Trastornos de la muñeca: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Fracturas de la extremidad distal del radio

Dada su proximidad con la articulación radiocarpiana, se consideran como traumatismos de la muñeca las fracturas de la extremidad distal del radio. La fractura más frecuente en la infancia es la fractura con incurvación traumática

o en rodete, que se produce al caer con la mano extendida. Los hallazgos radiológicos son muy sutiles y en la proyección lateral sólo se observa una pequeña rotura cortical ex-traarticular del radio (fig. 110.3). El tratamiento consiste en una férula braquial corta durante 3 semanas; la recuperación funcional es excelente.20

Cuando un niño sufre un “esguince de muñeca” se necesita una evaluación cuidadosa, porque los cartílagos de crecimiento son más débiles que los ligamentos durante este período de crecimiento rápido. Si la radiografía es normal y se aprecia dolor al palpar la placa epifisaria debe sospecharse una fractura de Salter de tipo I; se coloca una férula braquial corta durante 2 a 3 semanas.20

La fractura más común del radio en el adulto es la de Colles, que ocurre cuando una persona mayor de 50 años se cae con la mano extendida. La deformidad en “bayoneta” o “tenedor” se debe al desplazamiento dorsal del fragmento distal. A veces se fractura también la apófisis estiloi-des del cúbito. Se puede intentar reducir la fractura de Colles, aunque el médico debe conocer las complicaciones de este tipo de lesión como la compresión del nervio mediano o cubital, la lesión de los tendones flexores o extensores y la artritis radiocubital.21 Después de taponar el hematoma local, se reduce la fractura mediante tracción del antebrazo y manipulación del fragmento distal. Seguidamente, se coloca la muñeca en flexión ligera y desviación cubital, con un yeso braquial largo durante 6 semanas. Hay que advertir al paciente de la posible limitación funcional de la muñeca durante mucho tiempo. En los ancianos se prefieren los yesos braquiales cortos para evitar las con-tracturas del codo.

Las fracturas no desplazadas de la extremidad distal del radio en el adulto que no interesan la articulación se tratan casi siempre con una inmovilización de escayola durante 6 semanas. En las fracturas intraarticulares bajas, sin desplazamiento, pero con enclavamiento de los fragmentos, que ocurren en los ancianos, basta muchas veces con la inmovilización de escayola, pero el enfermo debe saber que puede quedar una artritis residual. En las demás fracturas

con desplazamiento o en las fracturas intraarticulares del radio de los enfermos más jóvenes se precisa tratamiento con enclavamiento percutáneo o reducción abierta con fijación interna para evitar los problemas articulares tardíos.22

Fracturas del carpo

El 60 % de las fracturas de los huesos del carpo afectan al escafoides (o hueso navicular).4 El mecanismo de lesión es la caída con la mano extendida, por lo general en un adolescente o adulto joven. El lugar de la fractura determina las posibles complicaciones. Las fracturas distales (5 %) y centrales (talle) del escafoides (80 %) conllevan un buen pronóstico, pero las proximales (15 %) se asocian a una elevada incidencia de seudoartrosis o necrosis avascular (hasta un 30-50 %), debido a la mala perfusión sanguínea.

La fractura escafoidea se identifica casi siempre en una proyección posteroanterior con la muñeca en desviación cubital, pero a veces no se aprecia en la radiografía inicial. Los enfermos con un “esguince de muñeca”, que presentan dolor sobre el tubérculo escafoideo (superficie palmar de la mano) o en la tabaquera anatómica, situada entre los tendones del extensor corto del pulgar y el extensor largo de

este mismo dedo, necesita un yeso o férula braquial corto durante 7 a 10 días; pasado este tiempo, la radiografía suele mostrar la fractura. Si persiste el dolor y la imagen radiológica es negativa, se puede efectuar una gammagrafía ósea o tomografía para confirmar la posible fractura. Como el riesgo de seudoartrosis es elevado, las fracturas del escafoides requieren una inmovilización prolongada. Las opiniones clínicas varían en torno al uso del yeso largo

0 corto, pero en general se aplica uno corto durante 8 a 12 semanas en las fracturas medias o distales del escafoides, sin complicaciones ni desplazamientos.23 Este tiempo, mayor de lo habitual, permite una curación adecuada de los fragmentos óseos y evita las seudoartrosis y necrosis avasculares. El paciente con una fractura proximal o con un retraso en la aplicación del tratamiento debe acudir al ortopeda, por la incidencia tan alta de secuelas tardías. Toda fractura escafoidea con un desplazamiento mayor de

1 mm o una angulación superior a 20° se considera inestable; estos casos requieren tratamiento quirúrgico.

El resto de las fracturas de los huesos del carpo es raro y sólo se detecta mediante proyecciones radiológicas especiales o tomografías. Si se explora con detenimiento la zona dolorosa, se puede adivinar el hueso del carpo afectado. Las secuelas graves ocurren a menudo, entre otras la neuropatía cubital o del nervio mediano y la inestabilidad crónica de la muñeca; por eso, se recurre muchas veces a la cirugía.

Inestabilidad de la muñeca

Las fracturas de los huesos del carpo no son habituales, pero los esguinces y microtraumatismos, sí. Se han descrito algunas lesiones graves de la muñeca e inestabilidades del carpo gracias al mejor conocimiento, por parte de los médicos, de las interacciones tan complejas entre los ligamentos y articulaciones de esta región. La radiografía ayuda en algunos casos como en las luxaciones del hueso semilunar o perilunares y en las disociaciones escafolunares. Para detectar otros problemas complejos se precisan técnicas más sofisticadas como la artrografía o la RM. Como no resulta fácil separar una lesión grave de la muñeca de un pequeño esguince, el médico debe sospechar ante toda lesión de la muñeca que tarde 3 a 4 semanas en curar. En estos casos conviene que el enfermo sea visitado por un ortopeda para no omitir lesiones graves.

Tenosinovitis de De Quervain

La tenosinovitis estenosante de De Quervain ocurre en el compartimiento del extensor del primer dedo, formado por los tendones del separador largo del pulgar y extensor corto de este dedo. Conforme estos tendones atraviesan la apófisis estiloides del radio, se observa una tumefacción y dureza de este compartimiento. El enfermo sufre dolor en la cara radial de la muñeca y, a menudo, cuenta una historia laboral o recreativa de movimientos repetidos de la mano como tricotar o serrar.

El diagnóstico se confirma por la prueba de Finkelstein: después de la aproximación pasiva del pulgar hasta la palma, la desviación cubital de la muñeca provoca un dolor punzante similar al original. El tratamiento inicial consiste en reposo, antiinflamatorios, una férula “en 8” del pulgar y la inyección de corticoides en la vaina tendinosa. En ocasiones hay que liberar la vaina tendinosa mediante cirugía para aliviar los síntomas.24

Síndrome del túnel carpiano

El síndrome del túnel carpiano, la neuropatía compresiva más frecuente del miembro superior, se expone en el capítulo 67.