se deben confirmar en la preparación húmeda antes de iniciar la terapia. Aunque el cultivo de T. vaginalis puede proporcionar en teoría mayor sensibilidad y especificidad, todavía se discute cuáles son el medio y los métodos ideales, por lo que la técnica en la práctica no resulta útil.14

El fármaco de elección es el metronidazol y la mejor respuesta se obtiene con una dosis inmediata de 2 g.15 El régimen alternativo de 250 mg, 3 veces al día durante 7 días se debe reservar para los casos refractarios, ya que no proporciona tasas más altas de curación inicial que la dosis única. El metronidazol induce una reacción de tipo “anta-bus” significativa, por lo que se debe advertir a las pacientes que no consuman alcohol durante el tratamiento (incluyendo algunos preparados contra la tos). Puesto que la tricomoniasis es una enfermedad de transmisión sexual, tiene gran importancia tratar al mismo tiempo a las parejas sexuales para prevenir la reinfección; y aunque existen algunos casos resistentes, la resistencia no es un fenómeno de todo o nada. Por el contrario, puede oscilar desde ligera hasta intensa, con necesidad de dosis de 2,5 g/día en tomas fraccionadas durante 7 a 10 días.16 Por ahora, en EE.UU. no se dispone de ningún otro medicamento que proporcione mejores resultados terapéuticos.

La tricomoniasis es difícil de tratar durante el embarazo. Aunque se han publicado pocos trabajos, el metronida-zol oral puede ser teratogénico durante el primer trimestre, y por lo tanto está contraindicado hasta el segundo trimestre y se debe reservar sólo para las infecciones graves. Tanto el clotrimazol como la clindamicina intravaginales pueden ser eficaces para controlar los síntomas durante el primer trimestre, aunque quizá no consigan erradicar la infección6,15.

Vaginosis bacteriana

Conocida antes como vaginitis por Gardnerella o vaginitis inespecífica, la vaginosis bacteriana es responsable de hasta el 50 % de todos los casos diagnosticados de vaginitis.17 Representa una proliferación en la vagina de gérmenes anaerobios descritos clásicamente como Gardnerella vaginalis, y que ahora sabemos que comprenden múltiples microorganismos. La enfermedad se presenta con poco prurito sin síntomas vulvares ni cambios de la mucosa vaginal, y sin dolor a menos que el exudado sea tan profuso que origine maceración de la vulva. Debido a que el curso es habitualmente indolente, no se observa un cambio agudo de los síntomas. La paciente quizá note sólo una ligera variación del exudado normal y un olor desagradable que puede ser más pronunciado después del coito. Muchas mujeres parecen estar “acostumbradas” a los síntomas hasta que termina el tratamiento y desaparece el exudado. Quizá no se detecte olor en la exploración inmediata, pero el KOH libera las aminas contenidas en las células epiteliales y produce el clásico olor a pescado, que es diagnóstico cuando existen además células indicio. Puesto que la Gard-nerella puede ser un habitante normal de la vagina, el cultivo tiene poca especificidad diagnóstica y no se reco-mienda.7

El tratamiento de este síndrome se basa en la administración intravaginal de metronidazol o clindamicina durante 5 o 7 días, respectivamente (fig. 102.2).15,18 Por desgracia, la pauta de dosis única empleada en la tricomo-niasis es insuficiente para la vaginosis. En los casos refractarios o como alternativa se puede emplear el metro-nidazol oral, 500 mg, 2 veces al día durante 7 días, o la clindamicina oral, 300 mg, también 2 veces al día durante 7 días.15

Puesto que se ha descrito cierta asociación entre vaginosis bacteriana y rotura prematura de las membranas o endometriosis postpartum, se debe considerar la conveniencia de terapia durante el embarazo.19 El fármaco recomendado durante la gestación es la crema vaginal de clin-damicina al 2 %, aplicada por la noche durante 7 días, o la clindamicina oral, 300 mg, 3 veces al día durante 7 días.15,19 Existen indicios preliminares sobre la utilidad del cribado y el tratamiento de la vaginosis bacteriana en fases precoces del embarazo.20

