Trastornos menstruales: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Entre las quejas más frecuentes y desconcertantes escuchadas por el médico de familia se incluyen las de mujeres con trastornos menstruales. Las reglas regulares son tranquilizadoras para las mujeres, mientras que la irregularidad o la anomalía de la menstruación preocupa tanto a las pacientes como a los médicos. Entre las anomalías frecuentes cabe citar el retraso de la menarquia, la amenorrea, la menorragia, la metrorragia, la oligomenorrea, la polime-norrea y las alteraciones menstruales de la perimenopausia y la menopausia. Tanto la paciente como el médico temen que la hemorragia anormal pueda indicar retraso del desarrollo, gestación no deseada o neoplasia.

Los trastornos menstruales se pueden dividir básicamente en dos categorías generales. La primera es la amenorrea o falta de menstruación. La segunda comprende los trastornos caracterizados por irregularidad menstrual. La utilización de un algoritmo sistemático en las pacientes con trastornos menstruales facilita su evaluación y tratamiento.

Fisiología del ciclo menstrual

Las reglas se inician cuando el hipotálamo, el director de la orquesta endocrinológica, segrega hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) de forma pulsátil. La GnRH estimula a su vez la liberación pulsátil por la hipófisis de hormona estimulante del folículo (FSH) y hormona lutei-nizante (LH). La FSH hace que el ovario segregue estradiol. El ovario, como modulador del ciclo menstrual, regula ese ciclo a través del efecto inhibidor del estradiol sobre la secreción de GnRH. Durante la fase folicular del ciclo el estradiol actúa de forma sinérgica con la FSH sobre las células granulosas ováricas para potenciar la secreción de estradiol. Cuando el nivel de estradiol supera una cifra crítica durante varios días, la retroalimentación positiva sobre la hipófisis causa un pico de LH y FSH a mitad del ciclo. El pico consiguiente de LH hace que el folículo se rompa y libere un óvulo. Con la ovulación, el ciclo menstrual entra en su segunda fase, durante la que las células del folículo experimentan involución y luteinización, se forma el cuerpo lúteo, y éste segrega niveles altos de estrógeno y progesterona. Los niveles elevados de progesterona acaban por inhibir la liberación hipotalámica de GnRH y la liberación hipofisaria de FSH. Si no se produce embarazo, el cuerpo lúteo experimenta involución, la producción de es-trógeno y progesterona cae hasta niveles preovulatorios, aparece la regla y la secreción de FSH aumenta para iniciar el ciclo siguiente.1 El fracaso o la anomalía de cualquiera de esos pasos puede causar ausencia de período menstrual por anovulación, hemorragia intensa por proliferación excesiva y desprendimiento del endometrio, hemorragia ligera por supresión endometrial u otras alteraciones menstruales.

Terminología descriptiva de la menstruación

La amenorrea se define como ausencia de períodos menstruales. La catamenia, el ciclo menstrual normal, se define como reglas que ocurren cada 21a 42 días y duran entre

2 y 7 días. La mayoría de las mujeres presentan ciclos individualmente regulares con pocas anomalías. La irregularidad de los ciclos o un cambio persistente de los ciclos o el patrón de flujo de una mujer pueden indicar un trastorno subyacente. La criptomenorrea (“reglas ocultas”) ocurre en pacientes con himen no perforado o estenosis cervical marcada. El término hipomenorrea se refiere a un flujo menstrual inusualmente escaso o en forma de “manchas”. Se observa con frecuencia en pacientes que toman anticonceptivos orales pero también puede ser un signo de síndrome de Asherman. La menarquia se define como el comienzo de la menstruación. En la actualidad suele ocurrir en las niñas entre los 12 y los 13 años de edad. La edad media del comienzo de las reglas ha disminuido en EE.UU. aproximadamente dos meses por década durante los últimos 180 años. La menorragia (hipermenorrea) se define como pérdida de más de 90 ml de sangre durante un período menstrual. La sangre menstrual en cantidad normal no se coagula; por lo tanto, la presencia de coágulos en la regla puede ser un signo de hemorragia excesiva. La menorra-gia se puede asociar con ciclos anovulatorios u ovulatorios. Para el diagnóstico diferencial se debe tener en cuenta la posibilidad de hemorragia secundaria a pólipos endome-triales, neoplasia uterina benigna o maligna, administración de estrógenos exógenos o embarazo. El término me-nometrorragia se refiere a reglas que ocurren a intervalos irregulares con pérdida de cantidades variables y excesivas de sangre. La menometrorragia puede ser secundaria a cualquier anomalía que produzca hemorragia intermenstrual. La metrorragia consiste en aparición de hemorragia entre los ciclos menstruales. La aparición de “manchas” a mitad del ciclo es posible coincidiendo con la ovulación, pero la metrorragia también puede constituir un signo de

pólipos endometriales y tumores malignos uterinos. La oli-gomenorrea describe ciclos menstruales con intervalos de 35 días o más. Puede guardar relación con anovulación, tumores secretores de estrógenos y pérdida de peso excesiva. La polimenorrea consiste en períodos menstruales separados por intervalos de 20 días o menos. Guarda relación con anovulación y acortamiento de la fase luteínica. La hemorragia poscoital o por contacto consiste en la pérdida de sangre después de las relaciones sexuales y en realidad no es un trastorno menstrual. La hemorragia poscoital constituye con frecuencia el signo inicial de un aborto amenazante, pero también puede deberse a inflamación, pólipos, neoplasias o traumatismos.