Trastornos en el recién nacido y el lactante

 

Una medicina centrada en la familia proporciona diversas oportunidades para reducir los riesgos y mejorar la salud de los recién nacidos y los lactantes. Las visitas previas al matrimonio, a la concepción y prenatales permiten valorar trastornos genéticos, favorecer cambios sanos del estilo de vida (p. ej., en la nutrición), prescribir vitaminas antes de la concepción, controlar enfermedades crónicas como la diabetes e intervenir ante trastornos prenatales como la amenaza de toxemia. Una atención óptima exige estar preparado para las urgencias (p. ej., reanimación neonatal, sepsis), saber manejar problemas frecuentes, remitir a tiempo al especialista los trastornos complicados y prevenir mediante una identificación precoz de trastornos de alimentación, crecimiento, desarrollo y malos tratos familiares. La participación de toda la familia sirve para que cada miembro conozca su nuevo papel, refuerza los hábitos saludables y mantiene la cohesión del grupo familiar ante los trastornos que puedan aparecer.

Atención del recién nacido

Reanimación del recién nacido

Una reanimación bien realizada puede prevenir las complicaciones crónicas más frecuentes de las urgencias neonatales. La correcta preparación para el recién nacido con sufrimiento fetal comienza con la búsqueda de los factores de riesgo en cada parto. La participación en cursos de rea-nimación1 o en sesiones prácticas hospitalarias favorece el trabajo en equipo y el liderazgo y permite a los miembros del equipo desarrollar y mantener sus habilidades usando un plan organizado de evaluación e intervención. La figura 17.1 describe un protocolo de actuación según el meco-nio, el trabajo respiratorio, la frecuencia cardíaca y el color del recién nacido. Junto con una lista del equipo revisado, este algoritmo puede colocarse en un lugar visible de la zona de reanimación. Hay que tener acceso inmediato al

equipo y a los fármacos indicados. Cuando se disponga de tiempo, deberá actualizarse y comprobarse todo el equipo. Antes de conseguir una vía intravenosa, la adrenalina y la naloxona pueden administrarse a través del tubo endotra-queal, añadiendo después 1-2 ml de suero fisiológico. Las técnicas básicas de reanimación de un recién nacido deprimido son: a) control del ambiente térmico usando de forma adecuada, un calentador de radiación, con un secado rápido y meticuloso; b) postura, aspiración y estimulación táctil suave; c) aspiración del meconio de la vía aérea con una sonda cuando la cabeza del niño está en el periné, seguida por una suave aspiración con jeringa tras el parto, así como aspiración traqueal del meconio denso o grumoso a través del tubo endotraqueal (repetir hasta que se limpie a menos que el recién nacido lo tolere muy mal), y d) proporcionar de inmediato ventilación con ambú y mascarilla a los recién nacidos con apnea o escaso trabajo respiratorio. Una posición y una ventilación asistida correctas reaniman a la mayoría de los recién nacidos con sufrimiento. En cambio, las pequeñas demoras retrasan mucho la recuperación.

Las técnicas avanzadas si no se dispone de ayuda especializada inmediata son: a) colocación de un tubo endotraqueal y ventilación en los niños que no responden o en aquellos que requieren una ventilación prolongada con ambú o mascarilla; b) compresiones torácicas a un ritmo de 120 latidos por minuto si la frecuencia cardíaca es persistentemente inferior a 80 latidos por minuto; c) vía central a través de la colocación de un catéter en la vena umbilical, ya que suele ser difícil conseguir una vía intravenosa periférica, y d) punción torácica en el segundo espacio intercostal, en la línea medioclavicular, con un catéter angiográfico de calibre 20 en caso de neumotórax a tensión.

Estabilización para el traslado a la unidad de neonatos o a la unidad de cuidados intensivos

Tras la reanimación, las prioridades son evaluar los trastornos urgentes, mantener las necesidades básicas, comunicarse de manera eficaz con la familia para tener su apoyo y decidir qué grado de atención precisa el recién nacido. Para controlar la evolución del resultado se utilizan la pulsioxi-metría y el monitor cardiorrespiratorio. Deben mantenerse unas saturaciones de oxígeno del 88-92 % en los recién nacidos prematuros y del 92-95 % en los recién nacidos a término. En los niños aún inestables, hay que realizar una radiografía de tórax y la determinación de un hemograma completo, glucemia y gases en sangre (si es posible arterial; si no, en sangre capilar). Además pueden estar indicadas una valoración de la sepsis y otras pruebas de laboratorio. La ventilación asistida es necesaria cuando existe dificultad respiratoria persistente, apnea o empeoramiento de la gasometría (sobre todo si la pCO2 > 60 con acidosis). En tal caso, hay que evitar la alimentación y colocar un tubo nasogástrico. La fluidoterapia se inicia con suero glu-cosado al 10 % a un ritmo de 65-80 ml/kg/día durante las primeras 24 horas. El traslado a tiempo de los recién nacidos inestables o de alto riesgo a un centro hospitalario mejora los resultados (p. ej., un tratamiento con surfactante precoz en caso de enfermedad de la membrana hialina).

Trastornos frecuentes en la unidad de neonatos

Recién nacidos con bajo peso al nacer

En todo hospital debe haber una gráfica estándar de peso-edad gestacional (por fechas y exploración) que permita identificar a los recién nacidos prematuros (< 37 semanas), a los pequeños para la edad gestacional (PEG) (peso < percentil 10) o a ambos. Una vez debidamente clasificados, pueden prevenirse o preverse los trastornos particulares de cada grupo. Por ejemplo, la prematuridad se

asocia a enfermedad de la membrana hialina, apnea, ictericia y hemorragia intracraneal. Los recién nacidos PEG y “asimétricos” (tronco pequeño en relación con la cabeza, debido a insuficiencia uteroplacentaria) presentan riesgo de asfixia, aspiración de meconio, hipoglucemia, hipotermia y policitemia. En cambio, los recién nacidos PEG y “simétricos” (cabeza y cuerpo pequeños, debido a síndromes genéticos o TORCH) presentan riesgo de malformaciones congénitas y de un mal desarrollo posterior. Ambos grupos presentan también riesgo de sepsis.

Los recién nacidos atendidos en una unidad de neonatos de nivel I pueden recibir el alta en los siguientes casos:

a) cuando se encuentren en una situación médica estable;

b) si se alimentan bien (100 kcal/kg/día); c) si pesan más de 2 kg y el peso aumenta de manera regular; d) si son capaces de mantener una temperatura corporal estable fuera de la incubadora; e) si no presentan apnea (o se ha informado bien a los padres a domicilio), y f) si los padres son capaces de cuidar del niño en casa.

Recién nacidos postérmino

Después de las 42 semanas de gestación los recién nacidos pueden presentar ausencia de lanugo y vérnix, uñas largas, piel escamosa, cabello abundante e hiperactividad. Mientras algunos pesan mucho y tienen riesgo de traumatismo y asfixia durante el parto, otros son PEG a causa de una insuficiencia placentaria (con los riesgos asociados descritos antes).

Sepsis neonatal

La sepsis se acompaña a menudo de síntomas y signos ines-pecíficos, lo que dificulta su diagnóstico precoz. La sepsis bacteriana ocurre en 2 de cada 1.000 recién nacidos. El riesgo es mayor en caso de parto prematuro, rotura prematura de membranas o fiebre durante el parto. El estreptococo del grupo B y Escherichia coli son responsables del 70 % de las infecciones, y el resto comprende gérmenes como Listeria monocytogenes, enterococo, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae. Las manifestaciones iniciales son inestabilidad térmica, somnolencia y rechazo del alimento. Sólo en aproximadamente el 50 % de los casos la temperatura axilar supera los 37,8 °C. La evaluación precoz y una observación cuidadosa cada pocas horas indicarán si es necesario realizar un estudio de seguimiento completo. La hepa-tosplenomegalia, la ictericia, las petequias, las convulsiones, la rigidez de nuca y el abombamiento de las fontanelas son signos tardíos e indican un mal pronóstico.

La infección por estreptococo del grupo B se asocia a una mortalidad del 20 % y se presenta a menudo en el nacimiento, o poco tiempo después, con deterioro rápido, apnea de origen inexplicado, taquipnea, dificultad respiratoria o shock. La forma clínica de inicio tardío (por término medio, 24 días) suele presentarse como meningitis. La qui-mioprofilaxis intraparto, siguiendo la recomendación de los Centers for Disease Control (CDC),2 puede reducir la morbididad y la mortalidad de las infecciones neonatales por estreptococo del grupo B.

