Trastornos del cuello: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Radiculopatía cervical

Una de las causas más frecuentes de dolor en el cuello es la radiculopatía cervical, que se debe a hernias discales cervicales, formación de osteófitos, trastornos compresivos o hipermovilidad de la columna cervical. Hasta el 51 % de la población adulta experimenta dolor de brazos y de cuello en algún momento de su vida. Los factores de riesgo que se han identificado como responsables del dolor cervical son:

levantamiento de objetos pesados, consumo de tabaco, buceo, el trabajo con equipos que generen vibraciones intensas y, posiblemente, conducir vehículos.60

Las raíces nerviosas cervicales abandonan la columna por encima de los correspondientes cuerpos vertebrales (p. ej., la raíz nerviosa C5 sale por encima de C5). Por ello, la hernia discal en el espacio C4-C5 causa síntomas en la zona de distribución de C5.61 Los síntomas radiculares pueden estar causados por un “disco, blando” (p. ej., una hernia discal) o por un “disco duro” (p. ej., formación de osteófi-tos e invasión del agujero de conjunción).61 Los espacios intervertebrales que más se afectan son C5-C6, C6-C7,

C3-C4 y C7-D1.60

Los síntomas de la radiculopatía cervical pueden ser únicos o múltiples, unilaterales o bilaterales, simétricos o asimétricos.62 La radiculopatía aguda normalmente se debe a un desgarro del anillo fibroso, permitiendo que se prolapse el núcleo pulposo. Suele ser el resultado de un traumatismo ligero o moderado. La forma subaguda se debe habitualmente a una espondilosis de larga evolución asociada a un traumatismo ligero o a una sobrecarga. La mayoría de estos pacientes experimenta la resolución de sus síntomas en 6 semanas con reposo y analgésicos. La radiculopatía crónica aparece durante la edad intermedia de la vida o a edades avanzadas. Se manifiesta con algunas molestias en el cuello o dolor en el brazo por trabajos pesados o actividades inusitadas.62-64

La radiculopatía cervical rara vez progresa a una mielo-patía, aunque hasta dos tercios de los pacientes tratados de forma conservadora refieren síntomas persistentes. En los casos de radiculopatía cervical grave, donde merma la función motora, el 98 % de los pacientes recupera por completo la función motora después de la laminectomía descompresiva.65

Presentación clínica

En la radiculopatía cervical, los síntomas sensitivos son mucho más pronunciados que los motores. De forma característica, los pacientes se quejan de dolor proximal y de parestesias distales.61 Las raíces nerviosas quinta, sexta y séptima son las que más se afectan. El dolor referido de la hernia discal cervical suele ser sordo, difuso y carece del carácter punzante del dolor radicular. Por ejemplo, el dolor referido de un disco cervical herniado puede manifestarse como un dolor en el cuello, en los hombros o alrededor de las escápulas.62

En la exploración física, el dolor radicular aumenta con determinadas maniobras, como la amplitud de movimientos del cuello, la maniobra de Valsalva, la tos y los estornudos. Hay que evaluar la amplitud del movimiento activo y pasivo del cuello, examinando detalladamente la flexión, la rotación y las flexiones laterales. No obstante, los efectos secundarios ocurren a menudo y muchas veces hay que ensayar dos o tres medicamentos hasta obtener un efecto beneficioso y sin reacciones adversas. La maniobra de Spur-ling ayuda a valorar el dolor de cuello: el médico flexiona hacia delante el cuello y lo gira hacia un lado; por último, lo extiende. Con esta maniobra se cierran los orificios de conjunción posterolaterales y se pueden reproducir los síntomas radiculares del enfermo.

