Trastornos de la personalidad: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

En contraste con los trastornos del Eje I del DSM-IV, que cursan con sintomatología profusa pero con una evolución temporal episódica o autolimitada, los trastornos de la personalidad (Eje II) presentan un carácter más fijo, duradero, penetrante e inflexible. Los trastornos de la personalidad se definen como “patrones recurrentes de dificultad interper-sonal”1 que causan una alteración y un distrés excesivos en el paciente (y en las personas con quienes se relaciona). Estos pacientes pueden presentar una amplia gama de estados emocionales negativos (p. ej., ira, miedo, soledad), pero no los atribuyen a sus propias acciones sino que, en lugar de ello, culpan de sus dificultades a otras personas (los padres, la familia, los empresarios, el entorno). La mayoría de los individuos con trastornos de la personalidad no acuden al médico de familia a consultar acerca del trastorno, sino por otros motivos.

La presencia de un trastorno de la personalidad complica el control y el tratamiento de casi todos los problemas médicos.16 Los pacientes con trastornos de la personalidad son hospitalizados por causas médicas con una frecuencia significativamente superior a la de los pacientes que no los presentan (38% frente a 17 %).17 Estos trastornos afectan la relación médico-paciente, dificultan el tratamiento de un proceso médico o hacen que el paciente solicite sin justificación la prestación de servicios médicos. En muestras procedentes de la comunidad, las tasas de prevalencia de los trastornos del Eje II del DSM-IV oscilan entre el 6 % y el 13 %.18

Resulta ilustrativo considerar al paciente con un trastorno de la personalidad como una persona educada en un entorno “negativo” que, por motivos de pura supervivencia psicológica, ha elaborado sus propias ideas sobre las relaciones con los demás, así como unos tipos de conducta social que resultan problemáticos. Estos pacientes acuden a la consulta del médico de familia tras haber vivido toda su vida o parte de ella, relacionándose con personas en las que confiaban en principio pero que al final les han defraudado, dañado y frustrado. Al no disponer de muchas opciones para mantener relaciones interpersonales, han recurrido, con una rapidez que varía según cada caso, a unas formas características de influir sobre otras personas, o expresando su malestar y mostrándose autoritarios o encontrando su grado óptimo de privacidad. Todas estas actitudes pueden tener unas consecuencias desastrosas para la relación médico-paciente, y cada tipo de trastorno de la personalidad puede responder mejor o peor ante ciertas actitudes del médico. Tal y como ha señalado Balint,19 un aspecto terapéutico esencial para estos enfermos es averiguar “qué clase de médico necesitan”.

Diagnóstico

El DSM-IV describe diversos trastornos de la personalidad, que agrupa en las siguientes categorías: grupo A o trastornos excéntricos y extravagantes (paranoide, esquizoide, esquizotípico); grupo B o trastornos emocionales y dramáticos (antisocial, límite, histriónico, narcisista), y grupo C o trastornos ansiosos y fóbicos (por evitación, por dependencia, obsesivo-compulsivo). Cada grupo parece asociarse a algunos procesos coexistentes pertenecientes al Eje I. El diagnóstico debe sospecharse cuando el propio médico nota malestar al tratar al paciente, cuando al visitarlo experimenta una enorme frustración y cuando el personal administrativo se queja de su conducta. Puede realizarse un diagnóstico más formal mediante una historia clínica meticulosa o aplicando alguna de las diversas pruebas diagnósticas psicológicas o psiquiátricas existentes.20

El diagnóstico diferencial exige la confirmación de la duración prolongada del trastorno, así como el descartar que su causa subyacente sea el consumo abusivo de sustancias. También debe tenerse en cuenta que hay numerosas enfermedades médicas que pueden producir cambios en la personalidad de los pacientes, como los tumores, los traumatismos craneales, las enfermedades vasculares cerebrales, la enfermedad de Huntington, la epilepsia, las enfermedades del sistema nervioso central (SnC), los trastornos endocrinos y autoinmunes y las intoxicaciones crónicas, como la intoxicación por plomo.

Trastornos del grupo A

En este grupo se incluyen los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico de la personalidad. Los pacientes experimentan a menudo sentimientos de aversión o de falta de confianza hacia los demás, por lo que no suelen acudir de motu proprio al médico y son muy reacios a que éste los derive al psiquiatra.17

Trastorno paranoide de la personalidad (TPP). Estos pacientes muestran una extrema actitud de sospecha y de falta de confianza hacia los demás. Rechazan ser responsables de sus propios sentimientos y a menudo se muestran hostiles, irritables y enfadados.18 En la exploración física suelen presentar tensión muscular, son incapaces de relajarse y necesitan escudriñar el entorno. De igual forma, suelen mostrarse malhumorados, están muy serios y presentan celos patológicos.