Diagnóstico

. Resultan útiles la realización de hemograma, radiografía de tórax y cultivos de sangre, líquido cefalorraquídeo (LCR) y orina. Para el cultivo y la realización de la prueba antigénica rápida es preferible la orina obtenida por sondaje o por aspiración suprapúbica. El LCR puede contener hasta 32 leucocitos/^! durante los primeros días, por lo que se debe comprobar la tinción de Gram y las cifras de proteínas y glucosa. En la actualidad ya no se recomienda efectuar cultivos de superficie.

Tratamiento

. Hay que iniciar de inmediato la administración de una combinación de ampicilina (200 mg/kg/día

por vía i.v. o i.m., divididos en 2 dosis durante la primera semana de vida y en tres a partir de entonces) más genta-micina (2,5 mg/kg por dosis, 2 veces al día durante la primera semana y tres a partir de entonces). Las dosis se reducirán en los recién nacidos con bajo peso o si se descarta la meningitis. Si los cultivos son negativos, los antibióticos pueden suspenderse a las 48 horas, a menos que la sospecha de infección sea alta, en cuyo caso se mantendrá el tratamiento intravenoso durante al menos 7 días y se controlarán los niveles de gentamicina.3 Si no se pueden determinar estas concentraciones puede emplearse cefotaxima en lugar de gentamicina. Si el lactante tiene más de 3 días de vida debe administrarse meticilina en lugar de ampicili-na. La bacteriemia se tratará durante 7-10 días dependiendo de la respuesta. Si hay meningitis el tratamiento debe hacerse al menos durante 14 días.

Dificultad respiratoria

Si el lactante presenta taquipnea, gruñidos, aleteo nasal, retracciones, cianosis, apnea o estridor debe realizarse una evaluación con radiografía de tórax, gasometría, glucosa y hematócrito. Las causas de dificultad respiratoria de inicio precoz son la enfermedad de la membrana hialina, la aspiración de meconio, la taquipnea transitoria del recién nacido o “pulmón húmedo” y, con menor frecuencia, la neumonía adquirida intraútero y los defectos congénitos que afectan el tracto respiratorio. Varias horas después del nacimiento son más frecuentes la sepsis, las anomalías metabólicas, la insuficiencia cardíaca y la hemorragia intraventricular.

La enfermedad de la membrana hialina aparece en recién nacidos prematuros que presentan pulmones “rígidos”, hipercapnia, hipoxia y una radiografía con patrón micronodular y broncogramas aéreos. La estabilización rápida y el tratamiento precoz con surfactante mejoran los resultados. La aspiración de meconio suele aparecer después de las 34 semanas, con obstrucción y edema de la vía aérea. La radiografía muestra hiperinsuflación y a veces neumotórax. Tras la reanimación el niño debe seguir un tratamiento agresivo con ventilación y oxígeno de modo que mantenga una PO2 superior a 80 mmHg. En la enfermedad de la membrana hialina y en la aspiración de meco-nio están indicados la vigilancia de la sepsis y la cobertura antibiótica, ya que en estos casos aumenta el riesgo de neumonía.

La taquipnea transitoria aparece en los recién nacidos a término o prematuros poco después del nacimiento y mejora de manera espontánea antes de 24 horas. Son frecuentes la taquipnea, una hipoxia no intensa y los hallazgos radiológicos de estrías perihiliares y de líquido en las fisuras. Una vez pasadas las primeras horas, las necesidades de oxígeno disminuyen de forma gradual. Si la evolución es atípica o hay riesgo de sepsis, deben considerarse otras causas, incluida la neumonía neonatal.

Apnea

Ante una pausa respiratoria de 20 segundos (o más corta si se asocia a cianosis o bradicardia) hay que evaluar de inmediato el trabajo respiratorio, el color, el tono, la relación con la alimentación y los movimientos anormales del recién nacido, así como realizar una exploración cardiorres-

piratoria y neurológica minuciosas con determinación del hemograma completo y los valores de calcio, magnesio y electrólitos. Si la apnea aparece durante las primeras 24 horas de vida, hay que descartar la sepsis. Según las sospechas pueden realizarse electrocardiograma (ECG), gasometría arterial, electroencefalograma (EEG), tomografía computarizada (TC) craneal o estudios de reflujo. Un estudio respiratorio de 24 horas (neumograma) puede ser útil para valorar la necesidad de una monitorización domiciliaria en lactantes prematuros, habitualmente de 2-3 meses de duración. Hay que corregir o tratar cualquier problema subyacente.

Cianosis

El color azulado de manos y pies es a veces normal o puede deberse a un enlentecimiento circulatorio. En cambio, la afectación del tronco y las mucosas (es decir, la cianosis central) después de los primeros 20 minutos de vida exige una evaluación rápida. Si no se demuestran hipotermia, hi-poglucemia, depresión respiratoria por opiáceos, hipotensión y atresia de coanas, otras posibles causas son los trastornos cardiopulmonares, neurológicos y metabólicos, así como la policitemia, la sepsis y la acidosis. Ante una cianosis intermitente con períodos alternativos de apnea y de respiración normal hay que pensar en una causa neuroló-gica. La afectación del hemicuerpo superior o inferior o la cianosis continua en ausencia de signos respiratorios sugieren una causa cardíaca, sobre todo si no se consigue una PO2 de 100 mmHg tras administrar al lactante oxígeno al 100 % durante 20 minutos. La hipoxia debe tratarse mediante oxigenación y ventilación asistida mientras se prepara el traslado del niño a una unidad más especializada.

Hipotensión y shock

Tras realizar una evaluación rápida controlando de nuevo los signos vitales y con las pruebas de laboratorio más esenciales (hemograma completo, pruebas de la coagulación, glucosa, electrólitos y pH, calcio, cultivos y, si está indicada, la prueba de Kleihauer-Betke), si se sospecha hi-povolemia, sepsis o causas neurógenas hay que instaurar de inmediato un tratamiento con expansores de volumen mediante albúmina al 5 % (10 ml/kg durante 30 min). Una vez estabilizado el lactante, la historia clínica y la exploración física deberán orientar los estudios posteriores. Ante una sospecha de sepsis hay que realizar vigilancia y cobertura antibiótica. Si las causas son de origen probablemente cardiogénico, pueden estar indicados los fármacos inotró-picos, que deben considerarse siempre que el tratamiento con expansores de volumen sea ineficaz.

Soplos cardíacos

Aunque durante las primeras 24 horas de vida se auscultan con frecuencia soplos suaves y benignos, los soplos intensos sugieren estenosis o regurgitación a través de una válvula. Aunque los soplos de los cortocircuitos cardíacos pueden auscultarse ya a las 72 horas, lo más común es que se oigan a las 2-3 semanas. Ante soplos intensos y ruidos o hallazgos cardíacos anormales que sugieran cardiopatía (p. ej., cianosis, palidez, rechazo del alimento, taquicardia, bradicardia, presión arterial anormal, dificultad respirato-

ria o hepatomegalia) deben realizarse de inmediato un ECG, una radiografía de tórax y, si se sospecha un proceso patológico, consultar con el cardiólogo. En todos los recién nacidos debe realizarse una auscultación cuidadosa en la visita de las 2 semanas.

Ictericia

La ictericia aparece en al menos el 50 % de los recién nacidos caucasianos y en el 6 % los niveles séricos de bilirrubi-na total son superiores a 12,9 mg/dl. En los recién nacidos asiáticos e indios americanos se observan valores más elevados. El kernicterus, causante de muerte o de lesiones neurológicas graves, puede prevenirse si las concentraciones de bilirrubina no superan los 25-30 mg/dl (menos en los recién nacidos prematuros enfermos).

Un alta prematura puede contribuir a un retraso en el diagnóstico de la hiperbilirrubinemia y la aparición de ker-nicterus.

Diagnóstico

. La ictericia, que se observa mejor al presionar la piel para exprimir la sangre, se detecta primero en la cara y progresa hacia los pies al aumentar los niveles de bilirru-bina. Aunque para calcularlos puede emplearse la bilirrubi-nometría transcutánea, ésta es poco precisa cuando la progresión es rápida, tras fototerapia o en lactantes de piel oscura. Es necesario conocer los niveles de bilirrubina en casos de ictericia intensa o de aparición brusca. Se permite una imprecisión de ± 1 mg/dl.

