Tromboembolismo venoso: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

El tromboembolismo venoso provoca un gran sufrimiento y muerte. Su complicación más grave y potencialmente previsible, el embolismo pulmonar, es el responsable de la muerte de una cifra estimada de 50.000 estadounidenses cada año.1 La estasis venosa secundaria a la incompetencia valvular crónica, que con frecuencia es una consecuencia de la trombosis venosa, provoca diversos grados de dolor, edema y ulceración. El cambio de los patrones demográficos, sobre todo el envejecimiento de la población, está aumentando el riesgo de tromboembolismo venoso y la importancia de la prevención. Se dispone del conocimiento y de las herramientas para llevar a cabo una prevención y un tratamiento efectivos, pero habitualmente se hallan infrau-tilizados.2 Unos tratamientos más seguros y la implantación de programas de formación específica para médicos pueden ofrecer la oportunidad de reducir la incidencia del tromboembolismo venoso.3,4

Fisiopatología

Virchow planteó la hipótesis de que tres factores predisponen a una persona a presentar una trombosis venosa: un estado de hipercoagulabilidad, una lesión de la íntima vascular y la estasis venosa. Cien años de investigación han verificado esta hipótesis. La genética molecular moderna está descubriendo rápidamente las mutaciones protrom-bóticas que contribuyen a la aparición de los estados de hi-percoagulabilidad. Varios cuadros, como las deficiencias de antitrombina, de proteína C, de proteína S y de plasminóge-no se han definido y aparecen en aproximadamente un 10 % de los pacientes con trombosis venosa. La resistencia a la proteína C activada, un cuadro definido recientemente, puede ser incluso más frecuente.5 La estasis es el factor desencadenante más frecuente. La lesión vascular suele aparecer como consecuencia de la cirugía o de un traumatismo.

Un conjunto de principios lógico forma la estructura básica del abordaje clínico:1

1. La trombosis venosa es frecuente. Quizás aparece cuando un individuo con una predisposición hereditaria a la trombosis presenta una estasis venosa o una lesión vascular. Todavía resulta imposible llevar a cabo la identificación precisa de los individuos que presentan este riesgo.

2. La localización del trombo es importante. La fuente principal (90 %) de émbolos pulmonares son las venas profundas de las zonas proximales de las extremidades inferiores. Los trombos limitados a la pantorrilla plantean un riesgo limitado (< 5 %) de embolismo pulmonar, pero se produce la extensión hacia las venas proxi-males.6 Este punto es crítico en el abordaje diagnóstico que se subraya en este capítulo. 3. El embolismo pulmonar no es una enfermedad independiente sino una complicación de la trombosis venosa profunda. 4. El embolismo pulmonar mata rápidamente; entre el 75 y el 90 % de las personas afectadas fallecen en las primeras horas. Con unas oportunidades limitadas para llevar a cabo un diagnóstico y un tratamiento efectivos, la prevención se convierte en la estrategia más importante.

Epidemiología

No se dispone de unos datos fiables de incidencia de la trombosis venosa profunda (TVP). Las series de autopsias muestran que la TVP se encuentra presente con frecuencia cuando no se ha sospechado clínicamente, de modo que los diagnósticos de alta hospitalaria y los datos de los certificados de defunción infraestiman la prevalencia verdadera. Las tasas de autopsias en declive en EE.UU. hacen incluso más complejo el problema. Los mejores datos de incidencia proceden del Hospital General de Malmo, en Suecia, que ha mantenido una tasa de autopsias superior al 75 % desde 1957. La incidencia de TVP y de embolismo pulmonar fatal se ha mantenido estable, alrededor del 35 %, representando un 9 % de todas las muertes intrahospitalarias.7 El estudio Worcester DVT, una encuesta regional sobre los diagnósticos de alta hospitalaria, describió un diagnóstico de TVP en el 0,9 % de todas las altas hospitalarias. Las tasas de incidencia aumentan de forma exponencial con la edad, aumentando en un factor de aproximadamente 200 entre las edades de 20 y 80 años.8 Los estudios que han empleado técnicas de cribado para evaluar a los pacientes hospitalizados identificaron la cirugía de la pelvis o de la extremidad inferior y la anestesia con una duración superior a 30 minutos como los factores de riesgo más elevado. El número de pacientes hospitalizados por motivos médicos que presentan un episodio de TVP es mayor que en los pacientes quirúrgicos, debido al mayor número de ingresos totales.