El tratamiento de elección es la psicoterapia. Si el paciente está agitado y ansioso, resultarán útiles los tranquilizantes, como el diazepam.

La prevalencia estimada del TPP en la población general es del 0,5 % al 2,5 %,1 aunque quizá es inferior en atención primaria, puesto que estos pacientes son reacios a ir al médico hasta que los problemas no están ya en fase muy avanzada. Aunque en la consulta los individuos con un TPP pueden parecer muy formales, en el fondo a veces piensan que el médico quiere hacerles daño o engañarlos. Existen pruebas de que el TPP está relacionado genéticamente con la esquizofrenia paranoide y las ideas delirantes.21

Trastorno esquizoide de la personalidad (TEP). Estos pacientes presentan un patrón de conducta de largo tiempo de duración, caracterizado por el aislamiento social. Las personas que los conocen suelen considerarlos como excéntricos, aislados o solitarios. La prevalencia del TEP es elevada, de hasta el 7,5 % en la población general. Estos pacientes tienden a buscar trabajos solitarios. En la consulta les resulta difícil soportar la mirada del médico y evitan la conversación espontánea. A veces se encuentran fascinados ante objetos inanimados o por ideas metafísicas. Dan la impresión de ser individuos fríos, retraídos, tranquilos, distantes, cerrados e insociables. Además, parecen no tener necesidad de mantener relaciones sexuales o privadas con otras personas. De igual modo, en la consulta suelen estar ansiosos de finalizar la visita, proporcionan escasa información a las preguntas del médico y retrasan las visitas programadas hasta que sus problemas están ya en fase muy avanzada. Al parecer, el tratamiento de elección de estos pacientes es la psicoterapia.

Trastorno esquizotípico de la personalidad (TETP). La pre-valencia estimada del TETP en la población general es del 3 %, aunque quizá es inferior en atención primaria, puesto que dichos pacientes presentan dificultades para comunicarse con el médico y someterse a las exploraciones físicas. Existen pruebas bastante sólidas de que el TETP está relacionado genéticamente con la esquizofrenia y procesos afines.21 Estos pacientes presentan un aspecto y unas maneras de pensar y actuar muy peculiares. Son muy sensibles ante los sentimientos de los demás, sobre todo si son sentimientos negativos, y a veces son supersticiosos. El cuadro clínico de presentación de este trastorno puede confundirse fácilmente con el de la esquizofrenia. Respecto a estos pacientes, en la literatura se han publicado unas tasas de suicidio muy elevadas, del orden de hasta el 10 %.22 Como tratamiento sintomático pueden ser útiles los anti-psicóticos y los antidepresivos.

Trastornos del grupo B

En este grupo se incluyen los siguientes trastornos de la personalidad: histriónico, narcisista, antisocial y límite. Aunque existe una gran diversidad, a veces los pacientes con estos trastornos pretenden manipular al médico, conseguir recetas o buscar la incapacidad laboral. En la población general, los trastornos límite de la personalidad son los más frecuentes del grupo B y los que acuden más a menudo a la consulta del médico de familia, quizá porque estas personas son las que experimentan un mayor grado de distrés y alteración.

Trastorno histriónico de la personalidad. Su prevalencia se estima en el 2 % al 3 % y se diagnostica con mayor frecuencia en las mujeres.1 Estos pacientes a veces intentan olvidar sentimientos o ideas que consideran inaceptables, faltan a las consultas programadas con los médicos y minimizan la gravedad de sus problemas de salud. Como rasgos esenciales presentan una conducta dramática y extrovertida y son personas muy excitables y emocionales. En ocasiones olvidan del todo episodios importantes y con una gran carga emocional. Con frecuencia presentan una

conducta para llamar la atención, con exageraciones y tea-tralización. Si el paciente no se siente el centro de atención o no recibe el afecto o la aprobación que desea, a veces muestra accesos de ira, miedos y realiza acusaciones sin fundamento. También no es raro que muestren una conducta seductora, pese a que en ellos son también frecuentes las disfunciones sexuales.