Por ahora no está claro el papel de la transmisión sexual de este trastorno. Existen estudios a favor de todas las opiniones, y el tratamiento de la pareja no ha mejorado la tasa de curación, por lo menos con dosis convencionales.18 Tampoco está claro el papel del tratamiento en las pacientes asintomáticas, pero se puede considerar en algunas mujeres que serán sometidas a cirugía vaginal debido a un papel potencial como causa de enfermedad inflamatoria pélvica.18

Vaginitis atrófica

La vaginitis atrófica es una causa común de síntomas vaginales en las mujeres menopáusicas, y la posibilidad de este diagnóstico se debe considerar en la evaluación de diversos cuadros. La falta de estrógenos produce un epitelio

vaginal fino y células deficientes en los ácidos que proporcionan a la mujer premenopáusica un ecosistema vaginal equilibrado. Por lo tanto, la mucosa se erosiona y traumatiza con facilidad. Los síntomas pueden incluir falta de lubricación vaginal durante el coito, prurito y dispareunia con o sin exudado.

En la exploración, los pliegues vaginales aparecen aplanados y la mucosa de color rosa pálido, con falta de lubricación. El cérvix suele ser atrófico y muchas veces friable; la preparación húmeda es negativa. La terapia hormonal sus-titutiva representa el tratamiento de elección, pero las cremas vaginales de estrógenos pueden proporcionar alivio a corto plazo.21 Se debe recordar a la paciente la posibilidad de que aparezca un “exudado” vaginal cuando las células maduran otra vez con un patrón premenopáusico.

Enfermedades de transmisión sexual

En el capítulo 41 se describen más a fondo varias enfermedades de transmisión sexual (ETS) que se manifiestan con síntomas predominantemente vaginales.

Infección por Chlamydia

La infección por Chlamydia es una ETS y se describe en el capítulo 41. Aunque la Chlamydia no produce vaginitis (excepto en las mujeres adolescentes), sí puede causar cervicitis mucopurulenta. La exploración revela un cérvix erosionado, con exudado mucopurulento que vuelve a aparecer en el orificio después de limpiarlo. Cuando observe este patrón, el médico realizará pruebas apropiadas y examinará la preparación húmeda en busca de infecciones vaginales concomitantes, ya que en las pacientes con una ETS aumenta el riesgo de otras enfermedades del mismo tipo.

Una vez que se sospecha el diagnóstico de infección por Chlamydia está justificado el tratamiento empírico, sobre todo en pacientes de alto riesgo (sexualmente activas, jóvenes y no monógamas). El tratamiento estándar es la doxi-ciclina, 100 mg, por vía oral 2 veces al día durante 10 días.15 Si la paciente es alérgica a la tetraciclina (una eventualidad rara) o se sospecha embarazo, puede emplearse la eritro-micina, 500 mg por vía oral, 3 veces al día durante 10 días. Las parejas deben ser tratadas, pero se considera innecesario confirmar la curación de la paciente.

Infección por herpesvirus

Sobre todo en caso de recidiva, las pacientes con infección por herpesvirus pueden presentar sólo síntomas de ardor externo y exudado fluido mínimo. Sin ulceraciones externas o en el cérvix, este diagnóstico no se puede establecer, a menos que exista una historia conocida de cultivo positivo.

Infección por papilomavirus humanos

Las tendencias actuales indican que la mayoría de los papilomavirus humanos (HPV) causan verrugas22 externas o internas. Por lo tanto, no es probable que el HPV produzca síntoma alguno, a menos que el crecimiento sea suficientemente grande para originar un proceso exudativo. Puesto que el HPV se asocia con displasia cervical, se deben hacer

frotis de Papanicolaou regularmente. Ninguna forma de tratamiento se ha mostrado superior a las demás o capaz de erradicar el virus. Se siguen empleando la aplicación tópica de podofilino en las lesiones externas y la crioterapia en las internas. Se dispone de podofilino (solución al 0,5 %) para uso domiciliario por la misma paciente.

