Tuberculosis: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La incidencia de tuberculosis (TB) en EE.UU. disminuyó desde 80 por 100.000 en 1930 a 10 por 100.000, aproximadamente, en 1985; sin embargo, después ha aumentado como consecuencia de la epidemia de VIH y la mayor inmigración. Por fortuna, la incidencia ha vuelto a disminuir desde 1992. La incidencia de TB es desproporcionadamente mayor en los afroamericanos y en los hispanos más jóvenes. Afecta sobremanera a las personas sin hogar y a los inmigrantes de países con alta prevalencia de TB. Se estima que de 10 a 15 millones de personas sufren la infección (es decir, una prueba cutánea positiva) en EE.UU. En muchos países subdesarrollados, la TB todavía es la causa principal de muerte.

La tuberculosis está causada por una pequeña bacteria dotada de una gruesa pared lipídica que la hace especialmente resistente a la destrucción por los macrófagos o por los fármacos. Se multiplica lentamente y puede permanecer latente durante largos períodos. Habitualmente la infección se inicia tras inhalar las bacterias presentes en las gotitas expulsadas por la tos de una persona infectada; las micobacterias se depositan en la periferia del pulmón del nuevo huésped, donde causan una reacción inflamatoria local. De ordinario se observa cierto grado de diseminación hematógena: riñones, hígado y hueso son los otros órganos que resultan sembrados con mayor frecuencia. La

enfermedad clínica rara vez aparece en este estadio, aunque en algunas ocasiones los focos irritan o rompen la pleura produciendo un derrame pleural.

Después de esta infección asintomática inicial, a la mayoría de las personas les queda sólo una prueba cutánea positiva, y tal vez una calcificación parenquimatosa (lesión de Ghon), que puede estar asociada a la presencia de ganglios linfáticos hiliares calcificados (complejo de Ranke).

Casi el 70-90 % de la TB activa supone una reactivación, es decir, una desintegración de esos focos años después. No se sabe casi nada sobre por qué tiene lugar esta desintegración. Los factores de riesgo para padecer una TB activa son: pérdida de peso reciente (asociada a mal-nutrición y alcoholismo), diabetes mal controlada e in-munosupresión (por tratamiento esteroideo, SIDA o cáncer). El VIH ha sido calificado como el más potente activador de la TB jamás detectado.

De las personas infectadas con bacilos (es decir, las que muestran conversión en la prueba cutánea), se estima que alrededor del 3-5 % desarrolla TB activa en el primer año tras la exposición. El riesgo es más alto en lactantes y adolescentes y en los que presentan inmunodeficiencia. De todas las personas con pruebas cutáneas positivas, sin factores de riesgo, con una placa de tórax normal y que no muestran una conversión reciente de la prueba de la tuber-culina, desarrolla tuberculosis activa aproximadamente una de cada 2.000 todos los años. Por lo tanto, a lo largo de la vida la mayoría de quienes reaccionan positivamente a las pruebas cutáneas tienen una probabilidad cercana al 3-5% de desarrollar la enfermedad al principio, y una probabilidad del 3-5 % durante el resto de su vida.

Síntomas

La tuberculosis pulmonar activa se manifiesta sobre todo con tos progresiva que produce esputo mucopurulento. La hemoptisis no es frecuente, pero cuando aparece puede ser masiva. A menudo existe malestar, febrícula y pérdida de peso. La disnea y el dolor torácico son raros. La exploración física puede revelar crepitantes o disminución del murmullo vesicular y matidez por la presencia de un derrame pleural.

La tuberculosis extrapulmonar puede afectar a cualquier sistema y se observa hasta en el 50 % de quienes presentan inmunodeficiencia y tuberculosis. La enfermedad extrapulmonar puede afectar a ganglios linfáticos (incluida la adenopatía hiliar), médula ósea, hígado, riñones, meninges, pericardio y tracto gastrointestinal.

Diagnóstico

La radiografía de tórax en los pacientes con TB activa muestra con mucha frecuencia un infiltrado fibronodular en el lóbulo superior. Pueden formarse cavidades y puede estar presente una adenopatía hiliar, derrame pleural o pérdida de volumen del lóbulo superior.

