Traumatismos abdominales: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

En EE.UU., los traumatismos son una de las causas de muerte e incapacidad más frecuentes en las personas de menos de 40 años. Las lesiones abdominales representan cerca del 10 % de todas las muertes secundarias a traumatismos. Puesto que quienes los padecen a menudo son personas jóvenes, los traumatismos causan también una pérdida de productividad laboral equivalente a la suma de las debidas a las enfermedades cardiovasculares y al cáncer.12

Síntomas

Los pacientes que presentan un traumatismo abdominal contuso pueden representar un problema diagnóstico importante para el médico. La atención inicial debe dirigirse al llamado ABC de la reanimación: permeabilidad de la vía aérea, respiración y circulación (del inglés, Airway, Breathing y Circulation). Las pruebas de laboratorio que se deben solicitar en un principio son un análisis de orina, un hemograma completo y hematócritos seriados. Por lo general, las pruebas de función hepática y la determinación de la amilasa no resultan útiles.13 Con frecuencia, en estos pacientes la exploración física no aporta datos específicos y su estado puede ser bueno de entrada y después empeorar, por lo que suele ser necesario solicitar otras pruebas adicionales.

Desde su introducción en 1965, cada vez se utiliza más el lavado peritoneal diagnóstico (LPD). Tras colocar una sonda nasogástrica y una sonda urinaria, se introduce un catéter infraumbilical siguiendo una técnica abierta o cerrada (Seldinger). La prueba es positiva si se aspiran de inmediato 5-10 ml de sangre, lo que pone fin al procedimiento. Si no se aspira sangre, se introduce por el catéter un litro de suero fisiológico, que después se aspira y se examina para buscar la presencia de hematíes, leucocitos, bacterias, bilis y para determinar el nivel de amilasa. También debe observarse si el líquido del lavado aparece en el tubo torácico o en la sonda de orina. Esta técnica es muy sensible en la detección de la hemorragia intraabdominal y su utilización resulta especialmente útil en los pacientes con trastornos sensoriales, traumatismos múltiples o hipotensión de origen inexplicado. En cambio, es incapaz de identificar el origen de la hemorragia ni tampoco puede detectar las lesiones retroperitoneales. Así mismo, el LPD puede pasar por alto hematomas subcapsulares que no se hayan roto y derramado dentro del peritoneo. Las contraindicaciones relativas de esta técnica son el embarazo, la cirugía abdominal mayor previa y los trastornos hemorrágicos. Como ventajas, la prueba es barata, sensible y puede realizarse con rapidez en urgencias, con lo que se evitan retrasos en el tratamiento. Algunos autores han criticado la prueba afirmando que es muy molesta para el paciente, por lo que si su situación hemodinámica es estable, en la actualidad existe la tendencia a llevar a cabo exploraciones diagnósticas por la imagen puesto que, con frecuencia, la hemorragia secundaria a los órganos que suelen lesionarse más a menudo (p. ej., bazo e hígado) muchas veces cesa de manera espontánea.12,14

En la actualidad muchos hospitales disponen ya de la tomografía computarizada (TC), que se efectúa a menudo en los pacientes hemodinámicamente estables cuando la exploración física es anormal o si están inconscientes o se-miinconscientes. La TC resulta especialmente útil para valorar las lesiones de hígado y bazo, por otro lado muy frecuentes en los traumatismos contusos. También puede detectar la hemorragia retroperitoneal (que pasa inadvertida mediante el LPD), así como las fracturas de las costillas, vértebras y pelvis. En cambio, la TC pasa por alto fácilmente las lesiones diafragmáticas y la rotura intestinal, lo que hace que esta exploración sea menos adecuada en la valoración de los traumatismos penetrantes.15 La TC también tiene escasa sensibilidad en el diagnóstico de las lesiones pancreáticas y suprarrenales. Otras desventajas de la TC son su alto coste, el tiempo necesario para realizarla, la necesidad de un estado hemodinámico estable en el paciente y la experiencia del radiólogo para interpretar las imágenes.

En Europa y Japón la ecografía se ha utilizado cada vez más para valorar la extensión de las lesiones abdominales. Sus ventajas son que puede realizarse con rapidez a la cabecera del paciente, que exige una preparación mínima y que puede usarse fácilmente para hacer exámenes seriados. Al contrario que la TC, la ecografía no requiere el uso de medios de contraste. También es capaz de valorar los trastornos supradiafragmáticos, como el taponamiento peri-cárdico. Aunque la TC tiene mayor sensibilidad, la ecografía resulta de gran ayuda para valorar el estado de los órganos sólidos (hígado, bazo, riñón). En cambio, a menudo pasa por alto las lesiones de las vísceras huecas y las pancreáticas. La ecografía puede detectar la presencia de hasta sólo 70 ml de líquido libre, pero en este sentido debe considerarse una exploración complementaria al LPD.14,16

Otras exploraciones que hay que tener en cuenta son la radiografía, la duodenografía con diatrizoato de meglu-mina y diatrizoato sódico, la pielografía intravenosa, la cis-tografía y la uretrografía. La laparoscopia también puede realizarse con fines diagnósticos, por ejemplo para descartar la presencia de lesiones diafragmáticas o para valorar hemorragias activas.17

Los traumatismos abdominales penetrantes suelen estar causados por armas de fuego o armas blancas. Al igual que en el caso de los traumatismos contusos, lo primero que debe hacerse es conseguir la estabilización hemodi-námica del paciente. En estos casos a menudo no tienen utilidad las pruebas diagnósticas como la TC o la ecografía. La laparotomía urgente está indicada en los pacientes con signos obvios de lesión de vísceras abdominales, peritonitis o distensión abdominal e hipotensión. En el paciente con lesiones múltiples (p. ej., traumatismos craneales y torácicos), el LPD puede ser útil para valorar con rapidez la gravedad de las heridas abdominales.13

Tratamiento

Los médicos de familia no deben entretenerse realizando pruebas diagnósticas sofisticadas si ello implica retrasar un tratamiento definitivo, como la laparotomía exploradora. La atención inicial consiste en la fluidoterapia, el solicitar

pruebas de laboratorio básicas, determinar el grupo sanguíneo y hacer pruebas sanguíneas cruzadas y sondar al paciente (si no existen contraindicaciones). En los traumatismos penetrantes es recomendable administrar una dosis inicial preoperatoria de antibióticos, como ampicili-na/sulbactam o cefoxitina. Aunque los traumatismos abdominales contusos no siempre exigen una laparotomía, resulta recomendable solicitar siempre la opinión de un cirujano.