Diagnóstico

El diagnóstico diferencial del dolor de las raíces nerviosas cervicales abarca la hernia discal, los tumores del canal medular, los traumatismos, las lesiones degenerativas, las enfermedades inflamatorias, las malformaciones congénitas, las intoxicaciones y las alergias, las hemorragias y los síndromes musculosqueléticos (síndrome del estrecho superior del tórax, hombro doloroso).61,65 En los casos de ra-diculopatía cervical que no responden al tratamiento conservador pero tampoco presentan datos de deterioro motor progresivo, hay que valorar la posibilidad de otro proceso patológico. Las radiografías simples no suelen ser de gran ayuda ya que los hallazgos anormales son igualmente frecuentes entre los pacientes sintomáticos y asintomáticos. La TC, la mielografía y la RM desempeñan un papel importante en el diagnóstico de la radiculopatía cer-vical.63,64 Tratamiento

Inmovilización. El propósito de la inmovilización cervical es reducir el movimiento intervertebral que puede causar compresión, irritación mecánica o estiramiento de las raíces nerviosas cervicales.66 Los collarines cervicales blandos o el collarín rígido de Philadelphia mantienen el cuello en flexión ligera. El collarín es útil durante la fase aguda, pero su uso prolongado facilita la atrofia de la musculatura pa-racervical. Además, el collarín se debe prescribir con una limitación temporal, siendo necesario que el paciente realice pronto ejercicios isométricos del cuello.

Reposo en cama. El reposo en cama es otra forma de inmovilización que modifica las actividades del paciente y elimina las fuerzas de compresión axial de la gravedad.66 Es importante mantener el cuello en ligera flexión, lo que se puede conseguir utilizando dos almohadas estándar formando una V con el vértice señalando hacia arriba y colocando una tercera almohada que cruce el vértice. Esta disposición permite una flexión cervical ligera y una rotación interna de la cintura escapular, evitando así cierto grado de tracción sobre las raíces nerviosas cervicales.

Fármacos. Los AINE son muy útiles en el dolor cervical agudo. No obstante, los efectos secundarios ocurren a menudo y muchas veces hay que ensayar dos o tres medicamentos hasta obtener un efecto beneficioso y sin reacciones adversas. Los relajantes musculares, como el ca-risoprodol, el metocarbamol y el diazepam, ayudan a reducir el espasmo muscular en algunos pacientes. Se pueden utilizar narcóticos en la fase aguda, pero sólo durante un tiempo limitado.66 El médico debe vigilar la posible adicción o abuso.

Fisioterapia. El calor húmedo (20 min, 3 veces al día), las compresas de hielo (15 min, 4 veces al día o incluso cada hora), el tratamiento con ultrasonidos y otras modalidades alivian también la radiculopatía cervical.66

Cirugía. La intervención quirúrgica queda reservada para los pacientes con herniación de un disco cervical, confirmada por el estudio de imagen, que presentan signos y síntomas radiculares persistentes a pesar del tratamiento conservador durante 4 a 6 semanas.61

Mielopatía cervical

El mecanismo de producción del dolor en los casos de mie-lopatía cervical todavía no se ha aclarado del todo pero se supone que es multifactorial; en él intervienen alteraciones vasculares, hipoxia medular, modificación del diámetro del canal medular e hipertrofia de las articulaciones interapo-fisarias. Por ello, estos pacientes pueden presentar cuadros clínicos muy variables. La evolución habitual es el desarrollo de una discapacidad progresiva durante varios meses. Los cambios suelen comenzar con disestesias en las manos, que se acompañan de debilidad o torpeza manual, hasta aparecer por último debilidad en los miembros inferiores.62

Presentación clínica

En los casos de mielopatía cervical secundaria a espondilo-sis cervical, los síntomas suelen tener un comienzo insidioso, a menudo con períodos breves de empeoramiento seguidos de largos períodos de relativa estabilidad. El inicio agudo de los síntomas o un deterioro rápido sugiere una etiología vascular.61 A diferencia de los casos de dolor radicular, los pacientes con mielopatía cervical rara vez presentan dolor cervical, aunque refieren cefalea occipital que se irradia hacia la zona frontal, empeora al levantarse y va mejorando a lo largo del día.62 Los pacientes sufren un dolor sordo y una sensación urente con pérdida de destreza en las manos, así como insuficiencia vertebrobasilar, secundaria presumiblemente a cambios osteofíticos de la columna cervical.61,62

