Virus causantes de las infecciones del tracto respiratorio superior (Virus sincitial respiratorio (VSR), Gripe, parainfluenza, rinovirus, coronavirus y adenovirus)

Infecciones víricas del tracto respiratorio

Las infecciones víricas del tracto respiratorio son responsables de la pérdida de numerosas horas de trabajo a causa del absentismo laboral, así como de una morbididad y mortalidad significativas tanto en las personas jóvenes como en los ancianos. La pandemia de gripe de 1918 provocó cerca de 30 millones de muertes más de las esperadas. Datos del National Health Survey de 1978 mostraron que, en los EE.UU., las enfermedades agudas del tracto respiratorio representaban más del 50 % del total de procesos anuales que cursaban con incapacidad.1 Además, esta proporción no ha experimentado cambios durante cerca de 20 años. Así, el resfriado común representa más del 40 % de las enfermedades del tracto respiratorio observables cada año y, además, se traduce en una incidencia de más de 100 millones de casos de este proceso por año.

En la tabla 39.1 se muestran tres estudios en los que se muestran unas tasas de prevalencia similares para los virus causantes con mayor frecuencia de las infecciones del tracto respiratorio. En un estudio epidemiológico de 12 meses de duración realizado en Croacia desde el 1 de septiembre de 1986 hasta el 31 de agosto de 1987 sobre las infecciones víricas respiratorias, se estudió a 527 pacientes.2 En otro estudio hospitalario, realizado en la India desde 1986 hasta 1989 en 736 niños menores de 5 años, se demostró mediante cultivo de los exudados nasofaríngeos que el 22 % de los casos se debían a infecciones víricas del tracto respiratorio.3 Finalmente, en una residencia para ancianos, Falsey et al identificaron a 149 pacientes con enfermedades del tracto respiratorio superior durante un período de sólo 3 meses.4

En la tabla 39.2 se compara la frecuencia relativa de cada uno de los virus respiratorios encontrados en cuatro estudios. Dowling5 se basó en datos epidemiológicos procedentes de numerosos estudios llevados a cabo a finales de la década de los años 50 y definió los síndromes respiratorios según los virus aislados en los cultivos o el aumento de los títulos de anticuerpos. Denny6 estudió el papel relativo de los diversos virus causantes de infecciones del tracto respiratorio superior en los niños de una guardería. En Carolina del Norte los datos observados en 1987 fueron similares a los recogidos por Dowling a finales de la década de los años 50. En Sudáfrica, entre 1982 y 1991, McAnerney7 recogió 966 resultados de cultivos de frotis de garganta procedentes de 16 laboratorios de investigación vírica; en conjunto estudió 4.133 muestras y el cultivo fue positivo para virus en el 23,4 % de los casos. Finalmente, Monto y Sullivan8 estudiaron entre 1965 y 1976 a diversas familias en Te-cumseh, una pequeña población del sudeste de Michigan, con el objeto de averiguar la frecuencia de los virus causantes de las enfermedades del tracto respiratorio; sus resultados fueron también similares a los de los autores antes mencionados.

Virus sincitial respiratorio

El virus sincitial respiratorio (VSR), un paramixovirus con una sola cadena de ARN, es el principal agente causal de neumonía y bronquiolitis en lactantes y niños. Existen dos grupos de VSR antigénicamente diferentes, el A y el B. En las comunidades que viven en climas templados, los brotes por VSR suelen aparecer durante el invierno y la primavera. En la fase aguda, el diagnóstico de infección por VSR suele hacerse mediante el cultivo del virus en las secreciones nasofaríngeas. Existe también una prueba de diagnóstico rápido, basada en la detección del antígeno en las secreciones nasales. Con ella se obtienen resultados en una hora. Su sensibilidad es del 95 % y su especificidad del 99%.

Los tipos de patología asociados al VSR son muy amplios y van desde la congestión nasal leve hasta un cuadro clínico con fiebre alta y disnea. Así, en ocasiones lo que parece comenzar como un simple resfriado puede convertirse rápidamente en una enfermedad que amenaza la vida del paciente. En la mayor parte de los años, la incidencia máxima de infección por el VSR tiende a ocurrir durante el mes de enero. Existen pruebas de que, en los lactantes, el VSR del grupo A produce unas infecciones más graves que el del grupo B.9 Las vías de contagio son fundamentalmente por inoculación de gotitas respiratorias grandes (lo que requiere un estrecho contacto con el paciente) y la autoinoculación a través de la piel o de fomites. El VSR puede recuperarse de la superficie de los muebles hasta 6 horas después de la contaminación, de los guantes de goma hasta 90 minutos después y de la piel hasta 20 minutos más tarde. En los lactantes, la replicación vírica del VSR es un proceso prolongado que dura por término medio 7 días.

