Traumatismos oculares (Abrasión corneal, equimosis, quemaduras quimicas, hipema…): tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Se estima que cada año se producen 2,5 millones de lesiones oculares en EE.UU., muchas de las cuales se pueden prevenir. Las lesiones oscilan desde leves y autolimitadas a graves. El traumatismo es la causa más frecuente de ceguera monocular en EE.UU.1 Casi la mitad de las lesiones oculares son valoradas inicialmente por los médicos de atención primaria, lo que hace imprescindible que los médicos de familia tengan experiencia y conocimientos para tratar esos problemas.2 Este capítulo abarca cuatro áreas generales importantes para todo médico de familia: evaluación inicial, lesiones frecuentes, lesiones que suponen una amenaza para la visión y prevención.

Evaluación inicial

La evaluación inicial de un traumatismo ocular comienza con una anamnesis completa; a pesar de la urgencia de la situación, este importante paso no debe omitirse. El mecanismo de la lesión, su secuencia cronológica y la historia ocular, como saber si el paciente utiliza gafas o lentes de contacto, son esenciales para poder aplicar un tratamiento inmediato y adecuado. El paciente debe ser interrogado sobre la presencia de cambios en la visión, irritación, dolor, secreciones, tumefacción y hemorragia. Cualquier cambio en la visión debe ser clasificado de una forma más específica, como ceguera, visión borrosa, moscas volantes, destellos o disminución del campo visual. La exploración física tiene que ser realizada de manera sistemática y completa para garantizar que no pasa desapercibida ninguna zona lesionada. Debe abarcar todas las estructuras vitales y las funciones del ojo.3 Muchos médicos de familia consideran útil disponer de una bandeja preparada para evaluar y tratar los traumatismos oculares. Esta bandeja debe contener una gráfica para valorar la visión cercana, tiras de fluores-ceína, una luz azul de cobalto, retractores palpebrales, hisopos de algodón, una aguja de 25 G, un bisturí ocular, un oftalmoscopio, parches oculares, una placa protectora ocular, un tonómetro de Schiotz y una solución oftálmica estéril. La tabla 70.1 enumera algunos medicamentos que deben incluirse en esta bandeja4.

Agudeza visual

La evaluación de la agudeza visual es esencial para el estudio inicial de cualquier traumatismo ocular. En el servicio de urgencias o en la consulta del médico de familia se debe valorar la visión de cada ojo utilizando la gráfica normalizada de Snellen a 6 metros. Si se considera necesario, se puede sustituir por las tarjetas de visión cercana. Los déficit graves de agudeza visual pueden registrarse determinando la capacidad para contar los dedos, ver los movimientos de la mano o apreciar una pérdida de percepción de luz.

Párpados y órbitas

Los párpados y las órbitas deben explorarse en busca de inflamación, equimosis y deformaciones. Las órbitas se deben palpar en busca de defectos, enfisema subcutáneo o zonas de entumecimiento. El párpado y el aparato lagrimal se inspeccionan en busca de laceraciones. Es fundamental realizar la eversión del párpado para detectar cuerpos extraños. Puede llevarse a cabo con un retractor palpebral o utilizando como apoyo un bastoncillo de algodón para volver el párpado superior y facilitar la inspección del fondo de saco superior y de la superficie del tarso palpebral. Se puede aplicar anestesia tópica antes de este procedimiento.

Esclerótica y conjuntiva

La zona blanca del ojo, la esclerótica y la conjuntiva, deben inspeccionarse en busca de laceraciones, hemorragias, cuerpos extraños y quemosis (inflamación). La córnea, el recubrimiento transparente situado sobre la región anterior del ojo, ha de examinarse en busca de cuerpos extraños, turbidez y abrasiones. La tinción con fluoresceína y la anestesia tópica facilitan la exploración de la córnea.

Oftalmoscopia

La utilización del oftalmoscopio es fundamental para evaluar los polos anterior y posterior del ojo. La cámara anterior, cavidad situada entre la córnea y el iris, está ocupada por el humor acuoso. Se debe observar la existencia de abundante hemorragia (hipema) o pus (hipopión). Deben evaluarse la simetría, la uniformidad del contorno y los cambios de color del iris. En el cristalino se debe explorar la presencia de subluxación, dislocación y catarata traumática. El polo posterior, que comprende el vítreo, la retina y el nervio óptico, se debe explorar en busca de hemorragia, edema, desgarros o desprendimientos de retina,

así como cuerpos extraños intraoculares. Si no está contraindicada como consecuencia de la necesidad de vigilar la respuesta pupilar en un paciente con traumatismo craneal, la dilatación de la pupila con un colirio midriásico amplía considerablemente la exploración realizada con el oftalmoscopio.