En la exploración física, estos pacientes presentan con frecuencia debilidad motora y atrofia de la musculatura, sobre todo de los músculos interóseos de la mano. El signo de Lhermitte está presente en alrededor del 25 % de los pacientes (p. ej., la flexión o extensión rápida del cuello causa una sensación parecida al “shock” en el tronco o en las extremidades). Los reflejos tendinosos profundos varían. La afectación de las neuronas del asta anterior origina hiporreflexia, mientras que la afectación de las vías piramidales causa hiperreflexia. El reflejo tricipital es el que se pierde con mayor frecuencia debido a lesión de la sexta raíz nerviosa (es decir, espacio C5-C6). Casi todos los pacientes con mielopatía cervical muestran signos de espasticidad muscular.64

Diagnóstico

La TC con contraste intratecal es una prueba muy específica que permite evaluar el contenido intradural y los bordes de los discos; ayuda a diferenciar una lesión extradural debida a una hernia discal de otra causada por formaciones osteofíticas.63 La RM ofrece las imágenes de la columna cervical en el plano sagital y axial. La resolución de la RM es lo suficientemente elevada como para identificar las lesiones de la médula espinal y diferenciar la hernia discal de la estenosis vertebral.63 La TC se prefiere para el estudio de los osteófitos, reducción de tamaño de los agujeros de conjunción y otras alteraciones óseas. La TC y la RM se

complementan entre sí; el uso se debe adaptar a cada caso.64 La correlación clínica de los hallazgos neurorradio-lógicos es esencial, porque es frecuente observar alteraciones degenerativas en la columna cervical y discos cervicales, incluso en sujetos asintomáticos.63,64

Tratamiento

Tratamiento conservador. La mayoría de los pacientes con mielopatía cervical presentan síntomas menores y largos períodos de no progresión de su discapacidad. Por lo tanto, estos pacientes deben recibir en principio tratamiento conservador: collarín cervical blando, fisioterapia para mejorar la amplitud de los movimientos y AINE utilizados de una forma juiciosa.67 Hay que recordar que sólo el 30-50 % de los pacientes mejoran con el tratamiento conservador.

Cirugía. La descompresión quirúrgica precoz está indicada en los pacientes con mielopatía cervical que presentan una discapacidad moderada o intensa, o cuando se produce un deterioro rápido.67 La descompresión anterior con fusión, la descompresión posterior, la laminectomía y la la-minoplastia son adecuadas para diferentes situaciones clí-nicas.68 Los mejores resultados quirúrgicos se consiguen mediante una cuidadosa selección de los pacientes. Obviamente, es fundamental la precisión diagnóstica. Los pacientes cuya sintomatología tiene una duración relativamente corta son los que presentan mejor pronóstico.61 Si se precisa la intervención quirúrgica, se debe hacer de forma precoz en el curso del proceso, antes de que ocurran lesiones irreversibles de la médula espinal.

Latigazo cervical

El latigazo cervical se debe considerar un síndrome clínico, con síntomas coherentes con zonas anatómicas de lesión y potencialmente graves.69 Los síntomas relacionados con las lesiones por latigazo cervical se deben al traumatismo de los tejidos blandos, sobre todo a esguinces y distensiones musculoligamentosas en la columna cervical. Después de recibir un golpe por detrás en un accidente de tráfico, el paciente experimenta una aceleración hacia delante, y el cuello una hiperextensión forzada. La hiperextensión se centra en la zona C5-C6 y va seguida de una flexión del cuello, que detiene el choque de la barbilla con el tórax. La hi-perextensión causa, por lo general, una lesión del ligamento longitudinal anterior de la columna cervical y otras lesiones de los tejidos blandos de la parte anterior del cuello, como desgarros musculares, hematomas musculares, hemorragia esofágica o rotura de discos intervertebrales. Los músculos más afectados son el esternocleidomastoi-deo, los escalenos y los músculos largos del cuello. Los pacientes también pueden presentar alteraciones de la visión, debido posiblemente a lesiones vasculares de la arteria vertebral, basilar o de otras arterias, o a lesiones de la cadena simpática cervical.

Presentación clínica

El paciente describe que ha recibido un impacto posterior en un accidente de automóvil que provocó una hiperex-tensión del cuello seguida de una hiperflexión; el dolor de

cuello resultante puede aparecer enseguida o retrasarse horas, o incluso días, después del accidente. Este dolor, que se percibe por lo general en la base del cuello, aumenta con el tiempo. El paciente refiere una disminución de la amplitud de movimientos y dolor cervical que empeora con los movimientos o la actividad. También refiere parestesias y debilidad en los miembros superiores, disfagia

o ronquera.

