Trastornos del sueño en el niño: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Los trastornos del sueño son frecuentes y frustrantes para los padres. Con frecuencia, el “niño que no duerme” trastorna a toda la familia y afecta a los adultos en su trabajo. Sus llantos y súplicas pueden terminar con la paciencia de los padres tanto en primerizos como en los que ya tienen más hijos. A veces, los padres confían en consejos de vecinos y parientes que lo único que suelen hacer es exacerbar el problema. Es importante saber qué es un “sueño normal” para una edad determinada y conocer las estrategias de intervención disponibles. Las horas necesarias de sueño normales disminuyen a medida que el niño crece. Por término medio, el recién nacido duerme 15-16 horas al día. Al año, duerme aproximadamente 13-14 horas, incluida la siesta diurna de 1-2 horas.23 A los 3 años, el niño duerme unas 12 horas; a los 5 años, necesita unas 11 horas de sueño (sin siesta durante el día). Sin embargo, existe una gran variación respecto a estas horas medias necesarias de sueño y, en la práctica, en la mayoría de los niños cada noche es distinta de la anterior. Es importante saber que las cocentraciones séricas de la hormona del crecimiento alcanzan su valor más alto durante el sueño, por lo que resulta probable que un niño duerma más cuando presenta un “brote de crecimiento”. La mayoría de los niños son capaces de ir a la cama en el momento apropiado, dormirse en pocos minutos y permanecer así hasta una hora razonable de la mañana siguiente. Sin embargo, algunas veces pueden aparecer problemas si el ambiente que le rodea no es lo bastante adecuado o si su disposición no permite el acceso a una rutina del sueño.

Desarrollo de unos patrones de sueño apropiados

Los elementos más importantes para conseguir que un niño se duerma son las rutinas o rituales al acostarse. Aunque éstas varían según la edad, no deben hacerlo de manera significativa de una noche para otra. Por ejemplo, a los 4 meses al lactante ya le han cambiado los pañales y le han puesto la ropa para dormir. Se les puede dar el alimento, mecerlos y después colocarlos en la cuna cuando todavía están despiertos, condicionándolos así para que se duerman solos. Este paso es importante para que cuando durante la noche se despierten de manera natural puedan volver a dormirse. El niño que empieza a andar necesita un ritual distinto al prepararle para acostarlo, ya que el momento de ir a dormir significa para él una separación. Uno de los padres ha de programar el tiempo para ayudarlo con una rutina específica cada noche, como lavarse y cepillarse los dientes, cambiarse de ropa y leerle un cuento. Lo ideal es que todas estas operaciones ocurran de manera regular y en tiempos determinados. El niño aprende con rapidez a dilatar los períodos, por lo que deben reforzarse las normas. El lactante y el niño pequeño pueden usar también un objeto transicional, como un animal de juguete o arroparlo con la manta. El objeto les da una sensación de control de su propio mundo, ya que no les abandona y siempre está a su lado cuando despiertan. Más adelante, el niño en

edad escolar puede utilizar un cuadro con la rutina que debe seguir al acostarse, aunque aún les gusta que uno de los padres esté con ellos antes de ir a la cama. Discutir con el niño cómo le ha ido en la escuela o lo que ha hecho el padre o la madre en el trabajo puede hacerles sentir cómodos y servir como broche final del día.

Durante el primer año de vida, probablemente la causa más común de trastorno del sueño importante es el cólico. Con frecuencia el lactante con cólicos es hipersensible a los estímulos o al ambiente que le rodea. El caos que notan en el ambiente no les gusta y su respuesta es el llanto. Esta muestra de tensión puede aliviarse dejándoles llorar un rato. Si los padres están de acuerdo, puede permitirse que el niño llore hasta 15-30 minutos. Habitualmente después de este tiempo se duerme otra vez; en caso contrario, hay que comprobar sus necesidades básicas. Si el pañal no está mojado, no tiene fiebre ni se encuentra una causa de dolor, hay que tranquilizarle y dejarle en la cama. Otras enfermedades pueden interrumpir ciertamente el sueño, en cuyo caso está indicado el tratamiento apropiado de la enfermedad febril.