Leucorrea secundaria a los anticonceptivos orales

En algunas ocasiones, la única causa de leucorrea es una erosión cervical relacionada con el empleo de anticonceptivos orales. Las hormonas contenidas en los anticonceptivos orales hacen que sea mayor la porción del endocérvix expuesta al medio ambiente de la vagina, lo que provoca irritación y exudación de la mucosa. La anomalía suele ser asintomática. Este diagnóstico se excluye si la paciente presenta síntomas.

Enfermedades vulvares

Tiene importancia crítica recordar que muchas enfermedades cutáneas se manifiestan con síntomas vaginales. La mayoría de ellas, como dermatitis seborreica, psoriasis, tiña y pediculosis, presentan características únicas y obvias. Cuando no existen tales características peculiares, el médico debe realizar una biopsia con sacabocados para establecer el diagnóstico y elegir la terapia apropiada. Todas las pacientes deben saber que el efecto del tratamiento quizá tarde meses en manifestarse. Además, cualquier lesión pigmentada debe ser biopsiada, y la paciente será enviada al especialista si lo requiere el resultado de la biopsia (capítulos 115 y 116).

Vestibulitis

La vestibulitis se caracteriza por un grado variable de enrojecimiento y edema de las glándulas vestibulares, frecuentemente con alguna lesión visible. El número de glándulas afectas puede oscilar entre 1 y 100 y los síntomas consisten en dolor vulvar con dispareunia. Todavía se sigue discutiendo la etiología, pero probablemente participen los pa-pilomavirus humanos. Los mejores resultados se obtienen mediante resección vestibular o inyección intralesional de interferón, pero ninguna terapia ofrece efectividad del 100 %.23

Liquen escleroso

El liquen escleroso es una lesión hiperplásica de color blanquecino que se observa sobre todo en mujeres con más de

50 años. Se aprecia un típico patrón en “ojo de cerradura” a ambos lados de la vulva. La lesión puede llegar a cubrir toda la vulva, con adherencia y obliteración eventual de los labios menores a los mayores. El tratamiento se basa en pomada tópica de testosterona (30 ml de testosterona en aceite con 120 g de vaselina), aplicada 2 veces al día durante 4 a 6 meses y después una o dos veces por semana durante el resto de la vida.21 Si la paciente no tolera los efectos secundarios, como alternativa se puede utilizar la crema de progesterona. Existe una alta incidencia de recidivas, incluso después de la cirugía o la terapia con láser, por lo que se considera preferible evitar los tratamientos agresivos.

Liquen simple crónico

Debido al prurito y la irritación persistentes, el liquen simple crónico se manifiesta como una lesión escamosa gruesa, con lesiones vulvares localizadas sin adherencias. Se emplea el tratamiento sintomático con esteroides tópicos durante uno a dos meses. Puesto que las únicas recidivas se observan en pacientes tratadas con cirugía, ya no se considera aceptable el tratamiento quirúrgico.24

Liquen plano

El liquen plano puede afectar a las mucosas de otros órganos. Existen ardor vulvar, leucorrea y enrojecimiento de los labios menores. Las pacientes pueden presentar pápulas violáceas externas y pequeños patrones reticulares grisáceos con forma de encaje en los labios menores. Sin esos datos identificadores, la lesión puede tener un aspecto similar al de la vaginitis atrófica. El diagnóstico de liquen plano se debe tener en cuenta siempre que fracase el tratamiento para la vaginitis atrófi-ca. Se emplea la terapia tópica con un esteroide fluorado potente o con un esteroide de potencia media bajo oclu-sión.24 Hay que tener en cuenta que esta anomalía cursa con intervalos de exacerbación y remisión durante períodos prolongados.