La exploración física puede ser negativa si se valora al paciente a las pocas horas del accidente. Sin embargo, a medida que transcurre el tiempo aparece el dolor a la palpación en la zona cervical, se reduce la amplitud de movimientos y se observa espasmo muscular. La exploración neurológica de la extremidad superior debe incluir la valoración de la función motora y la prensión, las alteraciones de la sensibilidad, los reflejos tendinosos profundos y la amplitud de los movimientos (especialmente en el cuello y hombro).

Diagnóstico

Los hallazgos radiológicos suelen ser mínimos. Se deben obtener cinco proyecciones de la columna cervical: anteroposterior, lateral, dos oblicuas y una odontoidea. La rectificación de la columna cervical o la pérdida de la lordosis cervical normal se debe a la postura adoptada durante el estudio radiológico, al espasmo muscular o a la pérdida de la alineación de la columna cervical. Se debe examinar si existe tumefacción delante del cuerpo vertebral C3, osteófi-tos, estrechamiento de los espacios intervertebrales y estenosis de los agujeros de conjunción. Será necesario considerar la electromiografía y las pruebas de velocidad de la conducción nerviosa, si el paciente refiere parestesias o dolor radicular. La RM está indicada en los enfermos que no responden al tratamiento conservador o presentan un déficit neurológico progresivo. La gammagrafía ósea con tec-necio es muy sensible en la detección de lesiones ocultas. Hay que recordar que las lesiones por latigazo provocan con frecuencia lesiones en los tejidos blandos, que no se observan en la mayoría de los estudios.

Tratamiento

Reposo. Al principio, el paciente debe ser tratado con reposo y protección de la columna cervical, habitualmente con un collarín blando. El collarín ayuda a mantener el cuello adoptando una ligera flexión, de forma que la parte más ancha del mismo se ajusta en la parte posterior. El collarín cervical es especialmente útil para reducir el dolor si se usa por la noche o mientras se conduce. Si se utiliza durante el día, se debe mantener durante 1-2 horas para retirarlo después en un período similar para no atrofiar la musculatura paracervical. El collarín cervical se prescribe durante un período determinado de tiempo, normalmente durante pocas semanas y de manera discontinua.

Fármacos. Los AINE se utilizan para tratar el espasmo muscular y el dolor asociados a las lesiones por latigazo. Los relajantes musculares son un complemento válido, sobre todo cuando se administran por la noche, y deben prescribirse con una limitación temporal. Los narcóticos no están indicados habitualmente en las lesiones por latigazo.

Fisioterapia. Las diversas modalidades de fisioterapia pueden aliviar los síntomas de dolor y espasmo musculares. En las primeras fases de la evolución de las lesiones por latigazo resulta útil la aplicación de calor durante 20-25 minutos con una frecuencia no superior a 3-4 horas. Sin embargo, el abuso del calor puede retrasar la curación. En fases más avanzadas (2-3 días después de la lesión), el frío reduce el dolor y el espasmo muscular. Los ejercicios iso-métricos del cuello, precedidos de ejercicios pasivos en toda la amplitud del movimiento, se pueden iniciar precozmente en el tratamiento del síndrome del latigazo, incluso inmediatamente después de la lesión. Los pacientes deben recibir unas pautas específicas respecto a los ejercicios cervicales y las actividades diarias. Los programas de educación del paciente que incluyen ejercicios, actividades diarias, elementos de mecánica corporal y el uso del calor y el frío resultan también valiosos.

Pronóstico. La mayoría de los pacientes que han padecido lesiones por latigazo presentan estudios diagnósticos negativos y mejoran, aunque lentamente y de forma irregular; los programas de reposo, la inmovilización y los ejercicios ayudan a recuperar la función. Algunos pacientes evolucionan peor; existen muchos factores que contribuyen a ensombrecer el pronóstico, como los síntomas clínicos durante más de 12 meses, la pérdida del trabajo, los síntomas neurológicos persistentes (p. ej., irradiación del dolor, parestesias, reflejos alterados y debilidad o atrofia musculares), cambios radiográficos osteofíticos o alteraciones neu-rorradiológicas en la TC o en la RM.

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