La ictericia fisiológica es frecuente, con un patrón típico de hiperbilirrubinemia no conjugada que alcanza un pico máximo medio de 6 mg/dl a los 3 días, pero que desaparece al cabo de 1 semana en lactantes a término y a las 2 semanas en los prematuros. Debe sospecharse que la ictericia es patológica en los siguientes casos: a) ictericia durante las primeras 24 horas (estudio rápido de hemólisis);

b) aumento de bilirrubina total superior a 5 mg/dl/día; c) bilirrubina total superior a 15 mg/dl en lactantes a término y a 10 mg/dl en los prematuros; d) ictericia de más de 10 días de duración en los lactantes a término y de más de 21 días en los prematuros, y e) bilirrubina directa superior a 1,5 mg/dl. Deben revisarse los antecedentes maternos y perinatales buscando factores de riesgo, así como volver a explorar y determinar el grupo sanguíneo y Rh fetales y realizar una prueba de Coombs directa (si es posible, con sangre del cordón umbilical guardada durante el parto). Si estas pruebas son normales es probable que nos encontremos ante una ictericia fisiológica exagerada. Si hay hemólisis, están indicados el hematócrito, el frotis sanguíneo y el análisis enzimático (p. ej., glucosa-6-fosfato-deshi-drogenasa [G6PD]). Hay que comprobar la concentración de bilirrubina directa si la ictericia persiste o si se sospecha colestasis (acolia, coluria, ictericia con un tinte verdoso).

Tratamiento

. A pesar de la reciente tendencia a que los lactantes presenten elevadas concentraciones de bilirrubina antes de iniciarlo, el tratamiento precoz es necesario en los que corren riesgo de kernicterus (es decir, hemólisis, asfixia y prematuridad). La ictericia durante las 24 primeras horas de vida requiere una valoración rápida y, si hay hemólisis, considerar la exanguinotransfusión.

Para facilitar el juicio clínico, en los recién nacidos a término sanos se recomienda iniciar la fototerapia a los siguientes valores de bilirrubina: 12-15 mg/dl, a las 24-48 horas; 15-18 mg/dl, a las 48-72 horas,y 17-20 mg/dl, pasadas las 72 horas.4 Unos valores de bilirrubina más elevados o en aumento (es decir, 20 mg/dl a las 24-48 h, 25 mg/dl después de las 48 h) requieren fototerapia intensiva (doble o con luces especiales). Si los valores de bilirrubina no disminuyen a un ritmo de 1-2 mg/dl al cabo de 6 horas o si se encuentran cifras más altas en cualquier momento (es decir, 25 mg/dl a las 25-48 h y 30 mg/dl en cualquier momento) hay que hacer además una exanguinotransfu-sión. Las precauciones de la fototerapia son aumentar los líquidos en 15 ml/kg/día, poner parches en los ojos y controlar la inestabilidad de la temperatura. Puede aparecer una erupción transitoria, heces verdosas, somnolencia, irritabilidad y distensión abdominal. La fototerapia puede suspenderse cuando los valores de bilirrubina son inferiores a 14 mg/dl. A veces se produce un pequeño efecto de rebote. Si la ictericia persiste o se observa una coloración bronceada, se debe determinar la bilirrubina por fracciones para descartar la colestasis. La fototerapia domiciliaria (con un panel de fibra óptica) permite, si la ictericia no es complicada y la familia colabora, la lactancia materna y establecer vínculos afectivos con interrupciones mínimas.

La lactancia materna se asocia a concentraciones de bi-lirrubina altos a partir del tercer día. Las tomas más frecuentes (p. ej., 10 veces cada 24 horas sin suplementos, a menos que la madre produzca poca leche) reduce los valores de bilirrubina. La “ictericia de la leche materna” es un tipo de ictericia tardía, menos frecuente, pero a veces alarmante. Comienza después del tercer día, es máxima al final de la segunda semana y desaparece poco a poco en un plazo de 1-4 meses. Si la evaluación descrita con anterioridad no demuestra causas patológicas, las preferencias de los padres deben influir sobre la actitud que hay que seguir: lactancia materna con tomas frecuentes (más suplementos con biberón si la madre produce poca leche), comenzar la fototerapia o interrumpir la lactancia materna. La interrupción de la lactancia materna durante 48 horas confirma el diagnóstico al observarse una disminución brusca de la bilirrubina, pero aumenta mucho el riesgo de fracaso de este tipo de lactancia, por lo que debe practicarse lo menos posible.

Hipoglucemia

Los valores de glucosa en sangre deben ser superiores a 40 mg/dl en todos los recién nacidos. La hipoglucemia puede aparecer sin que existan factores de riesgo y ser además asintomática. Los síntomas más frecuentes son agitación, cianosis, convulsiones, apnea, apatía, llanto anormal, flaccidez y rechazo del alimento. Mediante una muestra de sangre capilar extraída en el talón del lactante puede hacerse un cribado de hipoglucemia con una tira reactiva en los lactantes de alto riesgo o con síntomas. Todo valor inferior a 45 mg/dl debe confirmarse mediante punción venosa. La hipoglucemia se previene manteniendo a los lactantes calientes, proporcionándoles un aporte calórico elevado si son de alto riesgo y controlándolos en principio cada 30 minutos. Si hay síntomas, se administra un bolo de

2 ml/kg de suero glucosilado al 10 % durante 2-3 minutos, seguido de una perfusión de 8 mg/kg/min. Se comprueba otra vez la glucemia con la tira reactiva al cabo de 15 minutos y, después, cada hora hasta tres cifras de glucemia normales consecutivas.

Trastornos metabólicos

Un rechazo del alimento no explicado o la aparición de vómitos, somnolencia, convulsiones o coma en un recién nacido previamente sano deben hacer pensar en un trastorno metabólico congénito incluso durante las primeras horas de vida. Tras descartar la hipoglucemia y la hipocalcemia, hay que comprobar el amoníaco en sangre, el bicarbonato y el pH. La consulta con el especialista y un tratamiento precoces evitan las lesiones metabólicas y neurológicas graves.

Anemia

Un hematócrito en sangre venosa central inferior al 45 % en recién nacidos de más de 34 semanas suele estar causado por una pérdida de sangre y, con menor frecuencia, por hemólisis o anemias congénitas. Para la evaluación es preciso revisar de forma minuciosa la historia clínica, repetir la exploración física y determinar los índices eritrocita-rios, así como hacer un frotis de sangre periférica. A veces hay que hacer también la prueba de Coombs, el recuento de reticulocitos y la tinción de Kleihauer-Betke de la sangre materna para comprobar si ha habido transfusión feto-materna. El shock requiere administrar perfusiones repetidas de 5 ml/kg de sangre O negativa cruzada con la sangre materna durante 5 minutos hasta conseguir un alivio sintomático. Una hemólisis grave puede requerir exanguino-transfusión.

Policitemia

Un hematócrito superior al 65 % en sangre venosa o al 70 % en sangre capilar produce plétora, con ictericia posterior e hiperviscosidad. Si el lactante presenta síntomas (somnolencia, apnea, irritabilidad, convulsiones, rechazo del alimento, dificultad respiratoria, cianosis, hipogluce-mia), tras confirmar la elevación del hematócrito hay que realizar una exanguinotransfusión parcial para disminuirlo hasta el 50%.

Traumatismos del nacimiento

Las lesiones craneales consisten en tumefacción de los tejidos blandos del cuero cabelludo a consecuencia de un parto de vértice (caputsuccedaneum), hemorragia subpe-rióstica lenta y limitada a un hueso craneal sin atravesar la línea media (cefalohematoma) y fractura craneal que debe tratarse sólo si está deprimida. La fractura más frecuente es la de clavícula y se manifiesta por limitación del movimiento del brazo afectado y crepitación sobre la lesión. En estos casos puede inmovilizarse el brazo y el hombro.

La parálisis de Erb (neuritis de las raíces C5-C6 a causa de los traumatismos del parto) provoca aducción y rotación interna del brazo, extensión y pronación del codo y flexión de la muñeca (postura de “pedir propina”). En el 5-9 % de los casos hay también parálisis diafragmática. Si el niño mejora y la mano hace bien la prensión el pronóstico es favorable. La recuperación es completa antes de 3-6 me-

ses. Si no hay fracturas de hombro, brazo o clavícula puede inmovilizarse el brazo en posición funcional durante una semana y se continuará con ejercicios pasivos y suaves.