Prevención

La clave para la prevención del tromboembolismo es el reconocimiento de los pacientes de riesgo por parte del médico, el tratamiento efectivo y los regímenes profilácticos. La selección de los tratamientos adecuados para prevenir la TVP es imperativo siempre que se identifica un estado de hipercoagulabilidad o cuando es probable que se produzca una estasis venosa o una lesión vascular. La Consensus Conference de los NIH de 19869 describió esta estrategia, que se ha actualizado recientemente.10 Se han identificado numerosos factores médicos de riesgo (tabla 81.1). Los pacientes pueden ser clasificados en cuatro grandes categorías de riesgo, que se basan en su edad, en el tipo de procedimiento quirúrgico y en la presencia de factores médicos de riesgo para el tromboembolismo (tabla 81.2).10,11 El rápido progreso en la identificación de los individuos con una predisposición genética a la TVP puede provocar la disponibilidad de pruebas más precisas para definir el riesgo de un individuo.

Los regímenes profilácticos se escogen sopesando los riesgos y los beneficios del régimen para cada paciente particular. Los pacientes jóvenes sin otros factores de riesgo sólo precisan una deambulación rápida. Las medias elástiTABLA 81.1. Factores de riesgo que predisponen al tromboembolismo

cas de compresión graduada, la compresión neumática intermitente de las piernas, o la administración de dosis fijas de heparina por vía subcutánea (5.000 U por vía s.c., comenzando 2 horas antes de la intervención y a continuación cada 12 h en el postoperatorio) se utilizan para los pacientes con un riesgo moderado.11 Los pacientes de riesgo elevado deberían ser sometidos a una anticoagulación intensificada con la administración de dosis fijas de heparina más frecuentes (cada 8 h) con tratamiento combinado (he-parina a dosis fijas más compresión neumática intermitente), o la administración subcutánea de heparina de bajo peso molecular (HBPM).3>12 Los pacientes de riesgo más elevado, que tienen una probabilidad 100 veces mayor de sufrir un embolismo pulmonar fatal, deberían ser sometidos a una anticoagulación intensificada con heparina a dosis ajustadas [3.500 U de heparina en el preoperatorio, seguidas por 3.500 U por vía s.c. cada 8 h, ajustando las dosis para mantener un tiempo de tromboplastina parcial activada TTPA en el rango elevado de la normalidad, de 30-36 seg], la administración subcutánea de HBPM, o war-farina por vía oral.

Presentación clínica

La presentación clínica de la TVP varía enormemente, desde la ausencia de síntomas al dolor intenso a los signos sis-témicos de inflamación. En el diagnóstico de la TVP la impresión clínica sólo es correcta en aproximadamente el

50 % de los casos.13 Pueden no existir signos detectables de trombos en las venas profundas incluso después de haberse establecido el diagnóstico de embolismo pulmonar. En una serie de pacientes con sospecha clínica de enfermedad tromboembólica, la tumefacción de la extremidad inferior fue el único signo clínico que se observó con mayor frecuencia en los pacientes con TVP documentada mediante flebografía que en los que presentaban unos estudios normales.14 Por lo tanto, los médicos deben tener un índice de sospecha muy elevado y plantear la posibilidad de la existencia de una trombosis venosa en todos los pacientes de riesgo, incluso en ausencia de signos clínicos.

Pruebas diagnósticas

La sospecha clínica de TVP precisa una investigación más avanzada. Es necesario estar familiarizado con las opciones diagnósticas disponibles en cada lugar para llevar a cabo el abordaje más lógico y con mejor relación coste-efectividad. Cuatro técnicas diagnósticas -la flebografía con contraste, la pletismografía de impedancia, la ecografía en tiempo real y la gammagrafía de las piernas con fibrinógeno marcado radiactivamente- están disponibles y son de gran utilidad.

