Trastornos del hombro: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

El hombro es una fuente común de problemas osteomus-culares, ya que es la conexión fundamental entre el miembro superior y el esqueleto axial. Su gran movilidad se logra a cambio de una menor estabilidad ósea. La mayor parte de la estabilidad del hombro depende de los tejidos blandos periarticulares. En la exploración física hay que identificar los componentes de la lesión concreta. Algunas enfermedades ajenas al hombro causan un dolor referido en esta zona.5 En todo enfermo con hombro doloroso hay que examinar la columna cervical.

Desde el punto de vista funcional, el hombro consta de cuatro articulaciones: esternoclavicular, acromioclavicular, escapulohumeral y escapulotorácica. La articulación principal es la escapulohumeral, aunque la cabeza del húmero es tres veces mayor que la cavidad glenoidea. El rodete gle-noideo fibrocartilaginoso ensancha la cavidad y aumenta la estabilidad. Cuando el brazo se eleva por encima de la cabeza, la cabeza del húmero se mantiene dentro de la cavidad glenoidea por los cuatro músculos del manguito de los rotadores. Estos músculos, que se originan en la escápula, fijan la cabeza del húmero y, dependiendo de su inserción humeral, facilitan diversos movimientos del brazo. El músculo supraespinoso ayuda a la separación y flexión anterior; el infraespinoso y el redondo menor, a la rotación externa; y el subescapular, a la rotación interna. Para el movimiento apropiado del hombro son esenciales, además, los músculos escapulotorácico (romboides, trapecio y serrato anterior) y el deltoides.

Luxación traumática del hombro

Luxación anterior

La luxación escapulohumeral del húmero constituye el traumatismo más importante del hombro. Cerca del 95 % de las luxaciones son anteriores,6 debido a la resistencia que opone el brazo cuando se abduce y rota externamente el hombro. En la exploración se observa una deformación cuadrangular con pérdida del contorno redondo del músculo deltoides, prominencia del acromion y una masa anterior, que es la cabeza humeral. El hombro queda ligeramente rotado hacia fuera y separado. Antes de la reducción hay que realizar una exploración neurovascular del nervio axilar anterior, que puede estar lesionado (pérdida de la sensibilidad en la región deltoidea y de la contracción deltoidea). Esta lesión que ocurre hasta en un 30 % de las luxaciones consiste casi siempre en una neuropraxia transitoria que tarda algunas semanas en remitir.

Si no se observan otras anomalías en la exploración neurológica de la luxación, se puede proceder a la reducción inmediata. Se han descrito diversas maniobras para colocar el hombro en su sitio.7 En principio, hay que realizar una tracción longitudinal suave del brazo, con una abducción pasiva y rotación externa. Si ha pasado algún tiempo desde la luxación, se requiere por lo general analgesia con narcóticos para vencer el espasmo muscular. Un método popular de reducción consiste en la técnica de la tracción-contratracción: un ayudante se encarga de la contracción, utilizando una sábana grande envuelta bajo la axila del paciente, mientras se aplica una tracción gradual del antebrazo del hombro luxado. Hay que evitar, con cualquier maniobra, una torsión excesiva del húmero, porque puede causar una lesión del plexo braquial o una fractura humeral.

Después de la reducción y repetición de la evaluación neurovascular se coloca un cabestrillo para la inmovilización. Luego, se inicia un programa de rehabilitación para fortalecer la musculatura de apoyo, restablecer el movimiento y evitar la luxación recidivante. Los enfermos jóvenes, sobre todo los menores de 20 años, corren un mayor riesgo de recidiva (75-95 %) y precisan inmovilización durante 2 a 3 semanas antes de la rehabilitación.6 La causa más común de luxación recidivante en los adolescentes y adultos jóvenes es la falta o incapacidad para seguir un programa satisfactorio de rehabilitación. Muchas veces se requiere un procedimiento para estabilizar el hombro en casos de recidiva. Si el enfermo tiene más de 50 años, el riesgo de recidiva es mucho menor (10 %), aunque dada la posibilidad de capsulitis adhesiva y hombro congelado es necesario movilizar con rapidez la articulación.8 El programa de rehabilitación en este grupo de edad debe iniciarse después de la primera semana de inmovilización. A veces se produce una fractura asociada por avulsión de la tuberosidad mayor, sobre todo en los ancianos.