Infección por el VIH en recién nacidos y lactantes

En 1993 nacieron en EE.UU. unos 1.630 lactantes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Por suerte, el Protocolo 076 del AIDS Clinical Trial Group (ACTG) demostró que si se trataba con zidovudina (ZDV o AZT) a las mujeres embarazadas VIH positivas, no tratadas antes de la gestación y con recuentos de CD4 inferiores a 200/^l, el riesgo de transmisión vertical de la infección por VIH disminuía del 25,5 al 8,3 %. En estas mujeres hay que iniciar el tratamiento oral con zidovudina (100 mg 5 veces al día) ya a la semana 14 de la gestación. El fármaco se continúa durante todo el embarazo (dosis inicial de 2 mg/kg durante 1 hora, seguido de perfusión continua a un ritmo de 1 mg/kg/h) y se administra también al recién nacido durante las primeras 6 semanas de vida (2 mg/kg cada 6 horas, comenzando a las 8-12 horas tras el nacimiento).5 Además, como el 35 % de las mujeres VIH positivas afirman que su único factor de riesgo son las relaciones sexuales sin protección, los médicos deben realizar el cribado del VIH en todas las mujeres embarazadas.6

La infección intraútero es responsable del 30-50 % de los casos de transmisión vertical. Estos lactantes presentan una infección típicamente más virulenta y con pruebas de laboratorio positivas ya al nacer. La mayoría de los casos restantes de transmisión vertical ocurren durante el parto por exposición a las secreciones infectadas de la vagina y el cuello uterino. La frecuencia de este tipo de transmisión casi se dobla cuando antes del parto ha ocurrido una rotura de membranas que ha durado más de 4 horas. No está claro si la cesárea para reducir la exposición a las secreciones consigue disminuir la transmisión de la infección.7 Sin embargo, la transmisión se redujo de manera significativa, incluso en mujeres que no habían recibido zidovudina antes del parto, aplicando las secciones “intraparto” y “neonatal” del Protocolo 076 del ACTG. Por lo general, las pruebas de laboratorio de infección intraparto no son positivas hasta que el lactante tiene 1-12 semanas.

La última vía de transmisión tiene lugar a través de la leche materna. Las madres VIH positivas deben utilizar siempre la lactancia artificial.8

En los recién nacidos de madres VIH positivas que no recibieron zidovudina antes del parto o durante el mismo debe aplicarse la sección “neonatal” del Protocol 076 del ACTG antes de pasadas 24 horas del nacimiento. Si una mujer con alto riesgo de adquirir el VIH da a luz y se ignora si es positiva o negativa, los CDC recomiendan realizar un cribado del VIH tanto en la madre como en el recién nacido.6

Diagnóstico

. Es imprescindible identificar lo antes posible a los lactantes infectados con el VIH para asegurar la aplicación precoz de las terapias destinadas a reducir la replica-ción del virus y a prevenir las infecciones oportunistas. Al nacer estos lactantes suelen presentar una exploración física normal y a menudo son difíciles de distinguir los sín-

tomas de presentación de la infección, como trastorno del crecimiento, linfadenopatía, hepatosplenomegalia, diarrea crónica o recurrente, neumonía intersticial y muguet oral persistente. El diagnóstico se basa en las pruebas de laboratorio, que deberán realizarse en todo lactante nacido de una madre de alto riesgo o que presente otros signos de trastorno inmunológico. En todos los lactantes nacidos de madres VIH positivas hay que realizar la prueba inmediatamente después del nacimiento. El cribado inicial se realiza mediante la reacción de la cadena de la polimerasa del ADN (PCR); si es negativa, se repetirá cada semana durante el primer mes de vida y otra vez a los 4 meses o hasta que sea positiva. La infección por VIH podrá descartarse de manera razonable si han sido negativos 2 PCR realizadas al mes de vida o más, siempre que al menos una de ellas se haya hecho a los 4 meses o después. Toda prueba PCR positiva debe confirmarse de inmediato mediante técnicas más específicas. El tratamiento puede iniciarse sin conocer aún los resultados las pruebas de confirmación.8,9

Tratamiento

. Puesto que las recomendaciones para el tratamiento del lactante infectado por el VIH son a menudo complejas y varían con el tiempo, éste deberá hacerse en colaboración con un especialista. Por lo tanto, aquí no presentaremos un estudio detallado del tema, sino tan sólo unos pocos conceptos generales. Hay que prestar gran atención al estado nutricional del niño y vigilar estrechamente su desarrollo para poder iniciar cuando esté indicado la fisioterapia o la terapia ocupacional que sean necesarias. Uno de los principales objetivos del tratamiento de estos pacientes es la prevención de la neumonía por Pneumocystis carinii. Consiguientemente, todos los lactantes de

6 semanas a 1 año hijos de madres VIH positivas o en los que se demuestre una infección por el virus, deben recibir una profilaxis con 150 mg de trimetoprima más 750 mg de sulfametoxazol (por m2 de superficie corporal y día), fraccionado en dos dosis al día y durante 3 días por semana. Si más tarde es posible descartar de manera razonable la infección por VIH, puede interrumpirse esta profilaxis.8 (Véase el capítulo 42 para información adicional sobre el niño infectado por el VIH.)

Actitud ante los trastornos neonatales frecuentes

En la tabla 17.1 se ofrece una breve revisión de los trastornos neonatales con los que se encuentran quienes atienden a los recién nacidos.

Directrices para el alta hospitalaria precoz del recién nacido

La reaparición de un kernicterus demuestra el riesgo de un alta hospitalaria precoz en un ambiente asistencial cambiante. Antes de dar el alta entre 6 y 24 horas, son componentes esenciales realizar una evaluación meticulosa del riesgo médico y de la estabilidad del recién nacido, informar adecuadamente a los padres sobre cómo cuidarlo bien y cuáles son los signos que deben alarmarles y asegurar una visita de seguimiento médico precoz. Son ejemplos de cri-

terios para dar el alta: atención prenatal adecuada, embarazo y parto de bajo riesgo y sin complicaciones, puntuación de Apgar superior a 6 en el primer minuto, peso superior a 2.500 g, edad gestacional de 38 semanas o más, signos vitales normales, trastornos médicos estables (incluida la ictericia), exploración física realizada, normoglu-cemia, dos tomas mínimas de alimento con éxito, excreción de orina, interacción apropiada entre recién nacido y madre/padre y capacidad de los padres para explicar de palabra las instrucciones y completar su educación. Una visita domiciliaria a los 2-3 días (por un médico o por personal de enfermería entrenado) mejora la evaluación del lactante, la identificación precoz de trastornos y los esfuerzos educacionales progresivos.

Atención del lactante

Atención y desarrollo normal del niño sano

Las visitas del niño sano, centradas sobre todo en contestar las preguntas de los padres y proporcionarles unas guías de conducta, son fundamentales durante este período en que ocurren transiciones rápidas. Las visitas facilitan la integración de la familia con el nuevo miembro y sirven también para establecer una relación de confianza con el médico. En ellas hay que abordar, si es posible ya antes del nacimiento, los aspectos culturales y socioeconómicos, las expectativas y problemas familiares y evaluar el ambiente físico donde va a crecer el niño. Para permitir un tratamiento precoz de las incapacidades, en cada visita debe

realizarse una exploración física sistemática adecuada a la edad del niño y una evaluación del desarrollo motor, la función sensorial, la expresión y la comprensión mediante el lenguaje y la conducta social. Estas visitas también permiten realizar las inmunizaciones y las pruebas de cribado, como se ha estudiado en el capítulo 7. La realización de todas estas tareas se simplifica mucho si se utilizan formularios estandarizados.

Nutrición, alimentación y trastornos relacionados

Habitualmente las madres deciden ya en el segundo trimestre del embarazo si van a alimentar a su hijo con lactancia materna o artificial. Siempre que sea posible, es mejor discutir con ellas antes del nacimiento las ventajas y desventajas de las dos formas de alimentación.

Lactancia materna

La leche materna es la forma preferible de alimentación de los recién nacidos y lactantes, ya que se digiere mejor y refuerza la inmunidad natural. La lactancia materna permite al lactante compartir con la madre la inmunidad frente a los gérmenes patógenos presentes en la comunidad en un momento determinado. También produce reducciones significativas de la incidencia de infecciones gastrointestinales y otitis media, así como quizá también de otras infecciones respiratorias. Aunque dos de los principales factores inmu-nológicos muestran su concentración máxima en el calostro, la protección inmunológica aumenta con la duración de la lactancia materna y es máxima para las infecciones graves y persistentes.11,12

Infección y sustancias químicas. Por desgracia, la leche materna puede también transmitir gérmenes patógenos al lactante. Por lo tanto, en los países desarrollados la presencia en la madre del VIH, septicemia, tuberculosis activa o fiebre tifoidea son una contraindicación absoluta para la lactancia materna; la hepatitis B y la infección por citomega-lovirus son contraindicaciones relativas.