Pupilas y movimientos extrínsecos del ojo

La exploración de las pupilas y de los movimientos extrínsecos del ojo también está incluida en la evaluación inicial. Las pupilas deben ser circulares, iguales y reactivas a la luz. Si son desiguales, es muy importante obtener la anamnesis sobre la anisocoria. La presencia de una pupila dilatada como consecuencia de un traumatismo craneal es un signo importante de alarma. En casos de traumatismo o disminución de la visión, el defecto pupilar aferente (pupila de Marcus Gunn) debe formar parte de la evaluación. El defecto pupilar aferente es un signo de lesión de la retina o del nervio óptico. Esta prueba mide la respuesta pupilar a la luz directa frente a la respuesta pupilar consensuada indirecta a la luz proyectada en el otro ojo. Utilizando la “prueba de la luz oscilante”, se descubre la presencia de un defecto pupilar aferente cuando existe una dilatación paradójica de la pupila afectada después de que la luz proyectada sobre el ojo normal se desplaza para iluminar el ojo lesionado.

Los movimientos extrínsecos deben ser evaluados en busca de atrapamiento de los músculos extrínsecos del ojo, lo que puede ser signo de fractura orbitaria en estallido. Si se sospecha que el glaucoma agudo puede ser un elemento del problema que presenta el paciente, se debe registrar la presión intraocular. Puede realizarse de forma aproximada comparando la presión al tacto sobre ambos globos oculares. Este procedimiento se realiza mejor mediante la exploración con la lámpara de hendidura o utilizando el tonómetro de Schiotz. No se debe registrar la presión intraocular si se sospecha estallido del globo ocular o existen datos de infección.

Lesiones oculares frecuentes

En este apartado se tratan las lesiones frecuentes del ojo observadas habitualmente en la consulta del médico de familia, incluyendo las lesiones que en su inicio no parecen peligrosas para la visión. La mayoría de las veces estas lesiones podrían ser evaluadas y tratadas por el médico de familia.

Abrasión corneal

Quizá la lesión ocular que el médico de familia ve con más frecuencia en la consulta sea la abrasión corneal. La abrasión puede ser causada por multitud de objetos o proyectiles agresivos: ramas de árbol, dedos, trozos de papel, lentes de contacto o pequeños cuerpos extraños. La córnea denudada produce fotofobia, lagrimeo, dolor y, a menudo, una sensación de cuerpo extraño en el ojo; puede acompañarse de visión borrosa. Con frecuencia, es necesario aplicar un anestésico local para facilitar una exploración completa.

La tinción con fluoresceína es sencilla y confirma el diagnóstico. Se humedece ligeramente la tira de fluores-ceína y se tracciona hacia abajo del párpado inferior. La tira se sitúa en el fondo de saco inferior hasta que todo el ojo adquiera una coloración amarillo anaranjada. A continuación, se lava la fluoresceína del ojo con una solución ocular estéril. La abrasión capta la fluoresceína y, después del lavado, se ve teñida de color azul verdoso cuando se observa con la lámpara azul de cobalto.

El tratamiento consiste en administrar antibióticos tópicos de amplio espectro, controlar el dolor y en algunos casos colocar un parche compresivo en el ojo afectado. Se puede instilar un agente ciclopléjico en el ojo para aliviar el espasmo ciliar y dilatar la pupila. Muchos de estos pacientes necesitan analgesia por vía oral. Se debe valorar al paciente a diario, utilizando nuevamente la fluoresceína hasta que desaparezca la abrasión. La córnea se reepiteliza de nuevo en 24-48 horas. La visión debe volver a la normalidad en cuanto se produzca la cicatrización. La administración tópica de antibióticos se debe prolongar durante 5-7 días para evitar la infección y facilitar la lubricación. Las complicaciones principales de la abrasión corneal son la infección y las erosiones recidivantes. Las erosiones recidivantes aparecen si el nuevo epitelio se desprende al cabo de días o semanas después del suceso inicial. El tratamiento de las erosiones recidivantes consiste en aplicar pomada salina hipertónica al 5 % al acostarse durante varios meses para aumentar la lubricación y estimular la cicatrización.