Hay mucho de verdad en la expresión de que “el niño confunde el día con la noche”. La explicación correcta está en que la fase del sueño cambia. Puede existir un síndrome de fase del sueño precoz o un síndrome de fase del sueño tardío. Un ejemplo de fase del sueño precoz es el del niño que se acuesta perfectamente a las 6 de la tarde pero que se despierta a las 4 o las 5 de la madrugada. Los padres enloquecen porque el niño les despierta tan pronto, interrumpiendo parte de su fase importante del sueño. Sencillamente, lo que ha ocurrido es que el niño ha iniciado su ritmo circadiano durmiéndose pronto y despertando 10-11 horas después. Este trastorno debe solucionarse de manera gradual, durante 10-15 días, manteniendo despierto al niño cada día un poco más. Este cambio les ayuda a dormirse más tarde. El síndrome de la fase del sueño tardío es más frecuente en los niños ya mayores y en las familias problemáticas, en las que el pequeño se acuesta tarde y después es difícil despertarle por la mañana. La solución está en concretar una hora para despertarlo y después acortar de manera gradual la hora de acostarse hasta alcanzar el período necesario que el niño ha de dormir. Un modo eficaz para solucionar este problema sería aprovechar el mes de octubre, cuando en la mayoría de los países se retrasan los relojes para aprovechar la luz del día. En este momento, basta con no cambiar los relojes en la habitación del niño y así van a la cama (y se levantan) una hora antes.

El caminar y hablar mientras el niño está dormido son problemas habitualmente inofensivos pero que preocupan a los padres. En estos casos se trata de formas de despertar parcial que ocurren durante el sueño en fase no REM (ausencia de movimientos oculares rápidos). Suele tener lugar entre la primera y la cuarta horas después de dormirse, al final del primer o segundo ciclo de sueño. Cuando los despertares del niño son intensos y le asustan mucho, reciben el nombre de terrores nocturnos. Este trastorno es más común poco antes de la adolescencia y durante ésta. Estos niños pueden despertarse durante muy poco tiempo y sólo les queda un recuerdo vago de lo ocu-

rrido. Con frecuencia han experimentado un estrés psicológico, pero no necesariamente un trastorno emocional importante. El tratamiento de la mayoría de estos despertares parciales consiste en ignorarlos, a menos que el niño baje de la cama y se ponga en una situación peligrosa. En tal caso se les puede despertar y proteger para que no se caigan hasta que se despierten. Si existe un estrés emocional, a veces se precisa evaluar su causa.

Las pesadillas y los malos sueños son frecuentes y ocurren sólo durante el sueño en fase REM, que es precisamente el período en que se sueña. Durante el sueño en fase REM el cuerpo no puede moverse, por lo que lo único peligroso es el recuerdo de lo que se ha soñado. Cuando los niños despiertan de una pesadilla están realmente muy asustados y hay que tranquilizarlos y darles apoyo. Aunque estos episodios aparecen sobre todo de los 3 a los 6 años, pueden presentarse a cualquier edad. A veces representan aspectos muy interiorizados y que el niño no se atreve a expresar, pero la mayoría de las pesadillas se explican por sí solas.

Dormir en la cama de los padres

En la mayoría de las culturales occidentales no se permite a los niños dormir en la cama de los padres, a excepción de situaciones raras, como una enfermedad o una pérdida importante. En cambio, es una costumbre aceptada en muchos países subdesarrollados, por lo que en esas familias constituye una norma cultural. Los estudios han demostrado que las personas duermen mejor cuando están solas en la cama, ya que los movimientos y el despertar de la otra persona estimulan al que duerme para que también se des-pierte.23 Es importante que los niños duerman solos para separarlos de los padres sin que muestren un alto grado de ansiedad y también para favorecer así su futura independencia. Dormir en la cama de los padres puede hacer que los niños se sientan confundidos y ansiosos, ya que ello trastoca los límites que reconocen. A veces es el niño pequeño el que reconforta al adulto inseguro, en cuyo caso el que necesita ayuda y consejo es el adulto. De vez en cuando la situación puede evitarse poniendo al niño de nuevo en su cama tantas veces como sea necesario. Si es del todo imprescindible, puede colocarse una almohada y una manta sobre una alfombra de la habitación de los padres.