Cuando se busca una explicación para cualquier cambio de conducta inesperado en un lactante alimentado con lactancia materna, siempre debe examinarse la dieta y las sustancias ingeridas por la madre. La nicotina puede causar irritabilidad y reduce tanto la cantidad de leche producida como la de cada toma. Hay que evitar la ingesta de alcohol 1-2 horas antes de la toma por cada bebida alcohólica consumida. La marihuana se elimina durante varias horas tras un consumo incluso ocasional, y la cocaína se elimina entre 24 y 36 horas.11

Suplementos de vitaminas. Los suplementos de vitamina D (400 U) son necesarios en las madres que reciben poca luz solar y posiblemente también en las que tienen una piel muy hiperpigmentada. Puesto que el contenido en flúor de la leche materna es bajo, hay que administrar suplementos a partir de los 6 meses de vida (0,25 mg/día de flúor). Un lactante nacido a término y alimentado sólo con leche materna debe recibir también suplementos de hierro (de 2 a 15 mg/kg/día) a partir de los 4 meses de vida y, si es un recién nacido prematuro, ya desde el nacimiento.11

Apoyo de la lactancia materna. El apoyo del médico es a menudo esencial para que la lactancia materna tenga éxito. Hay que tranquilizar a las madres y asegurarles que es raro que no sean capaces de aportar una leche adecuada a sus hijos y que éstos necesitan entre 3 y 4 días para acostumbrarse a esta forma de alimentación. Hay que avisar a las madres de que los lactantes precisan a menudo tomas cada 2-4 horas y que el hecho de establecer una rutina para alimentar al niño muchas veces sólo es posible si se equilibra la pauta pensada por la madre con la solicitud de alimento espontánea del niño. Si surgen problemas, puede ser muy útil la consulta con un especialista en lactancia materna.

Lactancia artificial

La mayoría de los lactantes reciben biberones con fórmulas basadas en la leche de vaca. En los casos en que no es posible realizar una lactancia materna a largo plazo, una buena medida es recomendar la lactancia materna durante las primeras semanas después del nacimiento y después comenzar con los biberones pero amamantando al niño un par de veces al día. Si se utiliza una tetina con un orificio pequeño para que el biberón reproduzca lo más fielmente posible el pecho de la madre, en la mayoría de los casos puede conseguirse esta lactancia materna a tiempo parcial.

Las diferencias entre las distintas marcas comerciales de leche artificial son habitualmente insignificantes. La intolerancia verdadera del lactante a la leche de vaca es infrecuente, por lo que los biberones a base de proteínas de soja son útiles sólo en los casos de sospecha fundamentada de intolerancia a la lactosa (p. ej., tras un episodio de diarreas prolongado). Incluso en estos casos, la intolerancia suele

ser transitoria y debe probarse cada 2-4 semanas la alimentación con un biberón basado en la leche de vaca. Como estas leches artificiales no contienen flúor, se recomienda el uso de leches en polvo mezcladas con agua fluorada. Las leches de bajo contenido en hierro no son más ventajosas que las reforzadas, por lo que el estreñimiento producido por el hierro es más bien raro.

Progresión de la dieta en el lactante

Los lactantes deben alimentarse mediante lactancia materna o artificial hasta los 12 meses de vida, ya que la introducción de leche de vaca entera antes de esa edad aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal oculta y anemia ferropénica. A los 12 meses, habitualmente puede administrarse ya al niño leche entera o al 2 % para proporcionarle las calorías extra que necesita a partir de la grasa láctea, para pasar poco a poco más adelante, a los 2 o 3 años si se alimentan bien, a la leche no desnatada (la grasa proporciona el 30 % de las calorías).

La introducción de alimentos no lácteos en la dieta antes de los 4-6 meses de vida no es ventajosa para el lactante ni aumenta la probabilidad de que duerma toda la noche. Por otro lado, a medida que el lactante se acerca a los 12 meses de vida introduciendo este tipo de alimentos puede evitarse que la dieta sea demasiado densa en proteínas, sobre todo si la alimentación se centra en cereales íntegros, verduras, legumbres y frutas. De este modo, el niño se acostumbra ya de muy pequeño a una dieta equilibrada y rica en fibras.

Éstas son algunas directrices generalmente aceptadas para la introducción en la dieta de alimentos no lácteos: a) separar la introducción de los alimentos nuevos durante al menos 3 días para averiguar así más fácilmente la causa de una eventual intolerancia a un alimento; b) comenzar con alimentos de digestión fácil, especialmente cereales, arroz y verduras; c) retrasar hasta los 9-12 meses la introducción de posibles alergenos, como los cítricos y los huevos, y d) reducir al mínimo el riesgo de obstrucción de la vía aérea evitando los alimentos demasiado esponjosos (p. ej., perritos calientes y uvas) o con grano duro (p. ej., maíz y nueces) hasta al menos los 2 años de edad. Una vez que el niño se alimente a base de una dieta equilibrada ya no hay necesidad de administrar suplementos de vitaminas y hierro. Sin embargo, deben continuarse los suplementos de flúor si el agua contiene menos de 0,6 ppm.

Obesidad

No está clara la importancia que tiene ser un lactante con sobrepeso, ya que hasta el 75 % de estos niños tienen un peso normal cuando son adultos y porque la mayoría de los adultos obesos no lo son de pequeños. Sin embargo, cuando existe una predisposición genética a la obesidad, especialmente si se asocia a acusados antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, hipercolesterolemia y diabetes, es razonable recomendar una prevención primaria, que puede consistir en la lactancia materna y la introducción tardía de alimentos sólidos en la dieta, evitando sobrealimentar al lactante y no dar el biberón como si se tratase de un chupete y usando cucharaditas pequeñas para dar los alimentos sólidos. A pesar de todo, la restric-

ción de grasas antes de los 2 años de edad puede ser la causa de la falta de un consumo adecuado de calorías y otros nutrientes.13

Cólico

El síndrome del “cólico” suele definirse como crisis de irritabilidad, quejas y llantos en que el lactante parece presentar dolor y es difícil consolarle sin encontrar una causa aparente que lo explique. Habitualmente los episodios duran un total de más de 3 horas, pero raras veces se presentan cada día. Suelen ocurrir por la tarde o al anochecer y entre las 2 semanas y los 4 meses de vida. Como hasta el

49 % de todos los lactantes pueden presentar este trastorno, el otro factor que parece definirlos es que la madre, el padre o ambos tienen dificultades para manejar este aspecto conductual del niño. Sin embargo, parece que la conducta de los padres no es la causa del cólico, sino sólo una respuesta del lactante.

Antes de realizar en un lactante el diagnóstico de cólico hay que hacer una exploración física meticulosa para descartar cualquier otra enfermedad aguda, como una infección o una invaginación, especialmente si el inicio es brusco.

Un aspecto esencial del tratamiento es tranquilizar a los padres y explicarles que el trastorno es frecuente y que se soluciona de manera espontánea, así como decirles que prueben algunas medidas generales como las siguientes: a) mover al niño (p. ej., con una mecedora manual o mecánica) o hacer un ronroneo regular (como el ruido de un coche o el de un secador); b) hacerle compañía; c) proporcionarle calor (p. ej., haciéndole reposar sobre el vientre del padre o de la madre con una almohadilla eléctrica a baja potencia debajo, y d) asegurarse que eructe bien y con frecuencia después de cada toma. Con frecuencia el papel más importante del médico consiste en apoyar a los padres y hacerles entender que es lógico el sentimiento de ira o incluso de frustración que presentan ante esta situación. El médico también debe recomendarles que compartan el cuidado del niño y que siempre que sea posible busquen la ayuda de otras personas para que ellos puedan descansar. Cuando han fracasado todas las medidas, hay que autorizar a los padres a que dejen al niño solo en un lugar seguro hasta que deje de llorar.14

El papel de la alergia o la intolerancia a la proteína de la leche de vaca es controvertido. Hay evidencias de que al cambiar una leche artificial basada en la leche de vaca por otra con hidrolisato de caseína mejoran hasta un 70 % de los lactantes, sobre todo si existen antecedentes familiares u otros signos de alergia. De igual modo, algunos lactantes alimentados con leche materna son sensibles a la proteína de la leche de vaca de la dieta que consumen sus madres, por lo que estaría justificado hacer una prueba excluyendo de la dieta materna todos los productos lácteos durante al menos 1 semana. Los lactantes que mejoran tras evitar la proteína de la leche de vaca a menudo presentan una intolerancia sólo transitoria y al cabo de 1-2 meses hay que intentar dársela otra vez.

En los lactantes con crisis de llanto más prolongadas e intensas, especialmente si aparecen de forma intermitente durante todo el día, es posible que presenten al menos una causa orgánica parcial. Si cuando el niño expulsa ventosi-

dades parece quedarse más tranquilo, probar la simeticona. El estreñimiento se trata como en los otros lactantes (tabla 17.2). Los vómitos frecuentes, sobre todo si se asocian a rechazo del alimento y fracaso del desarrollo, pueden indicar la presencia de reflujo gastroesofágico, en cuyo caso está justificado probar la administración de antiácidos y, si no son eficaces, realizar más exploraciones. Aunque antiguamente se defendía el uso de anticolinérgicos, es probable que su eficacia se encuentre más relacionada con su efecto sedante que con cualquier posible efecto específico que puedan tener sobre los músculos gastrointestinales. A causa de sus posibles efectos secundarios graves, no es recomendable utilizarlos.