Subluxación

La subluxación pasajera del hombro es un trastorno más sutil, en el que la cabeza se desplaza ligeramente del reborde glenoideo anterior, pero luego se reduce de manera espontánea. Los hallazgos radiológicos son negativos, pero el enfermo describe una sensación pasajera de “brazo muerto” algunos minutos después de la lesión inicial. Luego se establece un dolor persistente en la cara posterior del hombro, por el desgarro del rodete glenoideo. En la exploración física se advierte un signo positivo de aprensión al abducir y rotar hacia fuera el hombro de forma pasiva. La causa de la inestabilidad crónica del hombro puede ser un desgarro del rodete glenoideo.8

Todas las personas con una subluxación deben seguir un programa intensivo de rehabilitación para evitar que progrese hacia la luxación. Con la artroscopia del hombro se ha mejorado el estudio de estos enfermos.

Luxación posterior

Las luxaciones posteriores sólo representan un 3 % de todas las luxaciones de hombro y pasan desapercibidas en la radiografía inicial de hasta un 60 a 80 % de los casos.4 Deben sospecharse sobre todo cuando existan antecedentes de crisis convulsivas, abuso de alcohol o lesión por descarga eléctrica. En la exploración física se observa rotación interna del brazo, en lugar de la rotación externa de la luxación anterior. Con una suave rotación externa y aplicando presión en la cabeza humeral se puede reducir este traumatismo doloroso, pero es necesario consultar con el orto-peda siempre que se sospeche esta lesión.

Problemas periarticulares del hombro

La mayoría de los problemas del hombro afectan las estructuras periarticulares blandas, más que la articulación escapulohumeral. Como estas estructuras de apoyo resultan esenciales para la estabilidad de la articulación, una pequeña lesión de uno de estos componentes puede ocasionar problemas graves para la movilidad y función del hombro. La clasificación resulta difícil, por la superposición tan común de estos trastornos. A veces se encuentra alguno de estos problemas periarticulares específicos del hombro.

Lesiones del manguito de los rotadores

Las causas más frecuentes de problemas en el hombro son las lesiones del manguito de los rotadores. El pinzamiento afecta sobre todo al músculo supraespinoso, que pasa por debajo del acromion y el ligamento coracoacromial. Esta lesión es más frecuente en atletas jóvenes que participan en deportes de lanzamiento o raqueta, pero puede afectar a cualquiera que realice trabajos que obliguen a elevar el hombro por encima de la cabeza o a mover repetidamente el brazo. En el capítulo 52 se comenta el estudio de estos síndromes de pinzamiento.

El manguito de los rotadores se puede desgarrar a causa del pinzamiento crónico. Los desgarros ocurren principalmente en personas de edad mediana o ancianos, casi siempre por una perfusión inadecuada del tendón del su-praespinoso, en su lugar de inserción humeral. Una característica de los desgarros del manguito es el dolor continuo, sobre todo por la noche, que puede irradiarse a la cara lateral del húmero. La exploración del enfermo con una lesión del manguito de los rotadores revela dolor o impotencia funcional para la abducción (entre 60° y 120°), que es el momento donde el manguito contacta más con el arco acromial supradyacente.9 Si el desgarro del manguito es importante, el enfermo no puede mantener casi nunca el brazo con una abducción de 90°. Los músculos supraespi-noso o infraespinoso pueden atrofiarse. Siempre que se sospeche un desgarro del manguito hay que remitir el caso al ortopeda, que efectuará una artroscopia o resonancia magnética (RM) para averiguar si se puede corregir con cirugía. Toda lesión del manguito exige un programa extenso de rehabilitación durante 3 a 6 meses para recuperar la movilidad y fuerzas completas.