Trastorno narcisista de la personalidad. La prevalencia estimada de este trastorno de la personalidad en la población general es de menos del 1 %;1 así mismo, la prevalencia podría ser incluso inferior en los pacientes de atención primaria, ya que el hecho de admitir unos problemas médicos es incompatible con el alto grado de autoestima que muestran estas personas y con sus ideas de creerse únicos y grandiosos. Se trata de personas incapaces de soportar las críticas, ambiciosas y que a veces piensan que se les debe consentir todo. No muestran empatía, y en las relaciones con otras personas presentan frecuentes explosiones emocionales. En cambio, son menos impulsivas que las personas con trastornos histriónico, límite o antisocial de la personalidad. Para el control sintomático a veces resultan útiles el litio y los antidepresivos.

Trastorno antisocial de la personalidad. La prevalencia de este trastorno es del 3 % en los varones y del 1 % en las mujeres; suele iniciarse antes de los 15 años de edad.1 La pre-valencia puede ser mayor en los pacientes de atención primaria, ya que acuden al médico a buscar recetas de sustancias de abuso y la incapacidad laboral. Habitualmente presentan antecedentes familiares de trastornos antisociales. En la exploración neurológica suelen mostrar alguna anomalía y un electroencefalograma (EEG) anormal. Aunque a veces los pacientes acuden al médico y parecen normales del todo, incluso encantadores y con ganas de ganarse al médico, en sus antecedentes suelen encontrarse mentiras, delincuencia, huidas, robos, peleas, abuso de sustancias, etc. En cambio, presentan una ausencia de ansiedad o depresión que parece inadecuada. Con frecuencia manifiestan preocupaciones somáticas y amenazas de suicidio, aunque no suelen ser reales. Durante la vida adulta son frecuentes la promiscuidad, los malos tratos conyugales e infantiles y conducir en estado de ebriedad. Estos pacientes raras veces muestran remordimientos por tales acciones, sino que más bien parecen no tener conciencia de ellas. Los síntomas del trastorno antisocial de la personalidad pueden ser también secundarios a una conducta previa de consumo excesivo de alcohol o de otras sustancias. Con el paso de los años, aumenta la prevalencia de los trastornos por somatización. El tratamiento farmacológico tiene una aplicación limitada en estos pacientes, sobre todo considerando que suelen presentar abuso de sustancias.

Trastorno límite de la personalidad (TLP). La característica esencial de este trastorno de la personalidad es la inestabilidad de la vida afectiva, el humor, la conducta, las relaciones y la autoimagen. En la clasificación CIE-10, el TLP se denomina “trastorno de la personalidad por inestabilidad emocional”. Es dos veces más frecuente en las mujeres que en los varones; en la población general, su prevalencia estimada es del 2 %.1 La prevalencia puede incluso ser más elevada en los pacientes de atención primaria, ya que suelen acudir a la consulta del médico. Aunque no están del todo claras, existen algunas evidencias a favor de la existencia de factores genéticos en los TLP. Estos pacientes tienden a acudir al médico de familia e, irónicamente, es más probable que les visite un médico de familia que otro especialista. Exigen mucho del médico y son reacios a la derivación al psicoterapeuta. El TLP presenta numerosos rasgos comunes con los trastornos de somatización.

Al revés de lo que ocurre con otros trastornos como la depresión, que pueden diagnosticarse con relativa facilidad repasando los síntomas que manifiesta el paciente, el diagnóstico del TLP se basa sobre todo en la observación del modo como se comporta el paciente tanto con el médico como con su familia. En estos pacientes existe muchas veces una típica disfunción familiar de fondo. El TLP y el trastorno por estrés postraumático presentan muchos rasgos en común y resulta difícil diferenciarlos. Nowlis23 ha resaltado que un indicador “informal” de la presencia de un TLP radica en que se trata de pacientes que mantienen con el médico una relación que siempre parece frágil, tormentosa o inapropiada. A veces el paciente es extraordinariamente sensible a la ausencia o a los cambios del personal del equipo de atención primaria, así como a cualquier cambio que pueda ocurrir en su estructura familiar. Por tal motivo, los pacientes con un TLP son reacios a las derivaciones al especialista y, cuando el médico de familia se lo propone, manifiestan sentimiento de miedo o abandono. Los pacientes con TLP se caracterizan también por dividir al personal sanitario en “buenos” y “malos”. El TLP explica la mayor parte de casos del síndrome de Munchausen y de las falsas acusaciones de conductas sexuales impropias de los profesionales de la salud.

Para estos pacientes, la vida parece ser un estado casi constante de crisis. Con frecuencia presentan trastornos del humor y, a veces, “episodios micropsicóticos”. Habitualmente llevan a cabo acciones repetitivas y autodestruc-tivas. Con frecuencia refieren también sentimientos crónicos de vacío, aburrimiento y soledad y, pese a la presencia de muchos otros estados afectivos, la mayor parte del tiempo se encuentran deprimidos. Los estudios a largo plazo han demostrado que en estos pacientes existe una incidencia más elevada de episodios de depresión mayor. El tratamiento de elección es la psicoterapia. También pueden ser útiles medidas como la terapia social o, a veces, períodos breves de hospitalización.