No se recomiendan los parches compresivos en todas las abrasiones corneales; de hecho están contraindicados en aquellas con un alto riesgo de infección.5 Estas últimas comprenden las que se producen por rascado de materia orgánica (rama de árbol), objetos sucios o lentes de contacto. Si el agente agresor es una lente de contacto, debe eliminarse antes de utilizar la fluoresceína, porque las lentes de contacto blandas captan la tinción. Se deben administrar antibióticos de amplio espectro por vía tópica (p. ej., gentamicina) cuatro veces al día y dejar las lentes de contacto hasta que el ojo se encuentre totalmente asintomático durante 3 o 4 días. Las lentes también deben examinarse en búsqueda de defectos, desgarros o depósitos de proteínas antes de su reutilización.6

Una forma grave de lesión corneal es la abrasión difusa causada por la luz ultravioleta de una lámpara solar o de un arco de soldadura. En estas lesiones pueden dañarse grandes porciones de la córnea. La intensidad del dolor requiere anestesia tópica para explorar al paciente. El tratamiento es análogo al de las abrasiones corneales, pero a menudo resulta necesario administrar analgésicos opiáceos en el domicilio. Al igual que en las abrasiones corneales más pequeñas, los anestésicos tópicos no deben prescribirse nunca para uso doméstico y estos pacientes requieren un seguimiento riguroso.

Cuerpos extraños

Otra lesión ocular frecuente es la producida por los cuerpos extraños sobre la superficie ocular. Esta lesión se debe sobre todo a partículas que se introducen en el ojo. Con

frecuencia existe más de un cuerpo extraño, por lo que resulta imprescindible la realización de una exploración completa del ojo. Debe excluirse la existencia de una lesión penetrante. Después de aplicar anestesia tópica, los cuerpos extraños que estén libres sobre la conjuntiva o el párpado pueden eliminarse mediante un lavado con suero fisiológico estéril o con una torunda de algodón húmeda. Los cuerpos extraños que se han introducido en la superficie pueden eliminarse con una aguja hipodérmica de calibre 25 o con una espátula. La forma ideal de llevar a cabo este procedimiento es utilizando la lámpara de hendidura. Los cuerpos extraños metálicos, si permanecen en la zona de la lesión durante varias horas, pueden formar un anillo de óxido que requiere la derivación del paciente al oftalmólogo para su exploración con lámpara de hendidura y la eliminación del cuerpo extraño y del anillo de óxido. La eliminación de un cuerpo extraño causa una abrasión por sí misma, que tiene que ser tratada como tal con un seguimiento estricto. Si existe la duda de que el cuerpo extraño no sea superficial, resulta necesaria la interconsulta inmediata con el oftalmólogo.

Hemorragia subconjuntival y equimosis

Un traumatismo contuso del ojo puede ser el resultado de un golpe sin importancia o de fuerzas que ocasionen un gran impacto, con el resultado de una lesión grave. Las lesiones autolimitadas más frecuentes son la hemorragia subconjuntival y la equimosis del párpado y de los tejidos blandos circundantes (ojo morado). De nuevo, la realización de una anamnesis y una exploración completas son fundamentales para poder excluir trastornos más graves. La magnitud de la tumefacción y de la equimosis pueden ser espectaculares, debido a que la zona está muy vascula-rizada. La hemorragia subconjuntival se caracteriza por ser de color rojo brillante, pudiéndose extender en todas direcciones hasta el borde del iris, cubriendo en ocasiones toda la conjuntiva. La quemosis o el edema de la conjuntiva pueden ser un signo de rotura conjuntival y de extrusión del cuerpo vítreo, lo que es un presagio de la existencia de un trastorno subyacente más grave. En caso de enfisema orbitario debe realizarse una búsqueda cuidadosa que incluya estudios radiológicos de otras lesiones orbitarias u oculares asociadas.

El tratamiento de la hemorragia subconjuntival consiste en aplicar hielo, aliviar el dolor si es necesario y observar su evolución. Normalmente, una hemorragia subcon-juntival atraviesa diversas fases con cambios de color desde el amarillo hasta el verde y, a veces, tarda hasta 2-3 semanas en desaparecer. La agudeza visual no debe alterarse.

Laceraciones palpebrales

Las laceraciones palpebrales que son superficiales y no afectan el aparato lagrimal o el borde del párpado pueden repararse mediante sutura simple. Se debe prestar especial atención a los aspectos estético y funcional. Hay que remitir al especialista al paciente si estos factores ocasionan una preocupación especial. Se debe observar el tipo de lesión para asegurarse de que no existe un traumatismo penetrante. Asimismo se han de considerar las lesiones penetrantes producidas a gran velocidad o cortantes. Si el borde del párpado está afectado, se debe considerar la remisión al especialista.

