Vasectomía

La vasectomía, una intervención simple con escasas complicaciones, se viene realizando desde hace muchos años en las consultas de los médicos. Sigue siendo un método efectivo para el control de la natalidad que suelen elegir los varones que consideran que sus familias están completas. Una técnica más nueva, conocida como “método sin bisturí”, es ahora común en EE.UU. tras ser introducida desde China.

La vasectomía es una intervención por completo electiva que pretende obtener esterilización permanente. El consejo preoperatorio del paciente y de su pareja es necesario para ayudar a seleccionar los candidatos apropiados y satisfacer los requisitos legales de consentimiento informado. El médico tiene la responsabilidad legal de asegurar que se satisface el “derecho a saber” de los pacientes, y eso incluye explicar el procedimiento, el debate sobre aumento del riesgo de cáncer de próstata, las alteraciones de los perfiles endocrinos,1 la posibilidad de reversión natural2 y de fracaso tardío, la disminución de los niveles de factores de crecimiento similares a la insulina3 que parecen regular la función gonadal, la escasa probabilidad de éxito de la vaso-vasotomía (< 20 %), el riesgo de disfunción de la erección4 y de cambios histológicos testiculares significativos con aumento de actividad autoinmune,5 y el posible efecto sobre la psique sexual.6-9 Se considera obligatorio documentar este proceso de información en el historial del paciente. La explicación debe incluir las complicaciones comunes y no comunes, como hemorragia postoperatoria con formación de equimosis y hematomas, infección de la herida, reacción al material de sutura, formación de granulomas de esperma y retraso prolongado de la eliminación del esperma desde los vasos deferentes y las vesículas seminales. Pueden ocurrir aberraciones psicológicas sexuales1 que dependen de la relación psicológica inicial de la pareja. Dada la posibilidad de resultados imprevisibles, con embarazo por recanalización de los conductos ligados o por ligadura de una estructura errónea, se recomienda la confirmación anatomopatológica del tejido extirpado. La orquitis y la epididimitis son otras complicaciones infrecuentes. Las tasas de fracaso de la vasectomía convencional varían entre el 0,24 % y el 6,00 % (de modo habitual, menos del 1 % en manos expertas). Se dice que el porcentaje de fracasos es mucho más bajo con el método sin bisturí. También existen contraindicaciones para realizar una vasectomía: coerción por parte de la esposa, razón inapropiada para la esterilización (solucionar problemas conyugales, curar anomalías sexuales, hipocondría o imagen frágil del varón), comprensión incompleta del procedimiento, problemas médicos (discrasias hematológicas, infección actual o pasada, anomalías anatómicas, enfermedad terminal), probabilidad de histerectomía de la mujer en un futuro próximo, planes para tener hijos en el futuro mediante semen de banco o una operación de recanalización y conflictos religiosos.7 Las ventajas de la vasectomía son obvias: la operación se puede realizar bajo anestesia local, muchas veces sin sedación adicional, y el paciente no tiene que guardar cama y puede reincorporarse a un trabajo no muy intenso a las 24 horas. El dolor postoperatorio significativo es inusual, y se ha demostrado que la introducción de bupivacaína en el conducto deferente proximal durante la intervención reduce el dolor y las molestias después de la operación.10 La actividad sexual se puede reasumir con bastante rapidez. Muchas parejas comunican aumento de la frecuencia de coitos y/o mejoría de la libido. Vasectomía convencional La vasectomía convencional requiere un período de aprendizaje corto. Se trata de una habilidad psicomotriz y los problemas de aprendizaje reales guardan relación con el aislamiento del conducto deferente respecto a otras estructuras, y el mantenimiento de su posición durante las maniobras de anestesia y aislamiento quirúrgico. Después del aislamiento y la sección, el conducto deferente recuerda dentro del saco a un trozo de espagueti muy firme y casi no compresible. Son suficientes varias intervenciones bajo vigilancia de un experto para dominar la técnica. Resulta preferible contar con un ayudante para la intervención y, si se anticipa el empleo de sedación, el paciente debe acudir a la consulta con un acompañante para no tener que conducir el automóvil de vuelta a su domicilio. La técnica se describe en la tabla 99.1. Existen múltiples protocolos para realizar los recuentos de espermatozoides después de la operación. Es preferible basar el intervalo entre la operación y el primer examen en un determinado número de eyaculaciones, en vez de en un período de tiempo concreto. De modo habitual se dejan transcurrir entre 15 y 20 eyaculaciones o un tiempo mínimo de 6 semanas antes de la primera comprobación de espermatozoides. La muestra no debe contener ningún espermatozoide, con independencia de su condición, antes de suspender otros métodos de anticoncepción. Es frecuente que los pacientes no acudan a la consulta para hacerse los recuentos de espermatozoides planeados, debido a la turbación y la inconveniencia de proporcionar una muestra de semen recién emitido. Tal falta de cumplimiento se debe documentar en el historial del paciente. Vasectomía sin bisturí El método sin bisturí tiene período de aprendizaje mucho más largo y requiere entrenamiento especial, con mayor número de intervenciones supervisadas por un experto. La anestesia se aplica según lo descrito previamente; el acceso en la línea media a nivel del rafe se obtiene con pinzas de aguja afiladas para perforar la piel, mientras se emplean la técnica de inmovilización con tres dedos y unas pinzas de vasectomía especiales. Después se insertan las puntas del instrumento afilado para agrandar la abertura, disecar los tejidos y separarlos del conducto deferente, atravesar el conducto y sacarlo al exterior. Una vez extraído y expuesto, el conducto se separa, se liga y se asegura con alguno de los métodos descritos previamente. Se han publicado tasas de fracaso más bajas con esta técnica. El segundo conducto deferente se inmoviliza a través de la misma abertura. Este método es más seguro, origina menos formación de hematomas, disminuye el riesgo de infección y no requiere suturas cutáneas. El porcentaje de fracasos no es mayor que con la técnica convencional, pero la operación de recanalización tampoco resulta menos difícil cuando se ha empleado el método sin bisturí. La hemorragia es menor, disminuye la probabilidad de lesión de los tejidos adyacentes al conducto, el paciente experimenta menos molestias y se acorta el período de recuperación.11