A los pacientes con TLP, los médicos deben proporcionarles un tiempo y unos límites económicos apropiados, así como el mantenimiento de una actitud profesional y objetiva. Con ellos hay que poner unos límites, pero no necesariamente actuar con brusquedad. Uno de los aspectos más difíciles de la atención de los pacientes con TLP es desarrollar una relación médico-paciente terapéutica, firme y que dé buenos resultados. Frente a esta relación ideal son negativos los dos extremos, tanto estar siempre a disposición del paciente como mostrarse brusco y evitarlo. Para tratarlos se precisa una colaboración en equipo que, habitualmente, está formado por el médico de familia, el asistente social, el psicólogo, el psiquiatra y, a veces, el terapeuta familiar. Es importante saber controlar bien las fases de transición entre un especialista y otro (p. ej., cuando los médicos residentes finalizan su rotación y han de cambiar de médico). Los pacientes pueden responder bien cuando se les explica lo que ocurre, considerando su especial sensibilidad; en todo caso, hay que evitar siempre los análisis de sus problemas de relación y los mecanismos de defensa inmaduros. Aunque es útil que el médico conozca los procesos que ocasionan un TLP, no siempre lo es intentar explicárselo al paciente. Estas personas son muy frágiles y a menudo se toman la explicación como una crítica. La atención de los pacientes con TLP a veces incita al propio médico de familia a buscar ayuda para él mismo en equipos de profesionales de la salud, como grupos Balint, psicoterapia o terapia de grupo.

Trastornos del grupo C

Incluye los siguientes trastornos de la personalidad: por evitación, por dependencia y obsesivo-compulsivo. Los trastornos de la personalidad más frecuentes son los trastornos por dependencia y los obsesivo-compulsivos.24 Los trastornos del grupo C están muy relacionados con los trastornos por ansiedad y depresión del Eje I del DSM-IV. Al predominar en ellos la preocupación, estos pacientes acuden con mucha mayor frecuencia al médico en busca de ayuda.

Trastorno de la personalidad por evitación. Su prevalencia estimada en la población general es del 0,5 % al 1,0 %.1 La prevalencia puede ser inferior en los pacientes de atención primaria, ya que estas personas a veces temen preguntar y retrasan la consulta médica. Un rasgo clave del trastorno es una gran sensibilidad al rechazo, junto con un enorme deseo de tener compañía. De estos pacientes suele decirse que tienen “complejo de inferioridad”. La clasificación CIE-10 lo denomina “trastorno ansioso de la personalidad”. Puesto que existe aislamiento social, a veces resulta difícil diferenciarlo de la fobia social. El trastorno presenta muchos rasgos comunes con el trastorno de la personalidad por dependencia. En estos pacientes están indicadas la psicoterapia individual y de grupo, así como la terapia social y de reafirmación. Los síntomas ansiosos y depresivos pueden tratarse sintomáticamente con fármacos.

Trastorno de la personalidad por dependencia. Se desconoce la prevalencia de este trastorno en la población gene-ral.1 Sin embargo, puede ser más elevada en los pacientes de atención primaria, ya que estas personas a veces intentan que sea el médico quien tome las decisiones en lugar de ellos, hacen preguntas interminables (para prolongar la visita y tener así la sensación de estar “mejor” atendidos) y no son pacientes cumplidores (es decir, presentan dificultades para responsabilizarse de su propia salud). Muestran una conducta de sumisión y dependencia y les resulta extraordinariamente difícil tomar una decisión sin haber recibido antes una cantidad excesiva de consejos y medidas tranquilizadoras. Para no estar solos, estos pacientes pueden llegar a tolerar durante mucho tiempo conductas difíciles o incluso abusivas de sus parejas. A veces resulta casi

imposible diferenciar este trastorno de los de la personalidad esquizoide y esquizotípica. Si se hallan muy ansiosos, puede ser útil la imipramina; si no, como tratamiento sintomático pueden ser beneficiosos los tranquilizantes y los antidepresivos. Habitualmente está indicada la psicoterapia.

Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. La pre-valencia estimada del trastorno en la población general es del 1 %,1 aunque puede ser más elevada en los pacientes de atención primaria, ya que tales personas consultan en ocasiones a numerosos médicos sobre el diagnóstico y registran sus síntomas de manera excesivamente meticulosa. Los rasgos clave del trastorno son la limitación emocional, la obstinación y la indecisión. También son muy perfeccionistas e inflexibles. Se preocupan en exceso por las leyes, las normas, la limpieza y los detalles. Con frecuencia son muy formales, serios y carecen de sentido del humor. También desean agradar a aquellas personas que consideran “poderosas”. Las interrupciones de la rutina les producen un alto grado de ansiedad. Aunque a veces no existen la obsesión o la compulsión específicas del trastorno del Eje I, estos rasgos pueden encontrarse durante la evolución clínica de un trastorno del eje II. En las etapas más avanzadas son frecuentes los trastornos depresivos de inicio tardío. Algunos de estos trastornos pueden responder al clonazepam. Si aparecen síntomas obsesivo-compulsivos, también pueden resultar útiles la clomipramina y la fluo-xetina.

Otros trastornos de la personalidad

Existen otros trastornos de la personalidad que se diagnostican a menudo por los especialistas de salud mental pero que no forman parte de los diagnósticos de la clasificación DSM-IV; en ocasiones se trata de diagnósticos de investigación. Son los siguientes:

1. El trastorno pasivo-agresivo de la personalidad, denominado también “trastorno de la personalidad negati-vista”.

2. El trastorno de la personalidad sadomasoquista.

3. Los cambios de personalidad debidos a una enfermedad médica (habitualmente la causa más común son los traumatismos craneales, aunque también los este-roides anabolizantes pueden producir alteraciones persistentes de la personalidad).

4. El trastorno de personalidad múltiple o trastorno de identidad disociativo, que en ciertas poblaciones se diagnostica de manera excesiva (un rasgo clave del trastorno es la amnesia durante ciertos períodos de tiempo).

Tratamiento de los pacientes con trastornos de la personalidad

Merece destacarse en primer lugar que, por regla general, los síntomas de los trastornos de la personalidad no responden bien a los fármacos psicotropos. Sin embargo, los avances realizados en psicofarmacología sugieren que vale la pena probar un tratamiento sintomático específico, al menos a corto plazo. En los trastornos cognitivos y de la

percepción están indicados los neurolépticos a dosis bajas (p. ej., haloperidol o clorpromacina). En los síntomas depresivos están indicados los antidepresivos, sean tricíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). En los síntomas debidos a un descontrol impulsivo están indicados los fármacos “estabilizadores del impulso” (litio, val-proato, carbamacepina); en la ansiedad, lo están los ansio-líticos (p. ej., las benzodiacepinas). En cualquier caso, siempre debe tenerse presente el riesgo de abuso de fármacos y el riesgo de suicidio (capítulos 33 y 60).

El paciente con un trastorno de la personalidad no responde bien si se le “acusa” de presentarlo (aunque sí puede responder bien si el médico le dice que su diagnóstico es el de un trastorno de la personalidad y le ayuda a enfrentarse con los síntomas).

Diversos autores han sugerido unas detalladas estrategias para tratar a los “pacientes difíciles”, en muchos de los cuales (o en todos ellos) es muy probable la presencia de un trastorno de la personalidad.25,26 Los principios básicos que se han de seguir para el tratamiento de estos pacientes son los que siguen:

1. Hay que dar por sentado que el trastorno es un síntoma real y no un intento deliberado de enfurecer al médico.

2. Se dará también por sentado que el trastorno puede tratarse, que es crónico y que a veces puede no remitir (especialmente si no se realiza una psicoterapia a largo plazo), pero que en definitiva es tributario de una intervención terapéutica estructurada.

3. Hay que ser constante en la realización de las modalidades terapéuticas elegidas.

4. Se establecerá con el paciente una relación de colaboración (p. ej., se le preguntará si se siente bien atendido).

Nowlis23 destacó que, en lo referente a estos pacientes límite (aunque puede generalizarse), el éxito del tratamiento depende de un “proceso de maduración tanto de los profesionales de la salud como del paciente”.

Vaillant27 resaltó que todos nosotros presentamos unas defensas más maduras cuando creemos que se nos entiende, lo que a su vez sugiere que la comprensión de estos pacientes “difíciles” es un camino más para mejorar su atención y tratamiento en atención primaria. Durante los períodos de cambio o empeoramiento de los síntomas, el tratamiento continuado de estos pacientes en atención primaria puede suplementarse con una derivación rápida a los especialistas oportunos. Oldham18 ha actualizado la guía de Kahana y Bibring28, que aparece adaptada en la tabla 35.1.