Úlceras por decúbito: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Las úlceras por decúbito se definen como los cambios en la piel y los tejidos subyacentes debidos a la presión ejercida por las prominencias óseas. Si no se atienden, estas presiones producen ulceraciones. Aunque su mejor tratamiento es la prevención, incluso en el mejor de los casos no siempre se puede llevar a cabo.

Epidemiología

La incidencia de las úlceras por decúbito es máxima en los ancianos, particularmente durante los períodos prolongados de hospitalización o de institucionalización.23-25 Así mismo, también presentan riesgo de aparición de úlceras por decúbito los pacientes con lesiones medulares26 o con accidente vascular cerebral.27 Entre los factores que pueden contribuir a la aparición de úlceras por decúbito destacan los siguientes: deficiencias nutricionales, depleción de volumen, aumento o disminución del peso corporal, anemia, incontinencia fecal, insuficiencia renal, diabetes, neoplasias malignas, sedación, cirugía mayor, numerosos trastornos metabólicos, consumo de tabaco y estar permanentemente en la cama o en una silla.23-30 Finalmente, aumenta también el riesgo de lesiones por presión el envejecimiento mismo de la piel, debido a la disminución de la elasticidad y del grosor de la epidermis.

Etiología

Existen cuatro mecanismos básicos de aparición de úlceras por decúbito: la presión, las fuerzas de cizallamiento, la fricción y la humedad.31 Más del 90 % de las úlceras por decúbito ocurren sobre las prominencias óseas de la parte inferior del cuerpo. La cantidad de tiempo y la presión ne-

cesarias para producir lesiones de los tejidos dependen del número de factores de riesgo presentes. El segundo factor etiológico, las fuerzas de cizallamiento, están causadas por un deslizamiento de superficies adyacentes que produce una compresión del flujo capilar de la capa subcutánea. Un ejemplo de fuerzas de cizallamiento es la elevación de la cabecera de la cama, que produce un deslizamiento hacia abajo del cuerpo con aparición de lesiones en la región sa-crococcígea. La fricción es la fuerza originada cuando dos superficies se mueven rozándose una con la otra, como por ejemplo al mover a un paciente en la cama. El impacto de la fricción lesiona la epidermis, que de por sí ya es muy vulnerable en los ancianos. Esta lesión acelera la aparición de úlceras. Por último, la humedad aumenta el riesgo de las úlceras por decúbito. Existe un alto grado de correlación entre la incontinencia fecal o urinaria y las ulceraciones. Debido al riesgo de infección cutánea, si el paciente presenta incontinencia urinaria y existe una úlcera por decúbito sacra, ello es indicación para realizar un sondaje uretral permanente.

Evaluación clínica

El mejor método para evaluar una úlcera por decúbito es clasificarla según su gravedad. Existen varios sistemas de clasificación de las úlceras por decúbito. El National Pressure Ulcer Advisory Panel ha propuesto un sistema de clasificación por estadios32 que divide las úlceras por decúbito en cuatro grupos, según cuál sea la profundidad del tejido afectado.

Úlcera por decúbito de grado I (fig. 24.1A). Respuesta inflamatoria aguda en todas las capas de la piel. La presentación clínica de una úlcera por decúbito de grado I es una zona eritematosa y bien definida de piel íntegra que no se blanquea a la presión.

Úlcera por decúbito de grado II (fig. 24.1B). Existe una solución de continuidad en la epidermis y la dermis, con eritema adyacente, induración o ambas cosas. Está causada por una extensión de la respuesta inflamatoria, produciendo una respuesta fibroblástica.

Úlcera por decúbito de grado III (fig. 24.1C). Respuesta inflamatoria caracterizada por una úlcera de grosor irregular que se extiende hacia el tejido subcutáneo, pero no a través de la fascia subyacente. Con frecuencia existe también una base necrótica y secreciones malolientes. Úlcera por decúbito de grado IV (fig. 24.1D). Existe penetración de la fascia profunda, con lo que se elimina la última barrera que podía impedir una diseminación extensa. Clínicamente se asemeja a una úlcera de grado III, aunque aquí pueden observarse el hueso, la articulación o el músculo.

Las complicaciones de las úlceras por decúbito se asocian a una morbididad y mortalidad significativas. La mayoría se observan en las úlceras de grados III y IV e incluyen celulitis, osteomielitis, sepsis articular, piartrosis y tétanos. El tétanos puede complicar las úlceras por decúbito, por lo que en los pacientes que las presenten se recomienda la inmunoprofilaxis contra esta enfermedad.33

Prevención

Debido a la gran morbididad y mortalidad asociadas a las úlceras por decúbito y a los costes económicos que implica el tratamiento de este trastorno, su prevención debe ser el objetivo primario de los médicos y de los centros sanitarios que atienden a los pacientes con riesgo. El primer paso para realizar medidas preventivas intensivas es identificar a las personas con riesgo.