Actuación en las pacientes con pruebas negativas

Se platea un dilema cuando a pesar de todos los esfuerzos del clínico, la exploración y las pruebas no descubren ninguna razón para los síntomas de la paciente. En tales casos se deben revisar la historia, la adecuación de los especímenes recogidos, la fiabilidad de las pruebas de laboratorio y la posibilidad de infección por Chlamydia. Se buscarán datos pasados por alto en la primera anamnesis, y se considerará la posibilidad de un cambio del equilibrio acido-básico en el medio ambiente vaginal, conocido como vaginosis citolítica. Aunque no es fácil de diagnosticar, esta entidad está causada por proliferación de lactobacilos de Doderlein acidófilos, que producen mayor cantidad de enzimas capaces de degradar el glucógeno intracelular para convertirlo en ácido láctico, lo que provoca descamación masiva y citólisis con un exudado acuoso. Puesto que las células epiteliales en fase luteínica son más ricas en ácido láctico, el síndrome puede tener naturaleza cíclica. El dato característico para el diagnóstico consiste en la presencia de células epiteliales con aspecto como carcomido por polillas, que muchas veces se conocen como “seudocé-lulas indicio”, y unos pocos leucocitos en la preparación húmeda. Además, puesto que este proceso se ve favorecido por un medio ambiente ácido, los síntomas empeoran con

las irrigaciones a base de productos ácidos convencionales. Por el contrario, estas pacientes pueden ser tratadas con irrigaciones de una mezcla de bicarbonato sódico y agua (1-2 cucharadas de bicarbonato en 500 ml de agua), repetidas 3 veces por semana mientras persistan los sín-tomas.4

Si la evaluación ha sido adecuada, el médico debe resistirse al uso de tratamientos agresivos o incluso empíricos, que quizá sólo sirvan para perpetuar antiguos mitos. El clínico debe adoptar una actitud de soporte y comprensión de los síntomas y animar a la paciente para repetir el estudio en recidivas posteriores.

Consideraciones especiales para el médico de familia

Gran parte del éxito de la terapia depende básicamente de la relación entre el médico de familia y la paciente.

Cumplimiento

La relación de confianza entre la paciente y el médico de familia favorece el cumplimiento de terapias muchas veces molestas. Se animará a la paciente para que termine el ciclo completo de tratamiento aunque se hayan resuelto los síntomas, y cuando la terapia exige cumplimiento de la pareja se debe informar a la paciente para que se abstenga de las relaciones sexuales hasta que se haya completado el tratamiento. La discusión con la paciente del papel desempeñado por la pareja puede aliviar la ansiedad. Conviene elegir la pauta de tratamiento más corta posible y asegurarse de que la paciente comprende los efectos secundarios (incluyendo la irritación local), la vía de administración y la utilización de los medicamentos durante las reglas. Se negociará con la paciente el mejor momento para iniciar el tratamiento y se le informará de la posibilidad de recidiva o de fracaso de la terapia. Además, tiene importancia crítica evaluar el concepto que tiene la paciente sobre la naturaleza de la enfermedad. Es importante aclarar la posibilidad de transmisión sexual; cuando sea posible se debe emplear información escrita, para que la paciente la lea y la entregue a su pareja.

Los temas de autosoporte y autocontrol de los síntomas también pueden tener importancia crítica para el cumplimiento. Estos puntos se pueden reforzar a través de una buena información de la paciente. En EE.UU. ciertas publicaciones, como Our Bodies, Our Selves25, proporcionan fuentes de autoayuda para las pacientes. Esas publicaciones ofrecen información más detallada sobre higiene y sobre remedios alternativos. El médico, sin embargo, debe leer primero las secciones relevantes para confirmar que la información está de acuerdo con el buen cuidado, y para explicar las áreas de desacuerdo (p. ej., existe escasa evidencia científica en favor de la aplicación intravaginal de yogur). Algunas pacientes evolucionan mejor con una combinación de terapia médica convencional y medidas basadas en creencias populares.