Las estrategias para controlar la transmisión del VSR deben tener como objetivo interrumpir el contagio por las manos y la autoinoculación en los ojos y la nariz. Las mascarillas que suelen utilizarse para otros virus respiratorios en las salas de pediatría de los hospitales, no han demostrado ser eficaces para suprimir los brotes producidos por el VSR. Probablemente la medida más eficaz para controlar esta infección es lavarse las manos.

Virus de la gripe

La gripe, considerada aún a menudo como una enfermedad benigna, ha provocado tantas muertes que todavía viven algunas personas que recuerdan la pandemia mundial de 1918, conocida como “gripe española”. Las descripciones de esta gripe cuentan que comenzó con lo que parecía ser una infección gripal normal, pero que evolucionaba rápidamente a neumonía grave. A las dos horas del ingreso, los pacientes presentaban manchas de color caoba en las mejillas, a las pocas horas la cianosis se extendía por toda su cara y fallecían poco tiempo después con disnea intensa y ahogo. Las pandemias de gripe grave ocurren aproximadamente cada 7 a 11 años y siempre se asocian tanto a una gran morbididad como a un significativo aumento de la mortalidad.

Durante 1977-1978, el National Health Survey estimó que en EE.UU. se atendían cada año 101 millones de enfermedades respiratorias agudas causadas por los distintos tipos de virus respiratorios y que se podían haber prevenido mediante una vacunación antigripal eficaz hasta unos 20 millones de casos. Además del virus de la gripe predominante en una zona durante una estación concreta, en cada epidemia se identifican muchos tipos, subtipos y variantes del virus. Estos virus antigénicamente distintos producen las llamadas “infecciones gripales precursoras”. Así, durante varios años sucesivos y en la segunda mitad de una epidemia pueden aparecer una serie de infecciones que afectan a relativamente pocas personas y que, al estar producidas por un virus antigénicamente distinto, constituyen una especie de “heraldo precursor” del virus de la gripe del año siguiente. Estas “infecciones precursoras o heráldicas” son de gran utilidad para que los epidemiólogos puedan predecir los antígenos víricos que deben incluir en la vacuna antigripal de un año para otro.

Durante la fase precoz de una epidemia, la enfermedad afecta a un número desproporcionadamente alto de pacientes en edad escolar, entre 10 y 19 años. Posteriormente se diagnostican más casos en niños más pequeños y también en los adultos. Este cambio en la edad sugiere que, en una comunidad, la transmisión precoz de los virus de la gripe se concentra en las personas en edad escolar.

Otra característica del virus de la gripe es que la tasa de infección es menor en los niños que viven en zonas urbanas que en los que viven en zonas rurales. En 1974, la tasa de gripe B fue cuatro veces mayor en los niños de las zonas rurales de Michigan que en los de sus zonas urbanas. Además, los niños de zonas urbanas cuyas familias tienen ingresos reducidos tienden a infectarse a edades más precoces así como a presentar una enfermedad clínicamente más benigna. Cuando estos niños se exponen masivamente al virus de la gripe B al ir a la escuela, pueden presentar una inmunidad relativamente más alta que la de los niños

que habitan en las zonas rurales y que han tenido una menor exposición previa.10

Virus parainfluenza

El virus parainfluenza tiene una sola cadena de ADN del que se conocen cuatro serotipos y dos subtipos (parainfluenza de tipos 1,2,3,4A y 4B). Su máxima actividad tiende a presentarse en otoño y primavera. En los niños pequeños, estos virus pueden producir bronquitis, neumonía y bronquiolitis. A los 5 años de edad, la mayoría de las personas han presentado ya una infección por el virus parainfluenza. Sin embargo, la inmunidad desarrollada frente a él es incompleta y, al igual que en el caso del VSR, pueden tener lugar reinfecciones durante toda la vida. Mientras los virus parainfluenza de tipos 1 y 2 suelen infectar en otoño, el tipo 3 muestra un aumento de la prevalencia al final de la primavera. La infección en el adulto provoca síntomas leves en el tracto respiratorio superior, aunque en ocasiones causa también neumonía. Se han descrito brotes por virus parainfluenza de tipos 1 y 3 en residencias para enfermos crónicos.11 La infección se caracteriza por la aparición de fiebre, dolor de garganta, rinorrea y tos. La tasa de neumonía es relativamente elevada.

La mayoría de los estudios realizados sugieren que la transmisión ocurre por contacto directo entre personas. El virus es estable en los aerosoles de pequeñas partículas que se propagan en las zonas poco húmedas de los hospitales. Sin embargo, los brotes tienden a evolucionar con mayor lentitud que la gripe o que otras infecciones transmitidas por aerosoles.12 Para controlar la infección debe insistirse en medidas como lavarse las manos y aislar a los pacientes.