Lesiones que amenazan la visión

Las lesiones más graves son aquellas que suponen una amenaza inminente para la visión en las que resulta imprescindible un tratamiento adecuado. Las lesiones que amenazan la visión son las quemaduras químicas, el hipe-ma, las heridas penetrantes, las fracturas en estallido y los estallidos del globo ocular.

Quemaduras químicas

Las quemaduras químicas son lesiones oculares frecuentes y el médico de familia tiene que proporcionar un tratamiento inmediato para evitar la pérdida definitiva de la visión. Las quemaduras químicas aparecen cuando determinadas sustancias tóxicas entran en contacto directo con los ojos, a menudo en forma de salpicaduras. Aunque las quemaduras por álcalis son potencialmente más destructivas que las quemaduras por ácidos, ambas deben ser tratadas como verdaderas urgencias.

Los álcalis están presentes en productos que contienen amoniaco (fertilizantes, líquidos refrigerantes, soluciones detergentes), productos que contienen lejía (limpiadores de desagües, hidróxido de magnesio, bengalas, cohetes) y productos derivados de la cal (yeso, mortero). La liposolu-bilidad de los álcalis y el contacto continuado con los mismos permiten una penetración profunda en el ojo. Pueden producir la destrucción del polo anterior. Las quemaduras ácidas están producidas por el ácido sulfúrico (baterías áci-das), el ácido fluorhídrico y el ácido clorhídrico. Los ácidos suelen ocasionar lesiones superficiales, pero en concentraciones elevadas pueden conducir a la ceguera.

El tratamiento inicial de todas las quemaduras químicas es el lavado. Este aspecto nunca se destaca lo suficiente. El lavado debería iniciarse lo antes posible -de forma ideal, sobre el terreno, pero en todo caso de forma inmediata cuando el paciente acuda a la consulta del médico-. El objetivo principal es realizar un lavado abundante. Las soluciones neutralizantes tienen un dudoso beneficio adicional; es suficiente el suero fisiológico normal. Puede utilizarse el tubo normal de perfusión intravenosa para irrigar directamente el ojo. Evidentemente, estamos ante una situación en la que no se ha explorado el ojo antes del tratamiento. En cuanto el paciente acude a la consulta debe instilarse anestesia tópica en el ojo o en los ojos, abrirlos ampliamente y lavarlos. Siempre hay que inspeccionar y eliminar las partículas que se observan. El lavado debe continuarse al menos durante 20 minutos hasta que el pH ocular se haya neutralizado. Después se instila un agente ciclopléjico para dilatar el ojo y aliviar el espasmo ciliar. Además debe instilarse un antibiótico tópico, tapar el ojo y derivar al paciente a la consulta del oftalmólogo para efectuar un tratamiento más definitivo.

Hipema

El hipema o hemorragia en la cámara anterior es una complicación grave de los traumatismos oculares contusos o penetrantes. La espectacular imagen de la acumulación de sangre en la cámara anterior es a menudo un signo de la existencia de otra lesión asociada. Las lesiones coexistentes pueden ser la rotura del cristalino, glaucoma, lesión del iris, lesión corneal o desgarros retinianos. El tratamiento inicial es médico para evitar una nueva hemorragia. Hay que guardar reposo en cama, elevar la cabeza y tapar el ojo del paciente. Resulta necesaria una consulta oftalmológica inmediata. El tratamiento convencional consiste en administrar ciclopléjicos y esteroides por vía tópica. Los este-roides por vía sistémica y los agentes antifibrinolíticos pueden disminuir la incidencia de recidiva hemorrágica. Los hipemas pueden producir una coloración de la córnea y aumentar la presión intraocular. Signos de mal pronóstico visual son los grandes hipemas, la presentación en los niños, las hemorragias repetidas y los hipemas asociados a lesiones del polo posterior. La tabla 70.2 enumera los factores de riesgo asociados a la recidiva hemorrágica.7

Fracturas en estallido de la órbita

Las fracturas orbitarias se pueden observar con frecuencia en los traumatismos contusos. La órbita se debe palpar en busca de hundimientos o crepitación. La perforación hacia un seno puede producir enfisema subcutáneo y la lesión del nervio orbitario inferior ocasiona disestesia por debajo del ojo. Una fractura en estallido produce el atrapamiento de la grasa orbitaria y de la musculatura extrínseca ocular entre los fragmentos óseos. La parte más débil de la órbita se sitúa en la parte inferior y es la zona en la que el estallido es más probable. El paciente presenta diplopía y movimientos oculares extrínsecos anormales. El diagnóstico se confirma mediante tomografía computari-zada (TC). La descompresión quirúrgica de las fracturas orbitarias no es imprescindible y se reserva para cuando existe diplopía persistente, restricción mecánica de la mirada, endoftalmía o hipoftalmía y en las reconstrucciones estéticas.8