Resumen

Los trastornos de la conducta en los niños son frecuentes y habitualmente pueden mejorarse mediante una intervención en la consulta del médico. Con los años, los principios de la modificación de la conducta se han ensayado y mejorado hasta su aplicación práctica actual. Para instaurar estas prácticas, el médico de familia necesita dedicar a veces un tiempo extra a la familia o asignar la tarea a un miembro del personal con experiencia. Las familias de estos pacientes tienen gran confianza en el médico de familia y con esta confianza, los conocimientos del profesional y

la experiencia, el paciente con frecuencia mejora y aprecia

las intervenciones que se realizan a medida que crece.

Bibliografía

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed. Washington, DC: APA, 1994.

2. Novak LL. Childhood behavior problems. Am Fam Physician 1996; 53: 257-62.

3. Searight HR, Nahlik JE, Campbell DC. Attention-deficit/hyper-activity disorder: assessment, diagnosis, and management. J Fam Pract 1995; 40: 270-9.

4. Conners CK. Rating scales for use in drug studies with children. Psychopharmacol Bull 1973; special issue: psychopharmacology in children: 60.

5. Nahlik JE. New thoughts on attention-deficit/hyperactivity disorder. Hosp Pract 1995; 30: 70-2.

6. Jones C. Attention deficit disorder strategies for school age children. San Antonio, TX: Communication Skill Builders (Harcourt Brace, Psychological Corp), 1994.

7. Nahlik JE, Searight HR. Diagnosis and treatment of atten-tion-deficit/hyperactivity disorder. Primary Care Rep 1996; 2(8): 65-74.

8. Safer DJ. Major treatment considerations for attention-deficit hyperactivity disorder. Curr Probl Pediatr 1995; 25: 137-43.

9. Sieg KG, Gaffney GR, Preston DF, Hellings JA. SPECT brain imaging abnormalities in attention deficit hyperactivity disorder. Clin Nucl Med 1995; 20(1): 55-60.

10. Fennell EB. The role of neuropsychological assessment in teaming disabilities. J Child Neurol 1995; 10(suppl): 36-41.

11. Schwartz S, Johnson JH. Psychopathology of childhood: a clinical experimental approach. New York: Pergamon, 1985.

12. Loeber R. Antisocial behavior: more enduring than changeable? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1991; 30: 393-7.

13. Zuckerman M. Beyond the sensation seeking motive. Hillsdale, NY: Erlbaum, 1979.

14. Farrington DP Childhood aggression and adult violence: early precursors and later life outcomes. In: Pepler J, Rubin KH, editors. The development and treatment of childhood aggression. Hillsdale, NJ: Erlbaum, 1991: 169-78.

15. Barkley R. Attention deficit hyperactivity disorder: a handbook for diagnosis and treatment. New York: Guilford, 1990.

16. Webster-Stratton C. Annotation: strategies for helping families with conduct disordered children. J Child Psychol Psychiatry 1991; 32: 1047-62.

17. Patterson GR. Coercive family processes. Eugene, OR: Castalia, 1982.

18. Kratchowill TR, Morris RJ. The practice of child therapy. 2nd ed. New York: Pergamon, 1991.

19. Rapoport JL, Leonare, HL, Swedo SE, Leane MC. Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: issues in management. J Clin Psychiatry 1993; 54(suppl): 27-9.

20. Hanna GL. Demographic and clinical features of obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34: 19-27.

21. Peterson AL, Campise RL, Azrin NH. Behavioral and pharmacological treatments for tic and habit disorders: a review. Dev Behav Pediatr 1994; 15: 430-41.

22. Leonard HL, Lenane MC, Swedo SE, Rettew DC, Rapoport JL. A double-blind comparison of clomipramine and desiprami-ne treatment of severe onychophagia (nail biting). Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 821-7.

23. Ferber R. Solve your child’s sleep problems. lst Fireside ed. New York: Simon & Schuster, 1986.