Flebografía con contraste

La flebografía con contraste se ha considerado durante mucho tiempo el estándar frente al cual se miden todas las

demás pruebas diagnósticas de la TVP. Cuando se lleva a cabo según las técnicas definidas tiene una elevada precisión y la ventaja de diagnosticar de manera fiable las trombosis existentes por debajo de la rodilla.14 Sus riesgos incluyen la aparición de flebitis, de alergia al contraste, la extravasación del contraste y las molestias. La tasa global de complicaciones es del 4 %, y el riesgo de complicaciones graves debidas a reacción al contraste es del 1 %.15 Cuando se obtienen múltiples proyecciones y cuando el estudio se lleva a cabo y lo interpreta un equipo de especialistas, son raras las exploraciones con falsos positivos y falsos negativos.

Pletismografía de impedancia

La pletismografía de impedancia mide el llenado máximo del sistema venoso de la pierna tras efectuar una compresión extrínseca mediante un manguito ajustado y el vaciamiento venoso durante los primeros tres segundos después de aflojar el manguito. Varios estudios de grandes dimensiones han mostrado que es una prueba precisa para el diagnóstico de la TVP, con una sensibilidad del 95 % y una especificidad del 96 %.16 Se trata de una prueba no invasiva y puede realizarse a la cabecera del paciente. La pletis-mografía de impedancia no se puede utilizar para diagnosticar con precisión la presencia de trombos por debajo de la rodilla, porque la obstrucción al flujo venoso está menos afectada por la existencia de trombos en la pantorrilla.

Ecografía/prueba dual

Se ha demostrado que la ecografía con compresión en tiempo real es una técnica fiable para la valoración no invasiva de la trombosis venosa proximal.17 Mediante esta técnica se visualizan las venas evaluadas y se mide la capacidad para comprimir la vena con el transductor. La técnica es precisa para los trombos situados por encima de la rodilla, habiéndose descrito que su sensibilidad y especificidad son superiores al 90 % en la mayor parte de las series. No es una técnica útil para el diagnóstico de los trombos situados por debajo de la rodilla. La ecografía en tiempo real está disponible, pero la fiabilidad de sus resultados puede variar según la experiencia del técnico que lleve a cabo el estudio.

La prueba dual combina la ecografía en tiempo real con un estudio mediante Doppler pulsado para diagnosticar la TVP.18 La sensibilidad y especificidad publicadas para esta prueba oscilan entre el 85 y el 95 %. Presenta escaso valor para el diagnóstico de los trombos situados en la pantorrilla.

La prueba dual no debería confundirse con un estudio por técnica Doppler. La valoración de la extremidad inferior por técnica Doppler precisa sólo una unidad portátil de pequeñas dimensiones y no emplea la ecografía en modo B. Detecta sólo la oclusión venosa, de forma que un trombo mural de dimensiones considerables puede pasar inadvertido. La prueba es de una baja sensibilidad y no tiene un lugar como prueba diagnóstica definitiva.

Gammagrafía con fibrinógeno marcado radiactivamente

La gammagrafía de las piernas con fibrinógeno marcado con yodo radiactivo es otra prueba diagnóstica “no invasiva”. Implica la inyección de fibrinógeno marcado obtenido del plasma humano y la obtención secuencial de imágenes de la extremidad. La técnica es más adecuada para los estudios de cribado y puede detectar los trombos en la pantorrilla y en las venas poplíteas.

Abordaje diagnóstico

Cuando se sospecha la existencia de una trombosis venosa profunda, es necesario llevar a cabo pruebas diagnósticas confirmativas (fig. 81.1). La ecografía con compresión en tiempo real ha demostrado ser la prueba no invasiva inicial más adecuada.19 Cuando se diagnostica una TVP por encima de la rodilla, está indicado el tratamiento anticoagulante inmediato. Los pacientes con unas pruebas no invasivas con resultados equívocos deberían ser sometidos a una flebografía. El tratamiento anticoagulante inmediato no

es necesario en aquellos pacientes que presentan unos estudios ecográficos negativos. La información actual indica que los trombos situados en las venas de la pantorrilla raras veces provocan un embolismo pulmonar importante. Los trombos de las venas de la pantorrilla se propagan hacia las venas situadas más arriba en alrededor de un 20 % de los casos. Por lo tanto, en los pacientes con un riesgo elevado de TVP o cuando la sospecha clínica de la existencia de un trombo es elevada, el estudio ecográfico debería ser repetido al cabo de 24 o 48 horas para detectar la extensión de un trombo desde una vena de la pantorrilla hacia las venas poplíteas y femorales. Este protocolo limita los riesgos y los costes del tratamiento anticoagulante a los pacientes que pueden beneficiarse más de él.