Vaginitis recurrente o persistente

La recidiva (definida como reaparición de los síntomas tras un intervalo de un mes libre de enfermedad) o la persistencia de los síntomas pueden ser causas de gran frustración para la paciente y el médico. En tales casos el médico debe repetir la anamnesis, prestando atención especial al cumplimiento de la terapia previa y a los detalles sobre dieta, prendas de vestir y posibles irritantes. Se le preguntará a la paciente sobre la ingesta abundante de productos lácteos y azúcares simples, y sobre el empleo de un nuevo tampón con desodorante, compresas u otros productos tópicos, como perfumes o remedios caseros. Se explorará la posible relación de los síntomas con el uso de prendas ajustadas, aparatos de ejercicio, vibradores y otros dispositivos de autoestimulación, baños calientes o piscinas.

Se deben repetir la exploración y las pruebas básicas, pero si la historia no revela nuevos indicios se tomarán muestras del cérvix para cultivos de Chlamydia y de los fondos de saco vaginales para cultivos de bacterias y Candida, y en los casos apropiados se efectuarán biopsias vul-vares. En la paciente diabética se debe controlar la glucemia al mismo tiempo que se reinstaura la terapia.

Los resultados de las pruebas dictarán el tratamiento. La persistencia de la infección por Candida o Trichomonas puede requerir prolongación (Candida) o intensificación (Trichomonas) del tratamiento. Se deben elegir antibióticos contra el microorganismo predominante, de acuerdo con el resultado de los cultivos bacterianos.6

Si las pruebas son negativas se prestará atención especial a las medidas de soporte y a la instrucción de la paciente sobre buena higiene, conductas sexuales destinadas a minimizar el riesgo y evitación de cualquier factor que pudiera exacerbar los síntomas. Se debe animar a la paciente para que vuelva a la consulta en caso de recidiva de los síntomas.

Tratamiento de la paciente VIH-positiva

Excepto por el hecho de que las pacientes VIH-seropositi-vas pueden presentar anomalías relacionadas con el PVH, el tratamiento de los trastornos vaginales es similar al empleado en mujeres seronegativas. Aunque la candidiasis refractaria puede proporcionar un indicio para que el médico compruebe el VIH de la paciente, una infección vaginal normal no debe ser motivo de preocupación especial. Las reactivaciones de las verrugas venéreas se pueden tratar de forma convencional, aunque por lo menos un autor ha sugerido que tales reactivaciones hacen aconsejable comprobar el recuento de células CD4 de la paciente26.

Papel de la colposcopia

El papel de la colposcopia no está bien definido en lo que respecta a los síntomas vaginales. Es posible que esta técnica proporcione un instrumento útil en el futuro, pero por ahora se emplea para evaluar la causa de un frotis de Papanicolaou anormal o de alteraciones cervicales. Por lo tanto, la colposcopia sólo se utiliza en las pacientes con cervicitis persistente para tomar biopsias de áreas anormales. Además, se suele emplear en pacientes con PVH para detectar un posible estado precanceroso del cérvix.

Prevención de la vaginitis

Cuando la vaginitis se debe a una ETS, el médico de familia debe instruir a la paciente sobre la diferencia entre una enfermedad aparecida de novo y después propagada entre las parejas, y una infección contagiada por otra persona. Las pacientes se muestran comprensiblemente preocupadas por dónde adquirieron la enfermedad, pero el médico debe ayudarlas a que centren la atención en el tratamiento, proporcionar información relevante básica y planear una visita subsiguiente para continuar resolviendo sus preocupaciones. La información clara sobre transmisión sexual es importante, ya que la paciente puede estar preocupada también por el posible contagio de hepatitis y VIH. El contagio de una ETS supone ciertamente una amenaza para las parejas que se consideran a sí mismas monógamas, y los problemas de relación entre los miembros de la pareja son temas frecuentes en visitas posteriores.

Además de las preocupaciones por la transmisión sexual, el médico debe instruir a la paciente sobre los factores causales o asociados que pudieran ser significativos de acuerdo con la historia. Se evitarán los irritantes locales, así como las prendas de vestir y otros factores causales o agravantes. Sobre todo, se aconsejará a la paciente que acuda a una nueva evaluación si se producen infecciones subsiguientes, ya que la etiología puede ser distinta a la actual.

Bibliografía

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