Bursitis subacromial

La bolsa subacromial separa el músculo deltoides del manguito de los rotadores, situado por debajo. La irritación de las estructuras vecinas, en general el pinzamiento del manguito de los rotadores, causa una bursitis inflamatoria. Muchas veces, la historia clínica se caracteriza por una sobrecarga o traumatismo seguidos de dolor e impotencia funcional. La aspiración del líquido excesivo acumulado en la bolsa, seguida de la inyección de corticoides por vía subacromial lateral o posterior alivia de manera espectacular el problema.3

La tendinitis calcificada, generalmente en la inserción del músculo supraespinoso, puede iniciar una reacción inflamatoria aguda de la bolsa subacromial supradyacente. En la radiografía se observa un depósito de calcio superior y lateral al húmero. El dolor intenso se alivia mediante la aspiración con aguja de la masa calcificada junto con la inyección de lidocaína y corticoides en la bolsa. A veces se precisa la extirpación quirúrgica del depósito de calcio.

Tendinitis y rotura bicipitales

La cabeza larga del tendón bicipital, que se palpa en la corredera bicipital, puede sufrir irritación en su trayecto por la articulación escapulohumeral, bajo el tendón del supra-espinoso, hasta su lugar de inserción en el surco superior de la cavidad glenoidea. Este problema debe sospecharse ante un dolor aislado en la cabeza larga del tendón bicipital, si bien es más frecuente un dolor difuso en toda la región subacromial. La cabeza corta del tendón bicipital se inserta en la apófisis coracoides y casi nunca participa de las alteraciones inflamatorias del hombro. Actualmente, la mayoría de los ortopedas cree que la tendinitis bicipital es secundaria al síndrome de pinzamiento y que el tratamiento debe dirigirse a este problema. En general, la cabeza larga del tendón bicipital se rompe por un pinzamiento avanzado en personas de edad mediana o ancianos. Se escucha un ruido característico asociado a la flexión isomé-trica forzada del brazo al levantar un objeto pesado. El paciente nota una molestia leve, se observa equimosis en la parte alta del brazo y un bulto en la masa del músculo bíceps. Como la cabeza corta se encuentra intacta, el tratamiento es sintomático, porque la pérdida funcional es mí-nima.10 Casi nunca se necesita la reparación quirúrgica.

Trastornos escapulohumerales

La articulación escapulohumeral verdadera no soporta peso y, por esta razón, sufre menos tensión mecánica que el miembro inferior. Cuando ocurren alteraciones artríticas debe sospecharse una lesión local previa. La artritis inflamatoria, con erosión de la articulación escapulohumeral y derrame articular, se observa sobre todo en la artritis reu-matoidea grave.11 El tratamiento de la artrosis consiste sobre todo en aliviar el dolor y la inflamación. Se puede intervenir quirúrgicamente y sustituir la articulación, pero los resultados funcionales no son tan satisfactorios como en los de las prótesis de rodilla y caderas; el objetivo principal consiste en aliviar el dolor.

Capsulitis adhesiva

La capsulitis adhesiva es una entidad mal definida (también se conoce como hombro congelado o periartritis es-capulohumeral) que se caracteriza por una restricción dolorosa y progresiva de la movilidad del hombro. Al parecer, el hombro congelado primario no se debe a ningún factor desencadenante y es más común en el hombro no dominante de las mujeres de 40 a 60 años; la lesión bilateral ocurre en un 20 % de los casos.12 La pérdida progresiva de la movilidad se sigue de un período de recuperación de la mayor parte de la movilidad al cabo de 30 meses, por término medio.13 El pronóstico no es tan bueno cuando se

detecta una causa secundaria de rigidez articular como inmovilización, lesión del manguito o traumatismo. El tratamiento inicial en cualquier caso consiste en AINE, inyección articular y fisioterapia agresiva. En casos rebeldes se dispone de otras medidas como la manipulación bajo anestesia o la artroscopia del hombro para liberar las adherencias y aumentar la movilidad articular.

Osteonecrosis

La osteonecrosis (necrosis avascular) de la cabeza humeral, más rara que la de la cabeza femoral, se debe a numerosas enfermedades como el alcoholismo, la anemia falciforme, el lupus eritematoso sistémico y el uso prolongado de esteroides.14 La gammagrafía ósea o la RM se utilizan para el diagnóstico precoz, puesto que las radiografías no revelan el colapso subcondral ni el aplanamiento de la cabeza del húmero hasta las fases más avanzadas. El tratamiento se basa en reposo, analgésicos, fisioterapia para fomentar la movilidad y prótesis articular en los casos graves.