Trastornos somatomorfos y síndromes relacionados

Los pacientes que acuden al médico de familia por síntomas somáticos sin que existan signos objetivos sufren profundamente y constituyen un verdadero reto para los médicos, la familia y las compañías de seguros de enfermedad. Se ha estimado que del 25 % al 75 % de las visitas al médico de atención primaria se deben a problemas psicosocia-les con una forma de presentación somática.1-3 Estos pacientes pueden ocupar la mitad del tiempo del médico, y aunque por regla general se les asigna un diagnóstico diferente, los que cumplen los criterios diagnósticos del trastorno de somatización sólo constituyen un 5 % de los pacientes visitados ambulatoriamente, lo cual hace que éste sea el cuarto problema más frecuente con el que se enfrentan los médicos de familia.3

Los trastornos del espectro somatomorfo son alteraciones crónicas y recidivantes, y la existencia de un trastorno somatomorfo no protege al paciente de la aparición de otros problemas médicos en el futuro. Aunque son incurables, estos trastornos resultan fáciles de controlar, y ello aporta un bienestar que agradecen mucho los pacientes y las familias y que satisface al profesional. Además, puede realizarse un tratamiento con una relación coste-eficacia muy favorable.

Antecedentes e influencia

El problema que presentan los pacientes con manifestaciones somáticas pero sin una causa aparente fue identificado ya en la antigüedad. En 1859, Paul Briquet publicó un tratado sobre la histeria en el que señalaba: “No hay ninguna enfermedad más difícil de curar que la histeria… la mitad de las mujeres histéricas sólo se recuperan cuando el avance de la edad embota su sensibilidad… pueden pasar un año o más en la cama, completamente incapacitadas.”4 Los

pacientes que presentan un trastorno somatomorfo están absolutamente convencidos de que sufren una enfermedad física grave y por lo general se niegan a acudir a un profesional de la salud mental. La influencia del trastorno soma-tomorfo en la calidad de vida del paciente es enorme: estos pacientes indican que pasan de 4,9 a 7,0 días al mes en cama, en comparación con los que presentan problemas médicos importantes, que están de promedio un día o menos al mes en la cama.5-7 El promedio de permanencia en el hospital es de 2,2 días al año, en comparación con la media nacional de EE.UU. de 0,9 días.7 Se ha calculado que sus costes de asistencia sanitaria son nueve veces superiores a los de la población general8 y que el 82 % de ellos dejan de trabajar por los problemas de salud percibidos.8 El DSM-IV9 ha simplificado los criterios diagnósticos para varios de los trastornos somatomorfos, y desde mediados de la década de los años 70 hemos empezado a conocer el curso natural de estos trastornos, el efecto que tienen en quienes los sufren y el efecto que ejercen las conductas de somatización en la asistencia sanitaria que reciben los pacientes.

El DSM-IV incluye los siguientes trastornos somato-morfos: trastorno dismórfico corporal, trastorno de conversión, hipocondriasis, trastorno por dolor, trastorno de somatización, trastorno somatomorfo no especificado y trastorno somatomorfo indiferenciado. Es importante señalar que los pacientes con trastornos somatomorfos no causan intencionadamente sus síntomas (como en el caso de los trastornos facticios) y que no desarrollan unos síntomas de manera intencionada para obtener una ganancia secundaria, como en el caso de la simulación. Aunque los trastornos facticios y la simulación presentan una psicodi-námica diferente, se mencionan aquí al comentar el espectro somatomorfo porque se encuentran en el mismo grupo de diagnóstico diferencial en pacientes con síntomas somáticos y sin signos objetivos.

Los trastornos somatomorfos deben considerarse un espectro, de tal manera que algunos pacientes presentan una forma subsindrómica y otros cumplen todos los criterios para un determinado trastorno. A veces un paciente parece cumplir los criterios para un trastorno en un determinado momento y para otro trastorno diferente en otro momento. Ello sucede sobre todo en el caso de la hipocondría, el trastorno por dolor, el trastorno de somatiza-ción y la somatización subsindrómica (diagnosticada como trastorno somatomorfo indiferenciado o como trastorno somatomorfo no especificado), que son los trastornos somatomorfos más frecuentes tratados por el médico de familia. La distinción de estos cuatro últimos trastornos entre sí puede resultar muy difícil, aunque su tratamiento es similar, lo cual permite al médico considerarlos una categoría diagnóstica y poder tratarlos, no obstante, de manera óptima.

En general, los trastornos somatomorfos se diagnostican de manera insuficiente, y son pocos los pacientes ambulatorios a los que se asigna formalmente este diagnóstico. En un estudio de pacientes de un hospital general, ninguno de los 19 en los que se comprobó que se daban lo criterios diagnósticos de un trastorno de somatización fue diagnosticado de esta forma.10 El médico de familia típico puede prever que atenderá a varios pacientes con trastornos del espectro somatomorfo cada semana. Al establecer un diagnóstico del espectro somatomorfo, es esencial asegurarse de que no existe patología orgánica que haya pasado desapercibida como causa de los síntomas del paciente.

Hay varias enfermedades médicas clásicas que pueden remedar diversos síndromes médicos y psiquiátricos, como la esclerosis múltiple, la sífilis del sistema nervioso central (SNC), la tuberculosis, el lupus eritematoso, la por-firia intermitente aguda, los tumores cerebrales, los trastornos tiroideos y paratiroideos y la miastenia grave. La enfermedad causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se ha incorporado a la lista de trastornos que pueden manifestarse con unos síntomas difusos y múltiples. Siempre que se considere un posible diagnóstico de trastorno somatomorfo, es esencial que se realice una historia clínica y una exploración física completas y que se revisen los registros médicos y las exploraciones previas. Esta revisión completa por parte del médico de familia y la continuidad de la asistencia por ese profesional son esenciales para establecer el diagnóstico correcto y tratar de forma adecuada los trastornos soma-tomorfos.

Espectro somatomorfo

El médico de familia tan sólo visita ocasionalmente a algún paciente con un trastorno de conversión verdadero o con un trastorno dismórfico corporal. Es importante identificar estos dos trastornos, ya que forman parte del espectro somatomorfo, pero generalmente no se tratan de manera exclusiva en el ámbito de la atención primaria. Si los síntomas de uno de ellos persisten, es probable que se solicite una consulta psiquiátrica.