El diagnóstico definitivo se basa en el frotis y en el cultivo del esputo o de otro material infectado. Los frotis pueden realizarse mediante la técnica de Ziehl-Nielsen o con una técnica acidorresistente, en la que los bacilos aparecen de color rojo, aunque la que se utiliza con mayor frecuencia es una técnica fluorescente. Las técnicas rápidas de cultivo e identificación con sondas de ácidos nucleicos han reducido a 2 semanas el tiempo necesario para la identificación en el laboratorio. se debe analizar la sensibilidad a los antimicrobianos de todas las cepas iniciales.

Los sujetos con un frotis positivo necesitan aislamiento respiratorio. La mayoría de los enfermos (incluso aquellos que continúan con baciloscopia positiva) dejan de contagiar a las 2-3 semanas del tratamiento. Para controlar el cumplimiento terapéutico y la resistencia se precisan cultivos mensuales de esputo, que deben negativizarse después de 3 a 4 meses. En todo enfermo con una TB recién diagnosticada debe realizarse una prueba de VIH.

Tratamiento

El aumento de la incidencia de TB se ha acompañado de una mayor resistencia a los fármacos. El uso de un solo preparado para combatir la enfermedad activa suele terminar en resistencia microbiana y no en una curación; por tal motivo, la recomendación actual para el tratamiento antituberculoso en la enfermedad activa es: isoniacida (INH), 300 mg diarios; rifampicina (RIF), 600 mg diarios, y pira-zinamida (PZA), 15-30 mg/kg/día durante los 2 primeros meses. Luego, se continúa con INH y RIF (diaria o bisemanal) hasta completar 6 meses de tratamiento.26 En la tabla 84.4 se describen la dosificación y los efectos secundarios de los fármacos tuberculostáticos utilizados habitualmente.

En la TB diseminada, meningitis TB y TB en pacientes VIH positivos se administra inicialmente un régimen de cuatro fármacos (INH, RIF, PZA y etambutol, 15-25 mg/kg/día) durante los 2 primeros meses o hasta que se conozcan los resultados del antibiograma. Esta pauta también se aplica a quienes residen o provienen de zonas con una gran resistencia farmacológica (centros de las ciudades, sudeste de Asia, Latinoamérica). La TB de los enfermos inmunodeprimidos requiere tratamiento durante 9 a 12 meses con 2 fármacos a los que resulte sensible el bacilo. A veces se administra estreptomicina por vía intramuscular en las personas con resistencia farmacológica, incum-plidoras del tratamiento, o aquellas en las que no se puede controlar la agudeza visual (este control es imprescindible con el etambutol). Los fármacos de segunda elección por vía oral, como la etionamida, la cicloserina y el p-amino-salicilato sódico se administran a los enfermos con multi-rresistencia farmacológica.

Para asegurar el cumplimiento, muchos departamentos de salud aplican una vigilancia directa (VD); ésta consiste en que el profesional de la salud administra al enfermo la medicación y vigila cómo la deglute. La vigilancia directa, basada en una pauta de 2 a 3 dosis semanales (se aplican 900 mg de INH y 600 mg de rifampicina cada vez), puede sustituir al tratamiento diario en los últimos 4 meses de tratamiento. El médico debe revisar a todos los enfermos una vez al mes para obtener un frotis y cultivo de esputo, efectuar pruebas de función hepática y vigilar otras reacciones adversas a los medicamentos.

Si un enfermo continúa con síntomas o un cultivo positivo después de los 2 primeros meses del tratamiento con

3 o 4 fármacos, debe sospecharse un incumplimiento terapéutico o una resistencia farmacológica. Hay que remitir a estos enfermos a un especialista en tuberculosis.

Aspectos preventivos y familiares

La prueba cutánea para la TB es una de las más antiguas que se aplican en la actualidad y la desarrolló Koch hace más de un siglo. La prueba de Mantoux consiste en inyectar 0,1 ml de PPD-T por vía subcutánea y leer el resultado (induración y no eritema) a las 48-72 horas. No se recomiendan los tests basados en varias punciones.

Una reacción positiva indica una exposición en el pasado (como mínimo, 2-3 meses antes). Por desgracia, en los ancianos y enfermos infectados por VIH se obtiene un resultado negativo (hasta un 60 % de los enfermos con SIDA y tuberculosis muestran un resultado falso negativo). En todo enfermo con una prueba positiva debe efectuarse una radiografía de tórax para descartar una enfermedad activa. La prueba cutánea suele permanecer positiva durante años, aunque va disminuyendo con la edad. Si se repite la prueba cutánea, aumenta la reactividad (fenómeno de rebote). La vacunación con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG), que se aplicaba a menudo en los países subdesarrollados, puede mantener positiva la prueba cutánea durante muchos años.