Rinovirus

Los rinovirus son la causa más frecuente de infecciones del tracto respiratorio superior de los adultos. Se han identificado más de 100 tipos antigénicos y las reinfecciones pueden tener lugar durante toda la vida. En los climas templados, la infección por rinovirus es máxima en primavera y mínima en otoño.13 El diagnóstico se hace por cultivo vírico de las secreciones nasofaríngeas. En el adulto sano, la infección presenta una evolución autolimitada y se caracteriza por congestión nasal, rinorrea y leves molestias en la garganta. La tos es frecuente, pero la afectación vírica directa por debajo de la nasofaringe es rara. La tos está causada por vías reflejas. A diferencia de otros virus respiratorios (gripe, adenovirus), las infecciones por rinovirus producen lesiones poco importantes en la mucosa nasal y quizá no afectan la mucosa traqueal. Puesto que la replica-ción de los rinovirus disminuye cuando la temperatura corporal es alta, la afectación directa del tracto respiratorio inferior es rara a cualquier edad.

En un estudio realizado en una residencia para enfermos crónicos, los rinovirus provocaron el primer brote estacional de infecciones respiratorias.14 Los picos estacionales ocurren sobre todo entre septiembre y noviembre. Los rinovirus se transmiten fácilmente por el contacto con las secreciones contaminadas. Las vías de contagio más comunes son el contacto mano-mano o el contacto directo con una superficie contaminada seguido de la inoculación del virus en la nariz o la conjuntiva. Sobre superficies no porosas, los rinovirus tienen capacidad infecciosa hasta durante 3 horas. La transmisión puede disminuir con medidas como lavarse las manos y mediante la desinfección de las superficies del entorno.

Coronavirus

Los coronavirus poseen una sola cadena de ARN y son la causa de un gran número de los resfriados comunes de la población general. Las epidemias tienen lugar en invierno y al comienzo de la primavera.15 Tras la inoculación del virus en voluntarios se ha observado una enfermedad similar a la producida por los rinovirus. Aproximadamente el 20 % de los pacientes presentaban febrícula. El resultado más frecuente de la invasión por coronavirus es una infección del tracto respiratorio superior. Sin embargo, también se han asociado a exacerbaciones de enfermedades pulmonares crónicas.

Su diagnóstico es difícil, puesto que tampoco es tarea fácil aislar el virus y por lo general no se dispone de medios para realizar la serología. Nicholson y Baker16 hicieron un estudio en pacientes con enfermedades respiratorias de 11 residencias con objeto de descartar la infección por coronavirus. Mediante análisis de inmunoabsor-ción por enzimas (ELISA), demostraron la presencia de anticuerpos frente a las dos cepas antigénicas mejor estudiadas de los coronavirus (229 E y OC43). Destacaron que las manifestaciones clínicas de la infección eran indiferen-ciables de las producidas por el VSR o por el virus de la gripe. Así mismo, en un 25 % de estos pacientes ocurrieron complicaciones en el tracto respiratorio inferior, como neumonía.

Adenovirus

Los adenovirus son virus con una doble cadena de ADN, de los que se han identificado 41 serotipos que causan infecciones fundamentalmente en los niños. Se les pueden atribuir procesos como la coriza, la faringitis, la neumonía, la fiebre faringoconjuntival y la queratoconjuntivitis epidémica. La transmisión de los virus puede ocurrir por gotitas en aerosol, fomites, por el contacto con las manos y por la vía fecal-oral. En los pacientes con infección, el virus puede aislarse durante mucho tiempo en las heces y en las secreciones respiratorias y conjuntivales. El diagnóstico puede confirmarse mediante cultivos víricos, aunque la heterogeneidad genética de estos virus hace que la confirmación tenga escaso valor práctico. Los brotes son raros en las residencias para enfermos crónicos pediátricos o ancianos. A pesar de todo, si tiene lugar un brote por adenovirus deberán tenerse en cuenta las diversas vías de contagio de la infección.

Otros virus

Ocasionalmente en las secreciones nasofaríngeas de los pacientes con una infección del tracto respiratorio superior los cultivos demuestran la presencia de virus del herpes

simple y del sarampión. En un estudio,3 el virus del sarampión se aisló en el 3 % de los cultivos nasofaríngeos y, de entre los pacientes con cultivo positivo e infección del tracto respiratorio superior, demostró una tasa de mortalidad del 43 %. Igualmente y en términos de prevalencia, el virus del herpes simple se aisló en el 1,3 % de los cultivos nasofaríngeos. Sin embargo, en el estudio no se hicieron hipótesis sobre su posible papel causal en la sintomatología del tracto respiratorio superior.

Los virus Coxsackie y los virus ECHO son pequeños pi-cornavirus de ARN que poseen alrededor de 60 tipos y subtipos. La mayoría se transmiten por contagio personal mediante la vía fecal-oral o por la inhalación de gotitas respiratorias grandes. Tienden a provocar brotes durante los meses más cálidos del verano y se observan epidemias en guarderías y en campamentos de verano o militares. Los virus Coxsackie tienen dos tipos, el A y el B, con unos 20 subtipos cada uno de ellos. Los virus Coxsackie y ECHO producen síndromes clínicos diversos según la edad del paciente (tabla 39.3).