Fracaso del crecimiento y del desarrollo

Se considera que existe fracaso del crecimiento y del desarrollo cuando el niño no crece a la velocidad apropiada y su peso sobrepasa dos de las líneas principales del National Center for Health Statistics (NCHS) o se sitúa por debajo del percentil 5 para la edad y el sexo después hacer las correcciones según la talla de los padres, prematuridad o retraso del crecimiento intrauterino.15,16 Dada su elevada prevalencia en zonas urbanas y rurales (5-10%) y su morbididad significativa (retraso del crecimiento, déficit cogni-tivo permanente, trastornos de la conducta, talla baja, trastornos físicos crónicos y patologías médicas) es aconsejable vigilar estrechamente a todo niño cuyo peso disminuya cruzando una línea de la mencionada curva de crecimiento del NCHS o si los padres sospechan un problema de crecimiento.17

Diagnóstico

. Aunque en algunas ocasiones las consecuencias de la malnutrición oscurecen las causas originales del trastorno, con una historia clínica y una exploración física meticulosas es posible detectar la mayoría de los trastornos orgánicos, conductuales, familiares y ambientales que contribuyen a la aparición del fracaso del crecimiento y del desarrollo. La evaluación inicial debe incluir los siguientes aspectos: a) los datos previos, incluidos las tablas de crecimiento y los antecedentes prenatales (prematuridad, retraso del crecimiento); b) la nutrición (dieta, conducta); c) el desarrollo (cognitivo, motor, conductual, emocional); d) el contexto social (nivel cultural de los padres, disfunción familiar, consumo de drogas, apoyo social, aislamiento), y e) el ambiente (pobreza, vivienda, exposiciones tóxicas al plomo o a pesticidas). Los estudios diagnósticos pueden realizarse de manera escalonada según la gravedad y los antecedentes.

Paso 1: hemograma completo, bioquímica en sangre (en ayunas), electrólitos, análisis de orina.

Paso 2: pruebas tiroideas, estudio de las heces (coprocultivo, huevos y parásitos, grasa), prueba de cloro en el sudor. Paso 3: tuberculosis, VIH, valoración ósea, pruebas renales.

Tratamiento

. La hospitalización está indicada en los siguientes casos: a) malnutrición grave; b) sospecha de malos tratos o abandono; c) problemas extremos en la relación entre los padres y el niño; d) disfunción familiar (p. ej., dificultades para el seguimiento, desorganización,

166

Richard B. Lewan, Robert W. Sander y Bruce Ambuel

TABLA 17.2. Actitud ante los trastornos frecuentes del lactante

Cabeza, oídos, ojos, nariz y garganta

Muguet (seudomembranas blanquecinas y nacaradas en la mucosa oral). Causas: transmisión durante el parto a partir de la mucosa vaginal, fomites contaminados (pezones mamarios y tetina del biberón, juguetes, mordedores).

Tratamiento

: limpie los fomites (hierva las tetinas, juguetes); nistatina por vía oral: 200.000-500.000 U cada 4-6 horas hasta que hayan desaparecido las lesiones 48 horas seguidas Obstrucción del conducto nasolagrimal (canalización incompleta del conducto con lagrimeo y acumulación de secreciones mucosas o mucopurulentas; aparece en el 5 % de los recién nacidos). Aunque es congénita, los síntomas suelen aparecer al cabo de días o semanas después del nacimiento.

Tratamiento

: masaje nasolagrimal de dos a cuatro veces al día y limpieza de los párpados con agua tibia; si hay conjuntivitis secundaria, antibióticos tópicos; si no se resuelve espontáneamente a los 9-12 meses, dilatación quirúrgica del conducto

Estrabismo (desviación de los ojos). Compruebe el diagnóstico con el reflejo de luz corneal y la prueba de tapar el ojo.

Tratamiento

: consulte con el oftalmólogo si la desviación persiste varias semanas o si el lactante tiene más de 6 meses Hipoacusia. Cribado en los lactantes con riesgo: antecedentes familiares, infección congénita, anomalías craneofaciales, peso al nacer < 1.500 g, hiperbilirrubinemia que precisó exanguinotransfusión, depresión grave al nacer, meningitis bacteriana. Cribado: respuesta auditiva en la cuna, respuesta auditiva en tronco cerebral Dentición (dolor en las encías secundario a la erupción de los dientes con irritabilidad y babeo). La fiebre y otros efectos sistémicos no están causados por la dentición.

Tratamiento

: masticar ropas blandas, el mordedor o tostadas aceleran la erupción de los dientes; analgesia tópica y sistémica

Trastornos cutáneos

Circuncisión. Procedimiento electivo que se realiza sólo en lactantes sanos y estables. contraindicado en presencia de cualquier anomalía genital. Ventajas: disminuye la incidencia de fimosis e infecciones del tracto urinario en el lactante varón. Riesgos (escasos): sepsis, amputación, lesiones uretrales, extirpación de un exceso de prepucio Granuloma umbilical (masa exuberante de tejidos blandos vasculares de granulación con aspecto rosado; aparecen tras la separación del cordón).

Tratamiento

: cauterización con nitrato de plata Dermatitis del pañal (erupciones eritematoescamosas que pueden progresar a lesiones papulovesiculosas o erosiones), las lesiones pueden ser aisladas o confluentes, los pliegues intertriginosos suelen estar respetados). Aparece a causa de una reacción de la piel frente a la hiperhidratación, la fricción o el contacto prolongado con orina, heces y sustancias químicas (p. ej., pañales o jabones).

Tratamiento

: cambio frecuente del pañal, exposición de la piel al aire, pomadas blandas tópicas de protección (petrolato, óxido de cinc) tras cada cambio de pañal, en los casos con gran afectación a veces hay que aplicar una pomada de hidrocortisona al 1 % Sobreinfección por Candida de la zona de contacto del pañal (eritema intenso con bordes bien delimitados, lesiones satélite y afectación de los pliegues intertriginosos).

Tratamiento

: antimicóticos tópicos; trate el muguet asociado

Quistes miliares (quistes de inclusión superficiales de 1-2 mm).

Son frecuentes en la cara y las encías.

Tratamiento

: ninguno Miliaria (papulovesículas blanquecinas o eritematosas que aparecen en respuesta al calor o a la aplicación de demasiada ropa, sobre todo en las zonas de flexión).

Tratamiento

: se soluciona enfriando la zona Dermatitis seborreica (suelen aparecer escamas grasosas y amarillentas en el cuero cabelludo o escamas secas y blanquecinas en las regiones inguinales, las lesiones pueden ser más extensas).

Tratamiento

: se soluciona espontáneamente, a veces hay que aplicar crema de hidrocortisona al 1 % y para las lesiones del cuero cabelludo, champús antiseborreicos suaves; para las costras gruesas del cuero cabelludo, aplique aceite mineral y cepille con suavidad al cabo de 10 minutos Dermatitis atópica (placas eritematoscamosas, secas y muy pruriginosas). Las lesiones agudas pueden ser exudativas. Las lesiones afectan típicamente la cara, el cuello, las manos, el abdomen y las superficies extensoras de las extremidades. Hay propensión genética con frecuente aparición posterior de rinitis alérgica y asma.