La prueba de la tuberculina está indicada en toda persona infectada por VIH, con posible exposición a otros sujetos con tuberculosis activa, inmigrantes recientes de un país con una prevalencia elevada de la enfermedad, síntomas o radiografía de tórax compatible con tuberculosis o residentes o trabajadores de los hospitales, residencias para ancianos, hospitales psiquiátricos o prisiones.27 No es necesario efectuar una prueba cutánea sistemática a los niños con bajo riesgo de tuberculosis. Sin embargo, quienes vivan en zonas de alta prevalencia deberían someterse a la prueba cutánea a la edad de 4 a 6 años y nuevamente a los

11-16 años. La clave para prevenir la TB en los niños consiste en una investigación adecuada de aquellos que conviven con adultos que sufren una tuberculosis activa.

La quimioprofilaxis con INH posee una eficacia preventiva de al menos el 80 % sobre la enfermedad activa futura en los pacientes con una prueba cutánea positiva. La definición de la prueba cutánea positiva ha cambiado hace poco (tabla 84.5).28 Es importante recordar que una induración de 5 mm o más se considera positiva en la actualidad en los enfermos que cumplen las indicaciones 1 y 3 señaladas más adelante. Las indicaciones de la quimiopro-filaxis con INH son las siguientes:

1. Sujetos infectados por VIH.

2. Quienes conviven en la misma casa y otros contactos íntimos de los pacientes recién diagnosticados y con esputos positivos (contagiosos).

3. Sujetos que presentan una reacción importante a la prueba cutánea de la tuberculina, con radiografía de tórax anormal (más de un nódulo calcificado o engrosa-miento pleural).

4. Sujetos recién infectados (p. ej., conversión de la prueba cutánea en un período de 2 años: > 10 mm en los menores de 35 años; > 15 mm en los mayores de esta edad).

5. Sujetos que han reaccionado a la tuberculina (> 10 mm) y se encuentran en situaciones clínicas especiales, como los que están tomando esteroides (> 15 mg de prednisona diarios) o padecen silicosis, insuficiencia renal crónica, diabetes mal controlada o trastornos asociados a deficiencia nutricional y pérdida de peso, como gastrectomía y derivación intestinal.

6. Personas con pruebas positivas a la tuberculina (10 o

15 mm – véase la tabla 84.5) con 35 años o menos.

En los pacientes con radiografías de tórax y sistemas in-munitarios normales bastan 6 meses con INH, 300 mg diarios (o 10-15 mg/kg sin exceder 300 mg/día en la infancia). No es necesario añadir vitamina B6 de forma rutinaria. La duración de la profilaxis debe ser de hasta 9-12 meses en aquellos que presentan una radiografía de tórax anormal, y posiblemente estable, o que muestran inmunosupresión. La quimioprofilaxis con INH puede aplazarse hasta el puerperio, que es cuando suele observarse un resultado positivo de la prueba cutánea.

El trastorno más frecuente relacionado con la INH es la hepatitis inducida por el fármaco. La incidencia global se sitúa en torno al 1 %, aunque se relaciona con la edad. La hepatitis es rara en pacientes menores de 20 años de edad, mientras que aparece en más del 2 % de los mayores de 50 años. Los síntomas prodrómicos, como el cansancio y la anorexia, pueden aparecer entre semanas y meses antes de la toxicidad clínica. El 70 % de las hepatitis aparece durante los 3 primeros meses de tratamiento. El mejor método para controlar a los pacientes tratados con iNh consiste en un seguimiento regular (mensual) de los síntomas prodrómicos de la hepatitis, como la fatiga. Está justificada la vigilancia bioquímica de los mayores de 35 años, de los grandes bebedores y de quienes presentan otra hepatopatía. Hasta el 20 % pueden mostrar una elevación leve y asintomática de las enzimas hepáticas (menos de 5 veces el valor normal). La INH no necesita ser interrumpida, aunque su seguimiento debe ser más estrecho.

En muchos países subdesarrollados se vacuna con BCG, cuando la TB es prevalente. su eficacia se aproxima al 50 %, pero existe acuerdo en cuanto a que puede prevenir la afectación extrapulmonar (p. ej., meningitis TB en los niños). La vacunación con BCG deja habitualmente un queloide o cicatriz en la zona donde se administra (a menudo en el hombro izquierdo). En EE.UU. la indicación de vacunación con BCG es rara.29