Trastornos disociales en el niño: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Los trastornos disociales son algunos de los problemas más frecuentes del comportamiento infantil. El diagnóstico de trastorno disocial se hace en hasta el 50 % de los pacientes ambulatorios menores de 18 años que reciben atención psiquiátrica. El rasgo que los define es la persistencia de un patrón de conducta que implica la violación de los de-

rechos de otras personas y el fracaso para cumplir las normas aceptadas por la sociedad.1 Los niños y adolescentes con trastornos disociales suelen presentar al menos uno de los siguientes conjuntos de síntomas: a) agresividad hacia las personas o los animales (o ambos); b) destrucción de los bienes privados (vandalismo); c) mentiras (engaños o robos), y d) violaciones graves de las normas, como hacer novillos a menudo o escaparse de casa por la noche.

En EE.UU., la prevalencia de los trastornos disociales parece ir en aumento, sobre todo en las zonas centrales de las áreas urbanas. En los menores de 18 años, las tasas de prevalencia son del 6-16 % para los varones y del 2-9 % para las mujeres.1 El DSM-IV describe dos subtipos: el inicio infantil, que aparece antes de los 10 años de edad, y el de inicio adolescente, que se caracteriza por no presentar trastornos disociales importantes hasta después de los 10 años. El trastorno disocial de tipo adolescente suele ser menos grave y presenta mejor pronóstico12 (tabla 19.3). Al igual que la mayoría de los síndromes psiquiátricos, el trastorno disocial se diagnostica sobre todo a partir de la historia clínica. Es importante que el médico obtenga información sobre el paciente desde todas las posiciones posibles. Existen pruebas importantes de que los niños y los adolescentes no tienden a comunicar los trastornos di-sociales. Además, el hecho de engañar a otras personas es un síntoma común de dicho trastorno, un engaño deliberado que por supuesto puede extenderse a la entrevista médica.

El médico de familia debe tener siempre presente la posibilidad del diagnóstico de trastorno disocial al evaluar a preadolescentes y adolescentes jóvenes que consumen tabaco, alcohol o drogas o que mantienen relaciones sexuales. Los niños con trastornos disociales con frecuencia se preocupan o se molestan poco por las preocupaciones de otras personas y tienen unos vínculos emocionales escasos o nulos. Existen pruebas de que los niños con este tipo de trastornos de inicio infantil presentan alteraciones psicológicas más graves13 y que participan en actividades destructivas más serias, como crueldad respecto a los animales y piromanía. El trastorno disocial de inicio en la adolescencia cada vez es más frecuente en el contexto de las bandas juveniles. Esta variante refleja por lo general la asimilación de una subcultura propia de las bandas y se asocia a problemas psicológicos menos graves.11 El médico debe tener en cuenta un “umbral de conducta” para diferenciar un mal comportamiento leve de los trastornos psiquiátricos más graves. En la mayoría de los adultos con un trastorno antisocial de la personalidad se encuentran antecedentes infantiles de trastorno disocial. De todos los síntomas propios de este trastorno, el más constante con el paso del tiempo es la agresividad.14 Además de la edad de inicio, la gravedad está también relacionada con la frecuencia y la variedad de los comportamientos antisociales y con su presencia en ámbitos diversos (es decir, el hogar, la escuela y la comunidad).

El trastorno disocial se encuentra a menudo en niños con otros dos patrones de comportamiento anormal: el trastorno por déficit de atención con hiperactividad y el trastorno negativista desafiante.15 Este último se caracteriza por frecuentes verbalizaciones argumentativas y ne-

gativistas, por rabietas y negativa a obedecer las peticiones de los adultos. Aunque, al igual que ocurre con el trastorno disocial, los niños con trastorno negativista a menudo están criados en familias con escasa disciplina, y es más probable que sus padres estén deprimidos que no que muestren un comportamiento antisocial evidente. El trastorno disocial se diferencia del trastorno por déficit de atención con hiperactividad y del trastorno negativista desafiante en que en aquél predominan la agresividad y las acciones ilegales y manifiestamente destructivas.

En la etiología del trastorno disocial se han implicado factores tanto hereditarios como ambientales. Los factores genéticos están apoyados por los estudios hechos en gemelos adoptados y separados al nacer. Entre sus descendientes las tasas de delincuencia eran más altas cuando uno de los padres biológicos presentaban un trastorno antisocial de la personalidad. El ambiente familiar de los niños con trastorno disocial con frecuencia es caótico, con supervisión y disciplina sólo esporádicas o del todo inexistentes.11,16 A menudo los padres varones están ausentes de casa y muestran una conducta antisocial.11 La observación directa de estas familias ha mostrado que son escasos el calor paterno y las verbalizaciones positivas con los hijos, y que en ellas no existe un buen control de las actividades infantiles.16

Debido a estos aspectos paternos, hay que ser precavido al hacer un pronóstico del trastorno disocial. Éstas son algunas de las intervenciones conductuales que suelen tener éxito en estos niños: a) elegir dos o tres conductas sobre las que centrarse durante un período de varias semanas; b) recompensar de manera regular las conductas positivas, en los niños pequeños con recompensas tangibles (p. ej., dulces) y en los mayores mediante “puntos” para volver a disfrutar de los privilegios perdidos; c) realizar castigos leves, como el tiempo de exclusión o la eliminación de privilegios (mirar la televisión), y d) monitorizar y supervisar a los niños (en los adolescentes es especialmente importante conocer su paradero). Todas estas medidas deben llevarse a cabo de manera continuada. También es importante que los padres participen en los intercambios positivos con sus hijos para romper así un ciclo cerrado de coacción y conducta inapropiada.17 En el niño con trastorno negativista desafiante se utilizan estrategias similares, haciendo especial hincapié en recompensar una comunicación apropiada.