Estas personas deben ser evaluadas con frecuencia y colocadas en un ambiente que facilite la viabilidad de los tejidos blandos, lo cual puede conseguirse mediante el uso de técnicas posturales y de superficies de apoyo apropiadas. Al colocar al paciente hay que examinar su piel buscando zonas eritematosas indicativas de lesiones precoces por presión. Al recolocar al paciente en la cama o en la silla de ruedas hay que levantarlo, no tirar de él, para evitar así la fricción y posteriores lesiones de la epidermis. Para reducir al mínimo las fuerzas de cizallamiento no debe elevarse la cabecera de la cama más de 30 grados.

Existen almohadillas, camas y dispositivos especiales para prevenir las úlceras por decúbito alterando la presión ejercida sobre las prominencias óseas. Las almohadillas de gel, los cojines de espuma, los cojines de las sillas de ruedas y las almohadillas de piel de oveja son útiles para prevenir las úlceras por decúbito en regiones anatómicas específicas. No se ha ideado todavía un dispositivo único que sea eficaz para prevenir todas las úlceras por decúbito. Los colchones de flotación estática, los de baja pérdida de aire, los de aire a presión alternante y las camas de aire también son útiles para prevenir y tratar las úlceras por decúbito. Estas camas tienden a aliviar la presión usando el aire o la flotación para mantener repartido regularmente el peso del paciente. Sin embargo, tales dispositivos no deben sustituirse nunca por una atención básica de enfermería.

La atención preventiva de las úlceras por decúbito implica también la mejora de los trastornos que predisponen al paciente a la aparición de estas lesiones por presión. En particular, hay que reducir al mínimo las deficiencias nu-tricionales, la incontinencia y la inmovilidad. El estado nutricional se evalúa al ingresar en el hospital o en la residencia de ancianos. Una vez que ha aparecido una úlcera por decúbito, el estado nutricional suele estar ya muy alterado y resulta difícil corregirlo.

Tratamiento

En el tratamiento de las úlceras por decúbito el primer paso es evaluar la extensión de la úlcera y el estado global del paciente, incluido su estado nutricional. Independientemente del grado de la úlcera, sigue siendo importante cumplir los principios preventivos mencionados con anterioridad.

Limpieza y desbridamiento de la herida

El objetivo primario del tratamiento de las úlceras por decúbito es crear un ambiente que facilite la aparición de un tejido de granulación sano. Las heridas deben limpiarse de la manera menos traumática posible con una gasa empapada en suero fisiológico normal, irrigándola y con du-

chas en remolino. La mayoría de los antisépticos, como el agua oxigenada y la povidona yodada, son citotóxicos y no deben utilizarse.

El tejido necrótico impide la cicatrización y crea un ambiente favorable para la contaminación bacteriana. El método ideal para desbridar las úlceras por decúbito es realizar una disección del tejido necrótico. El desbrida-miento enzimático mediante agentes como la fibrinolisina, la colagenasa y el dextranómero, deben utilizarse sólo durante los intervalos que van de un desbridamiento quirúrgico a otro, para ayudar a disolver las capas necróticas finas que son menos accesibles a la escisión.34 Sin embargo, la utilidad de estos agentes está limitada por su incapacidad para atravesar las escaras o eliminar grandes cantidades de tejido. No existen pruebas de que el tratamiento con antibióticos tópicos sea superior a una limpieza meticulosa y la aplicación de apósitos húmedos. Además, los antibióticos tópicos pueden sensibilizar el tejido, facilitar la aparición de gérmenes resistentes y presentar toxicidad sistémica.25

Apósitos

Una vez que la herida está limpia y el tejido de granulación es visible, se recomienda el uso de apósitos para facilitar la cicatrización. La regla esencial es mantener la úlcera húmeda y la piel adyacente seca.35 Al seleccionar los apósitos, otros factores adicionales son el control del exudado y el tiempo del que pueda disponer quien atienda la herida. Las opciones a los apósitos son las gasas empapadas en suero fisiológico y los apósitos oclusivos. El atractivo de estos últimos es que por lo general pueden permanecer en la zona de presión durante varios días, mientras que las gasas deben cambiarse varias veces al día. Ello los hace particularmente útiles para el tratamiento ambulatorio de las úlceras por decúbito. Estos apósitos no deben usarse en presencia de una infección clínica.

Tratamiento

de las complicaciones

Las dos complicaciones más frecuentes son la no cicatrización y la infección. En las heridas limpias que no cicatrizan se recomienda volver a evaluar el estado global del paciente y realizar un tratamiento tópico con antibióticos durante 2 semanas.35 En los pacientes programados para una operación, puede considerarse la reparación quirúrgica de la herida que no acaba de curar. Los antibióticos sis-témicos se administran cuando el proceso se complica por la aparición de bacteriemia, infección de los tejidos blandos u osteomielitis.

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