Trastornos de los dedos: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Fracturas

Fracturas de la falange distal

Las lesiones por aplastamiento de los pulpejos producen dolor, debido a la tumefacción de este espacio cerrado. Aunque la fractura sea conminuta, los tabiques fibrosos

confieren estabilidad durante la curación ósea. En general, basta con una férula protectora del pulpejo durante unas semanas.29 Si los fragmentos fracturados sufren un desplazamiento grave, la interposición de tejido blando impide la cicatrización adecuada, a menos que se proceda a la corrección quirúrgica. Si la fractura se asocia a lesión del lecho ungueal, hay que reparar el lecho de la matriz ungueal para evitar el crecimiento aberrante de la uña. Los hematomas subungueales, con o sin fractura subyacente, se pueden descomprimir con un aparato de electrocauteri-zación o un clip de papel calentado, provocando un orificio en el extremo distal de la lúnula. En una fractura abierta, como en toda lesión del lecho ungueal o ante un hematoma subungueal drenado, está indicada la cobertura antibiótica con una cefalosporina para minimizar la posible osteomielitis.26

Fracturas de la primera y segunda falanges

Todas las fracturas falángicas exigen una revisión cuidadosa en busca de angulaciones (radiografía) o rotaciones (exploración física). Se trata de lesiones muy inestables, que requieren la intervención ortopédica (fig. 110.4). Las fracturas extraarticulares sin desplazamiento de la primera y segunda falanges se pueden tratar mediante inmovilización durante una o dos semanas, seguida de una férula dinámica con un vendaje imbricado con un dedo adyacente.25 Las grandes fracturas intraarticulares de la primera o segunda falanges suelen ser inestables. Las pequeñas fracturas por avulsión (< 25 %) de la base palmar de la segunda falange constituyen problemas frecuentes en la consulta y se deben a lesiones de hiperextensión (fig. 110.5). Además de la fractura, se rompe la inserción distal de la placa palmar, estructura que impide la hiperextensión de la articulación interfalángica proximal (IFP). Estas lesiones responden a la inmovilización durante 2 a 3 semanas con una flexión de la articulación IFP de 20 a 30°, que facilita la máxima longitud de los ligamentos de la articulación IFP colateral y una rehabilitación precoz del dedo. Debe mantenerse un vendaje imbricado con un dedo adyacente durante la actividad o los deportes 4-6 semanas más. Si la placa palmar no cicatriza correctamente puede ocurrir una deformidad en cuello de cisne de la articulación IFP. Luxaciones de la articulación interfalángica proximal La hiperextensión brusca de la segunda falange puede producir una luxación posterior con respecto a la primera. Esta luxación se reduce con facilidad mediante una suave tracción del dedo, seguida de la flexión de la articulación IFP. Como la luxación rompe la placa palmar, hay que inmovilizar la articulación IFP durante 2 a 3 semanas y tratar la lesión de la placa palmar como se describió anteriormente. Los esguinces laterales con inestabilidad discreta (desviación < 15°) también se corrigen con una férula en flexión e inmovilización imbricada posterior. El tratamiento de las desviaciones laterales completas y luxaciones palmares es más complejo y polémico. Lesiones tendinosas Dedo en martillo La flexión forzada de la articulación interfalángica distal (IFD) de un dedo extendido produce una avulsión del tendón extensor, en el lugar de inserción en la última falange; el enfermo no puede extender la última falange. Hay que remitir el caso al ortopeda sólo si existe subluxación interfalángica distal o se observa un gran fragmento óseo que afecta a más del 25 % de la superficie articular.26 En general, la radiografía no muestra ninguna fractura o tan sólo un pequeño fragmento arrancado. Esta lesión se trata mediante la extensión de la articulación interfalángica distal durante 6 a 8 semanas, dejando libre la articulación IFP.29 Existen una serie de férulas comerciales o domésticas que se pueden aplicar a la superficie dorsal o palmar de la articulación interfalángica distal. Es esencial colocar una férula de forma prolongada y constante para que cicatrice el tendón. Hay que avisar al enfermo de que la flexión de la articulación interfalángica distal, aunque sólo sea una vez, puede producir una avulsión del tendón antes de que termine la reparación y obliga a emprender de nuevo todo el proceso. Siempre que se cambie la férula, es necesario mantener extendido el dedo. Sin embargo, hay que evitar, la hiperextensión porque puede producir una necrosis de la piel dorsal. Lesiones de la corredera central La laceración o aplastamiento de los tendones extensores situados en el dorso de la articulación interfalángica proximal o la luxación palmar dañan la parte central del tendón extensor. Cuando se lesiona esta corredera central, la flexión posterior de la articulación interfalángica provoca una contractura que se conoce como deformidad en ojal. El dolor a la palpación en la corredera central significa una lesión de esta estructura, mientras no se demuestre lo contrario. La avulsión dorsal de la segunda falange obliga a la corrección ortopédica con clavos.26 Una posible lesión de la corredera central, sin fractura, se puede tratar manteniendo la articulación interfalángica proximal en extensión durante 2 a 6 semanas. Es más fácil tratar la rigidez causada por la rectificación del ligamento colateral que corregir una deformidad ya establecida en ojal.29 Dedos en resorte A medida que el tendón flexor