Tratamiento

El diagnóstico de una TVP proximal precisa el inicio rápido del tratamiento con heparina. El abordaje tradicional es la administración intravenosa de heparina no fraccionada. La heparina estándar es una mezcla heterogénea de cadenas de polisacárido que oscilan en peso molecular desde 3.000 hasta 30.000, que actúa uniéndose a la antitrom-bina III del plasma e inactiva la trombina y el factor Xa. Estas enzimas están protegidas por la fibrina, de modo que se precisan dosis más elevadas para interrumpir la extensión de un trombo que para prevenir su formación inicial. La heparina no previene directamente el embolismo ni promueve la disolución del trombo.

El tratamiento con heparina se administra habitualmente por vía intravenosa, con un bolo inicial de 5.000 U seguido por la perfusión continua de aproximadamente 1.300 U/h.12 El objetivo del tratamiento consiste en mantener un TTP superior en 1,5 o 2,0 veces el valor control. Queda por establecer claramente cuál es el tiempo óptimo para llevar a cabo las determinaciones del TTP. La duración del tratamiento con heparina por vía intravenosa sigue siendo todavía objeto de controversia. El tratamiento se mantiene en general durante 5 o 10 días. Un tratamiento de menor duración también ha demostrado ser eficaz.20

Las principales complicaciones del tratamiento con heparina incluyen la hemorragia, la trombocitopenia, la osteoporosis y la anafilaxia. El riesgo de hemorragia aumenta con la edad avanzada, con las enfermedades coexistentes importantes y con la existencia de puntos de hemorragia conocidos. Los efectos de la heparina se pueden interrumpir mediante la inyección intravenosa de sulfato de prota-mina.

Las heparinas de bajo peso molecular son fragmentos de heparina estándar con unos pesos moleculares comprendidos entre 4.000 y 6.000. Las HBPM son teóricamente superiores a la heparina no fraccionada, debido a su mayor especificidad anticoagulante (acción principal sobre el factor Xa), a una respuesta anticoagulante más predecible, un menor número de complicaciones y a una vida media plasmática más prolongada.21Múltiples estudios han evaluado las HBPM específicas para el tratamiento de la TVP, y un metaanálisis concluyó que las HBPM, administradas por

vía subcutánea a dosis fijas, ajustadas según el peso corporal y sin monitorización analítica, son más efectivas y seguras que la heparina estándar, administrada a dosis ajustadas.22 Aunque las HBPM son más caras por unidad, pueden reducir el coste total del tratamiento por episodio de TVP. Dos estudios han comparado la seguridad y la eficacia de la HBPM administrada por vía subcutánea a domicilio, con la heparina administrada por vía intravenosa en el hospi-tal.23,24 Estos estudios demostraron una seguridad y eficacia equivalentes. No obstante, entre un 30 y un 60 % de los pacientes potenciales fueron excluidos de los estudios por la presencia de factores de riesgo adicionales. Las dos HBPM disponibles en EE.UU., la dalteparina y la enoxaparina están aprobadas por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) únicamente para la prevención de la TVP tras la cirugía. Por lo tanto, el tratamiento a domicilio de la TVP puede ser posible muy pronto de forma habitual, pero resulta necesario llevar a cabo más estudios para determinar cuáles son los candidatos adecuados y para establecer los sistemas necesarios de cuidados y de seguimiento.

Tras el tratamiento con heparina o HBPM, la terapia anticoagulante se continúa con warfarina. El comienzo rápido del tratamiento con warfarina, que se lleva a cabo en los 3 días siguientes a la heparinización inicial, acorta las estancias en el hospital y es seguro y efectivo.25 El tratamiento con warfarina se mantiene durante al menos 3 meses en todos los pacientes, y durante al menos 6 meses en los pacientes que presentan factores clínicos de riesgo, enfermedad recurrente o embolismo pulmonar. La dosis de warfarina se ajusta para mantener un tiempo de protrom-bina de aproximadamente 1,5 veces el control o una relación internacional normalizada (INR) entre 2,0 y 3,0.26 (El INR es un sistema mundial empleado para estandarizar los tiempos de protrombina entre unos laboratorios y otros.)

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