Tratamiento

: los aspectos más importantes son evitar los agentes irritantes (la temperatura y humedad extremas, alimentos, sustancias químicas) y secar la piel (baños frecuentes, jabones) con aplicación frecuente de emolientes (en la piel húmeda tras el baño). La enfermedad intensa suele requerir la aplicación de corticoides tópicos; las lesiones agudas precisan a veces solución de Burow al 1:20 y antihistamínicos (difenhidramina, hidroxicina)

Soplos cardíacos

Soplos inocentes o funcionales (disminuyen típicamente al disminuir el gasto cardíaco, p. ej., en bipedestación)

Soplo del recién nacido. Aparece durante los primeros días de vida y desaparece de forma espontánea a las 2-3 semanas. Es un soplo sistólico precoz típicamente corto, suave, vibratorio, de grado i-ii/Vi, localizado en la parte baja del borde esternal izquierdo y que disminuye al ejercer una presión suave sobre el abdomen

Soplo de Still. Soplo que se ausculta a menudo durante los primeros años de vida del niño. Puede aparecer ya durante la infancia. Es típicamente intenso y se ausculta hacia el punto medio de una línea que une el vértice cardíaco con el borde esternal izquierdo. Es un soplo sistólico precoz, musical o vibratorio y de grado I-III Soplo de eyección pulmonar. Puede auscultarse durante toda la niñez. Es un soplo sistólico de eyección, típicamente suave, corto y de grado i-ii que se localiza en la parte superior del borde esternal izquierdo Soplo hemodinámico. Se ausculta durante las situaciones en que aumenta el gasto cardíaco (fiebre, anemia, estrés). Es un soplo sistólico de eyección, típicamente de tono agudo y de grado I-II, que se ausculta mejor en los focos aórtico y pulmonar Soplos patológicos u orgánicos. Cualquier soplo diastólico. Pensar en un soplo patológico si es sistólico y presenta una o más de las siguientes características: grado iii o superior, persistencia durante la mayor parte de la sístole, presencia de frémito, segundo ruido anormal o galope. otros signos de mal pronóstico: insuficiencia cardíaca congestiva, cianosis, taquicardia. Evaluación: radiografía de tórax y ECG, si persiste o provoca cualquier síntoma, consulte al cardiólogo

(Continúa)

depresión, dependencia de sustancias químicas, violencia), y e) fracaso del tratamiento ambulatorio. El tratamiento en régimen ambulatorio es apropiado para el fracaso del crecimiento y del desarrollo moderado (peso superior al 60 % del peso medio para la edad y superior al 80 % del peso medio para la talla). La visita de seguimiento semanal puede espaciarse si el niño aumenta de peso de manera constante. El tratamiento interdisciplinar y colaborativo debe implicar a los padres, el médico, el asistente social, el especialista en nutrición y el psicólogo, para realizar una o más de las siguientes estrategias: 1) tratar en primer lugar los factores orgánicos; 2) ejecutar un plan de nutrición por escrito para las comidas y aperitivos con una ingesta calórica 1,5-2,0 veces la normal; 3) introducir un suplemento de vitaminas; 4) supervisar la preparación de las comidas por los padres; 5) tratar los problemas familiares concretos que puedan interferir en la capacidad de la familia para cuidar al lactante (incomprensión, depresión, consumo de drogas); 6) buscar apoyo social (familia, amigos, iglesia); 7) movilizar recursos comunitarios y económicos para la familia; 8) establecer la continuidad de la atención y la accesibilidad al equipo terapéutico, y 9) promover la capacidad de los padres.

Fiebre

En los niños de menos de 3 años con fiebre, si no presentan una otitis media ni se encuentra otra causa que la explique, en el 3-11 % de los casos existe una bacteriemia oculta. El riesgo es incluso mayor en los lactantes de menos de 3 meses, con un riesgo del 8,6 % de presentar una infección bacteriana grave.18,19 En un intento de proporcionar una guía para evaluar a estos niños, en 1993 se publicaron en Pediatrics una serie de directrices que constituyen una manera razonable de abordar este temible problema.19 A continuación se comentan los elementos básicos de estas directrices, con algunas modificaciones propuestas por otros autores.18,20

Lactantes con aspecto tóxico

Los niños con signos de sepsis (p. ej., somnolencia, mala perfusión, hipoventilación, hiperventilación o cianosis) deben ser hospitalizados para realizar un estudio completo mediante cultivos de sangre y orina y punción lumbar. Los antibióticos se inician antes de disponer de los resultados de los cultivos. En los lactantes de 1-2 meses, los antibióticos deben elegirse según las recomendaciones hechas antes

en los recién nacidos en este mismo capítulo. Los niños más mayores suelen tratarse más a menudo con cefotaxima (50 mg/kg por vía i.v. cada 8 h) o con ceftriaxona (100 kg/kg por vía i.v. cada 24 h).

Lactantes de bajo riesgo

Los criterios clínicos para definir a los lactantes de bajo riesgo son: a) niños previamente sanos; b) sin aspecto tóxico; c) sin infección bacteriana focal (a excepción de la otitis media),y d) posibilidad de control meticuloso por quienes les atienden. Los criterios de laboratorio son: recuento de leucocitos de 5.000-15.000/^1 (< 1.500 bandas/^1), análisis de orina normal (definido como < 5 leucocitos/campo) y presencia de diarrea con menos de 5.000 leucocitos/campo en las heces. La mayoría de los expertos recomiendan obtener la muestra de orina por sonda.

Edad inferior a 28 días. La mayoría de los expertos que han elaborado las directrices recomiendan la hospitalización de todos los recién nacidos de bajo riesgo de menos de 28 días de vida y temperatura rectal superior a 38 °C para realizar el estudio de una posible sepsis ya descrito antes en este mismo capítulo para los recién nacidos (con administración de antibióticos o no y pendientes aún los resultados de los cultivos). Sin embargo, un estudio señaló que muchos pediatras prefieren tratar a los lactantes con riesgo muy bajo en régimen ambulatorio, con antibioticotepia o sin ella. Si se tratan como pacientes ambulatorios, estos lactantes han de ser vigilados estrechamente y hay que volver a evaluarlos antes de pasadas 24 horas. Si los hemocultivos son positivos, deben ser hospitalizados para estudio de una posible sepsis y administrarles antibióticos por vía paren-teral.20 Si el urinocultivo es positivo y la fiebre persistente, también hay que ingresar al recién nacido para evaluar la sepsis y realizar antibioticoterapia parenteral; sin embargo, si no hay fiebre y el lactante presenta un buen estado general, puede seguirse un tratamiento ambulatorio con antibióticos por vía oral. Son necesarios más estudios para definir mejor lo que debe hacerse en los lactantes de esta edad.

De 28 a 90 días de edad. Si presentan un bajo riesgo, los lactantes de 28-90 días con temperatura rectal superior a 38 °C pueden tratarse en régimen ambulatorio. Mientras algunos investigadores recomiendan realizar cultivos de sangre y de orina, otros sólo defienden hacer uno de ellos y otros añadir una punción lumbar con análisis del LCR.

Si hay sospecha de bacteriemia, la mayoría de los expertos recomiendan realizar al menos un hemocultivo y administrar una dosis de antibióticos por vía parenteral, principalmente ceftriaxona (50 mg/kg por vía i.m. hasta un máximo de 1 g). Estos lactantes deberán ser evaluados otra vez antes de 24 horas. Los que presentan cultivos positivos pueden tratarse de manera similar a los lactantes ambulatorios de menos de 28 días; sin embargo, los hemocultivos positivos para Streptococcus pneumoniae no resistentes a la penicilina pueden tratarse con ésta o con amoxicilina por vía oral. En otros casos, el tratamiento depende del estado general del lactante al volver a visitarlo.

De 3 a 36 meses de edad. No hay necesidad de estudiar una posible bacteriemia oculta en los lactantes de 3-36 meses con temperatura inferior a 39 °c. Sin embargo, constituyen un grupo de alto riesgo los lactantes con fiebre persistente (> 2-3 días), empeoramiento del estado clínico general o temperatura superior a 39 °c o más sin otro origen aparente de la fiebre que no sea una otitis media. En estos niños hay que realizar un recuento de leucocitos. Si es > 15.000/^1 están indicados el hemocultivo y la antibioticoterapia parenteral (principalmente ceftriaxona,

50 mg/kg por vía i.m. hasta un máximo de 1 g), con los resultados del cultivo aún pendientes. Además, siempre que se haga un tratamiento antibiótico también hay que cultivar una muestra de orina obtenida por sondaje en todos los niños de menos de 6 meses o en las niñas de menos de

2 años. En este grupo de mayor riesgo hay que realizar una visita de control y un tratamiento igual al descrito anteriormente para los lactantes ambulatorios de 28-90 días de edad.

Síndrome de muerte súbita del lactante

El síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) es la principal causa de muerte de los lactantes después del período neonatal y su incidencia es máxima a los 2 meses de vida. Se caracteriza por presentarse de manera inesperada y sin causa aparente a pesar de un examen necrópsico exhaustivo. Representa la conjunción de varias etiologías relacionadas con un trastorno de la regulación cardiorrespi-ratoria. La variedad de las etiologías ha impedido hasta ahora desarrollar métodos de cribado fiable y de prevención. Muchos autores han recomendado el uso de la moni-torización electrónica domiciliaria de la apnea y la bradi-cardia en los lactantes que presentan un alto riesgo, como los hermanos de niños fallecidos a causa del síndrome, los que presentan episodios que aparentemente amenazan su vida y los que tienen otros factores de riesgo que se mencionan posteriormente. Sin embargo, estos monitores electrónicos por lo general apenas consiguen reducir la incidencia del síndrome, quizá en parte debido a que los padres a menudo son reacios a utilizarlos. Si se emplean, puede interrumpirse su uso si el lactante no presenta episodios verdaderos de apnea durante 16 semanas consecutivas. La utilización de los registros de los sucesos con los monitores ha permitido una identificación más objetiva de los episodios apneicos y permite así mismo acortar la duración de la monitorización.