Heridas perforantes/estallido del globo ocular

Las heridas perforantes de los ojos con estallido del globo son lesiones destructivas y pueden pasarse por alto si no se sospechan. Hasta en el 20 % de los pacientes con estallido del globo, la perforación no es evidente en los momentos iniciales.9 Incluso puede que la agudeza visual esté intacta. En la tabla 70.3 se indican algunas situaciones que obligan a sospechar siempre un estallido del globo ocular. Si ocurre alguna de estas situaciones y se sospecha la rotura del globo ocular, no debe colocarse un parche compresivo en el ojo ni tampoco instilarse antibióticos por vía tópica. Hay que evitar la manipulación del globo, colocar un protector ocular y remitir de inmediato al enfermo al oftalmólogo. A veces resulta necesaria la exploración quirúrgica para saber si existe una verdadera rotura. Para descartar la presencia de un cuerpo extraño intraocular se recurre a los estudios por la imagen, bien una TC bien la ecografía.

Lesiones del segmento posterior

La compresión brusca o el estiramiento del globo ocular tras una contusión pueden causar una lesión en el polo posterior del ojo con hemorragia vítrea, desprendimiento de retina y lesión del nervio óptico. Las estructuras del polo posterior se examinan mediante oftalmoscopia directa, que se facilita con una dilatación pupilar. Si se advierte una lesión en el segmento posterior, suele estar indicada la TC o la ecografía para delimitar mejor su extensión.

La hemorragia vítrea obedece, casi siempre, al desgarro de los vasos de la retina. Los síntomas varían desde moscas volantes hasta una ceguera profunda. En la oftalmosco-pia se observa la pérdida del reflejo rojo o una mala visua-lización de la retina. Los enfermos con una hemorragia vítrea deben ser explorados por un oftalmólogo, dada la asociación tan frecuente de desprendimiento de retina o la presencia de un cuerpo extraño oculto.10

La lesión del globo también puede causar un desprendimiento o desgarro de retina.11 Los síntomas consisten en moscas volantes, destellos luminosos, manchas, o la aparición de una cortina negra que vela el campo visual. Cuando se mira el fondo de ojo, el desprendimiento se manifiesta por la alteración del contorno de color rosa natural de la retina, que parece ondulada, grisácea y opaca. Es fundamental reconocer precozmente los desgarros, porque el pronóstico mejora si el tratamiento se inicia antes de que se afecte la mácula. A veces se precisa cirugía en las primeras 24 horas, por lo que suele remitirse de inmediato al enfermo. Los síntomas de los desgarros retinianos pueden aparecer algunos días o semanas después del traumatismo inicial.

Además, una contusión ocular puede causar hemorragia o desgarro del nervio óptico. La pérdida visual puede ser grave o incluso total. El enfermo muestra un defecto

pupilar aferente. Está indicada la descompresión y el tratamiento urgentes; por eso, resulta fundamental la consulta inmediata con el especialista.

Prevención

Muchas causas de traumatismo ocular son accidentales y una de las misiones más importantes del médico de familia en la prevención de traumatismos oculares es la orientación anticipatoria. Los ámbitos en los que habitualmente se producen las lesiones son el lugar de trabajo, el domicilio, las actividades deportivas y los incendios. Un número desproporcionado de lesiones graves aparecen en los menores de 15 años.12 El médico de familia, muchas veces involucrado en la medicina del trabajo o como médico de un equipo deportivo, debe garantizar que se exijan gafas protectoras apropiadas cuando los pacientes participen en actividades de alto riesgo.

Las lentes y monturas de policarbonato se utilizan como medios protectores para la práctica del deporte; en el trabajo se emplean gafas industriales con protectores laterales. En algunos deportes concretos como el hockey, lacrosse y fútbol americano se han diseñado cascos protectores especiales.13 Durante las visitas al médico de familia, para efectuar un chequeo de salud, se puede identificar a los pacientes que tienen visión funcional en un solo ojo y proponerles una protección adecuada, incluso para actividades de bajo riesgo. No se recomienda la participación en deportes de alto riesgo sin las pertinentes gafas protectoras (lucha libre, boxeo, artes marciales).

Bibliografía

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