atraviesa la mano, el engro-samiento nodular a nivel de la articulación metacarpofa-lángica puede impedir su paso libre. La causa es la inflamación de la polea A1, la primera de las cinco que guían el tendón flexor en el dedo. Este problema se origina a nivel metacarpofalángico, pero el enfermo suele referir un dolor más distal en la articulación interfalángica del primer dedo o en las articulaciones interfalángicas proximales. Al extender el dedo, la articulación interfalángica proximal se bloquea, al quedar atrapado el tendón estenosado dentro de la polea. El tratamiento inicial consiste en la inyección de una pequeña cantidad de glucocorticoides (p. ej., 10 mg de triamcinolona) directamente en la zona esteno-sada de la vaina tendinosa (fig. 110.6). Si persiste el dedo en resorte, es necesaria la liberación quirúrgica.30 Dedo del guardabosque La lesión del ligamento lateral interno de la muñeca, que se presenta con una hiperabducción súbita se conoce como dedo del guardabosque o del esquiador. Este ligamento resulta esencial para la pinza manual. La tumefacción y dolor en la zona cubital de la articulación metacarpofalángica sugiere este tipo de lesión. Hay que efectuar una radiografía del pulgar para comprobar que no existe fractura alguna, antes de explorar la articulación metacarpofalángica. La inestabilidad se explora sobrecargando la articulación me-tacarpofalángica con la articulación interfalángica del pulgar en extensión o en flexión.29 Una articulación inestable o la presencia de un gran fragmento desprendido en la radiografía obliga a la exploración por parte de un ortopeda para el posible estudio en el quirófano. Muchas veces la interposición de la aponeurosis de los aductores entre los extremos del ligamento desgarrado (conocida como lesión de Stener) impide la curación del ligamento, salvo que se proceda a la cirugía. La reparación precoz del ligamento, en 1a 2 semanas, mejora al máximo la recuperación de la función manual. Si existe dolor a la palpación, pero la articulación metacarpofalángica se encuentra estable, se aplica una férula o yeso en “figura de 8” del pulgar durante 2 a 4 semanas y se vuelve a examinar la inestabilidad. Infecciones Panadizo La infección del lecho ungueal o panadizo suele ocurrir por microtraumatismos como la manicura o la mordedura de las uñas. Se produce eritema y tumefacción en los pliegues ungueales y, a menudo, fluctuación. El tratamiento consiste en la incisión con un bisturí entre el pliegue y la placa ungueal para evacuar el pus; se puede efectuar un bloqueo digital antes de la incisión. Ésta sigue paralela a la placa ungueal para no lesionar la matriz de la uña. En el caso extraño de que ocurra un absceso subungueal, se precisa una cirugía más amplia con extirpación parcial de la uña para drenar el absceso. El panadizo agudo suele obedecer a Staphylococcus aureus, por lo que suele incluirse un ciclo breve (5-7 días) de tratamiento con un antibiótico antiestafilocócico. Los panadizos crónicos se asocian a menudo a la exposición laboral al agua, como ocurre en las personas que lavan platos y en los camareros.31 El microorganismo causal suele ser Candida albicans. El tratamiento consiste casi siempre en la escisión de la uña. Absceso La infección del espacio distal del pulpejo suele causar dolor porque la tumefacción queda contenida en un espacio cerrado. Muchas veces, la infección se inicia a partir de un microtraumatismo. Se precisa drenaje quirúrgico para prevenir la pérdida de la totalidad del pulpejo y otras complicaciones como la osteomielitis o la tenosinovitis. Después del bloqueo digital se drena el absceso con alguna de las diferentes técnicas quirúrgicas.31 La más frecuente es la incisión lateral o la incisión palmar longitudinal. La incisión de la cara radial del índice y la cara arbitral del pulgar y dedo meñique se desaconsejan, por los trastornos sensitivos que puede acarrear. Se coloca una compresa, que debe cambiarse a menudo en los siguientes días y se administran antibióticos antiestafilocócicos por vía oral mientras cura la infección. Tenosinovitis La infección de una vaina tendinosa de los músculos flexores, pese a su rareza, exige un diagnóstico precoz para evitar complicaciones graves. La posición en flexión del dedo, la tumefacción de todo el dedo y el dolor en el trayecto de la vaina tendinosa son muy frecuentes. El signo físico más específico es el dolor intenso con la extensión pasiva del dedo, que obliga a sospechar una tenosinovitis del flexor. En los pacientes con una vida sexual activa, la gonorrea diseminada también puede evolucionar con tenosinovitis. Ante una sospecha de tenosinovitis se recomienda la consulta urgente con el ortopeda, puesto que el desbridamien-to precoz y el tratamiento intensivo pueden salvar la mano, mientras que un retraso terapéutico, aunque sea de 24 horas, puede determinar una pérdida del dedo o de la función de la mano. Bibliografía 1. Simon RR, Koenigsknecht JJ. Emergency orthopedics the extremities. 3rd ed. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1995: 199-215. 2. Hutchinson MR, Ahuja GH. Diagnosis and treating clavicle injuries. Physician Sports Med 1996; 24: 26-36. 3. Miches WF, Rodriquez RA, Amy E. Joint and soft tissue injections of the upper extremity. Phys Med Rehab Clin North Am 1995; 6: 823-40. 4. Greenspan A. Orthopedic radiology: a practical approach. 2nd ed. New York: Gower, 1992: 5.1-5.47. 5. Zuckerman JD, Mirabello SC, Newman D, Gallagher M, Cuomo F. The painful shoulder. Part I. 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