En la actualidad el mayor logro para reducir la incidencia del síndrome se ha relacionado con tratar los factores de riesgo conocidos que se asocian a un aumento de 2-3 veces la probabilidad de presentarlo. Estos factores son el consumo de tabaco o de drogas por la madre, una mala atención neonatal, las complicaciones del parto y la pre-maturidad y la posición de decúbito prono para dormir (con el estómago hacia abajo). Para tratar este último factor de riesgo hay que colocar para dormir a los lactantes sin contraindicaciones médicas en la posición lateral o de decúbito supino (con la espalda pegada al colchón); sin embargo, no hay estudios controlados que demuestren la eficacia de esta medida.21,22

Otros trastornos frecuentes en los lactantes

La tabla 17.2 muestra unos breves resúmenes de otros trastornos frecuentes en los lactantes así como su tratamiento.

Aspectos familiares y comunitarios

Guarderías

Más del 50 % de los lactantes de menos de 1 año tienen padres que trabajan fuera de casa. El médico puede aconsejar a los padres que aprovechen los permisos maternales para pasar todo el tiempo posible con su hijo durante el primer año de vida y escoger con cuidado quién debe cuidar del niño. Aunque un ambiente de calidad para cuidar del niño favorece su desarrollo normal, muchos centros no son capaces de proteger su salud o seguridad ni de proporcionar una estimulación adecuada para su desarrollo. Los padres pueden encontrar programas de calidad tanto en casas privadas como en guarderías infantiles; sin embargo, los centros sin ánimo de lucro proporcionan generalmente unos cuidados de mejor calidad que los lucrativos.23 Los padres deberían comparar diversos programas realizando visitas concertadas y no concertadas para valorar el ambiente emocional y las condiciones sanitarias. El índice óptimo adulto/niño es de 1:3 y no debe superar 1:4 antes del año de edad. El personal debe: a) conocer el desarrollo infantil; b) estar suficientemente bien pagado para evitar cambios frecuentes; c) disfrutar de las relaciones con los niños, responder positivamente a sus logros y atender con rapidez sus quejas, y d) lavarse las manos tras cambiar los pañales y antes de preparar los biberones, usar pañuelos desechables para quitar los mocos y limpiar con frecuencia las mesas donde se cambian los pañales. Tras la inscripción se debe aconsejar a los padres que continúen realizando visitas no concertadas y que investiguen cambios bruscos del comportamiento del niño, como introversión, ansiedad o agitación.

Familias y lactantes: riesgos y recursos

El desarrollo normal del lactante se favorece reforzando las capacidades y los recursos de las familias, pero se ve también amenazado por factores de riesgo individuales, familiares y ambientales. Los factores de riesgo individuales son las enfermedades crónicas, los defectos físicos, el bajo peso al nacer y el retraso del crecimiento o del desarrollo. Los factores familiares son los malos tratos físicos o el abuso sexual, la violencia familiar, el abandono y la depresión, el consumo de drogas o o las enfermedades crónicas de los padres. Los factores sociales son la pobreza y los tóxicos ambientales, como el plomo. La tabla 17.3 muestra un abordaje sistemático para identificar algunos de los riesgos y recursos más frecuentes en estas primeras etapas del desarrollo. Si es posible, el cribado de estos factores de riesgo debe iniciarse antes del nacimiento del niño.

Los programas de intervención precoz favorecen el desarrollo sano del niño y previenen el retraso del desarrollo incluso en lactantes y familias con graves obstáculos médicos, psicosociales y ambientales. La intervención precoz eficaz consta de cinco elementos.

1. Intervención en la crisis. Actuar rápidamente contra cualquier amenaza para la seguridad del niño (p. ej., violencia familiar, malos tratos o abusos sexuales, abandono grave).

2. Atención centrada en la familia. Colaborar con los padres y evitar etiquetarlos a ellos o al niño. Describir los retos a los que se enfrenta la familia y las capacidades y recursos de que disponen para afrontarlos. Enseñar a los padres las necesidades y capacidades peculiares de su hijo. Ser optimista y adaptar las intervenciones a la cultura de la familia.

3. Apoyo social. Ayudar a las familias a encontrar personas que puedan ayudarles (familiares, amigos, iglesia, grupos de ayuda mutua).

4. Recursos de la comunidad. Ayudar a los padres a movilizar los recursos de la comunidad para solventar las necesidades específicas del lactante y la familia (p. ej., cuidados de día especializados, clases de paternidad/maternidad).

5. Modelo ecológico de intervención. Evaluar el ambiente físico y familiar individual del lactante y adaptar las intervenciones a las capacidades concretas de la familia. Continuar coordinando la participación de múltiples profesionales y garantizar que el plan general es adecuado para la familia. Actuar como “abogado” y catalizador para asegurar que todo el equipo terapéutico estudie bien las cuestiones aún sin respuesta.

Puede ser difícil trabajar con familias caóticas, destrozadas por la violencia familiar, los abusos sexuales o la dro-gadicción, ya que estos mismos problemas tienden a romper la relación médico-paciente. Es importante que la atención centrada en la familia sea respetuosa, sensible a los aspectos culturales y no estigmatizadora. El médico puede adoptar cierto papel de liderazgo para ayudar al equipo y a la familia a centrarse en las capacidades de desarrollo de ésta y del lactante.

Hijos de madres adictas a drogas El consumo de drogas durante el embarazo aumenta significativamente el riesgo de bajo peso al nacer, retraso del crecimiento, microcefalia y otras anomalías. El síndrome alcohólico fetal incluye una tríada muy bien descrita: retraso del crecimiento (antes o después del nacimiento), anomalías del sistema nervioso e hipoplasia mediofacial. También puede haber cardiopatía y nefropatía. Los lactantes son típicamente irritables, hay dificultad para alimentarlos y muestran patrones de sueño desorganizados. El síndrome completo se produce en casos de alcoholismo intenso durante todo el embarazo, aunque menores niveles de exposición también pueden afectar al desarrollo. No se han descrito tan bien los efectos específicos de la exposición prenatal a la cocaína y a otras drogas. La exposición a una sustancia se confunde a menudo con el abuso de otras

y con factores sociales y ambientales (p. ej., la dieta y la atención neonatal) que están relacionados con la dependencia de las drogas y que sabemos que afectan al pronós-tico.24

Hay que aconsejar a los padres que soliciten tratamiento de su dependencia en cualquier momento durante el embarazo o después del parto. cuando se sospecha un consumo de drogas en la madre, se deben vigilar y tratar los síntomas agudos de abstinencia y poner luego al lactante en manos de especialistas capaces de intervenir y evaluar su desarrollo con rapidez.

Padres adolescentes

Los padres adolescentes se “perciben” a menudo como de alto riesgo, cuando en realidad las adolescentes con acceso

a recursos adecuados, como la asistencia antes y después del parto, dan a luz niños sanos y los crían sin problemas. Los verdaderos factores de riesgo son la pobreza, la falta de acceso a la atención sanitaria, la violencia familiar y el consumo de drogas. Las adolescentes que crecen en familias con violencia, abusos sexuales o consumo de drogas inician sus relaciones sexuales a edades más precoces que la población general y en ellas también es mayor la tasa de embarazos.

Al trabajar con padres adolescentes, el médico: a) debe esperar un resultado favorable, ofreciendo a los padres respeto y dignidad; b) si es aconsejable, ha de promover el apoyo familiar, incluido el apoyo del padre y de su familia;

c) ha de aconsejar la utilización de los recursos de la comunidad (guarderías, clases sobre paternidad/maternidad,

educación, programas de intervención precoz); d) debe iniciar la planificación familiar ya al comienzo del embarazo, y e) debe promover la educación continuada y el retraso del nacimiento de otro niño (un retraso de tan sólo 6 meses y la finalización de los estudios obligatorios mejoran a largo plazo la situación socioeconómica).

Política gubernamental

En EE.UU., la ley federal (PL99-457) anima a los estados a desarrollar programas para detectar y proporcionar servicios a los niños nacidos en situación de riesgo hasta los

3 años de edad. Estos programas de intervención precoz deben ser individualizados, dirigidos a la familia e implicar al médico de atención primaria. Su ejecución varía de un estado a otro, por lo que es importante que los médicos estén familiarizados con los programas y recursos locales.

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