Trastornos de la espalda: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

El lumbago se presenta en un 60 a 80 % de los adultos en algún momento de la vida y es la segunda causa de absentismo laboral, después de las infecciones respiratorias de vías altas.1 Cada año, un 2 % de todos los trabajadores estadounidenses sufre una lesión en la espalda, que da derecho a compensación, y un 14 % pierde al menos un día de trabajo por el lumbago.2 Entre todas las enfermedades crónicas, los problemas de espalda representan la causa más frecuente de limitación física (trabajo, hogar, escuela) en los enfermos menores de 45 años.3 El lumbago no quirúrgico es la cuarta causa más frecuente de ingreso hospitalario en personas mayores de 65 años.4 En general, el lumbago remite de forma espontánea, pero los costes médicos directos ascienden a unos 24.000 millones de dólares al año en EE.UU. y los costes derivados de la pérdida de productividad o compensaciones laborales, a

27.000 millones más cada año.5 El lumbago responde casi siempre al tratamiento conservador, completado con el uso selectivo de las técnicas neurorradiológicas de imagen y la intervención quirúrgica en un grupo seleccionado de enfermos.6

Epidemiología

La estimación de la prevalencia del lumbago a lo largo de la vida es de un 60 % a un 80 %, y la incidencia anual se ha estimado en un 5 %.5,7 En un determinado momento, el 15-20 % de la población afirma que ha presentado síntomas.5 Los factores de riesgo para el lumbago son la edad, la profesión y los aspectos psicosociales, como la satisfacción en el trabajo.4 Ante un dolor de espalda más grave, los factores profesionales se hacen mucho más evidentes, especialmente las tareas de levantamientos repetidos de peso, de tirar o de empujar, así como la exposición a vibraciones industriales y de vehículos. Incluso si

se produce una baja laboral temporal, existen otros factores de riesgo adicionales importantes como son la insatisfacción laboral, las valoraciones de los supervisores y el ambiente laboral (p. ej., tareas repetitivas y aburridas).5 Algunos factores que predicen habitualmente la recidiva del lumbago son la etiología traumática del primer ataque, la ciática, las lesiones radiológicas, el abuso de alcohol, determinadas circunstancias laborales y la situación psicosocial.

Sólo el 1,5 % de los enfermos con lumbago agudo sufre una ciática (es decir, parestesias dolorosas o debilidad motora en el territorio de distribución de una raíz nerviosa). La prevalencia de la ciática a lo largo de la vida es del

40 %; la ciática aflige a un 11 % de los enfermos con lumbago que dura más de 2 semanas.8,9 El dolor ciático se relaciona con la conducción de vehículos durante largas distancias, la conducción de camiones, el tabaco y el levantamiento repetido de pesos en una posición rotada. Es más común en la cuarta y quinta décadas de la vida y alcanza su incidencia máxima en la cuarta. La mayoría de los enfermos con ciática, incluso aquellos con anomalías neu-rológicas graves, se recuperan sin cirugía.10,11 Sólo el 5-10 % de los enfermos con ciática persistente requieren ci-rugía.4,5

A pesar de la incidencia y la prevalencia del lumbago y de la ciática, el principal factor responsable de su impacto social es la relación con la discapacidad.5 En la actualidad, el National Center for Health Statistics estima que 5,2 millones de estadounidenses están discapacitados a causa del lumbago; de todos ellos, se estima que 2,6 millones presentan una discapacidad permanente.12 El 4-5 % de los enfermos con discapacidad transitoria o permanente consume entre el 70 % y el 90 % de todo el gasto destinado al lumbago.5 Los factores de riesgo para la discapacidad secundaria al lumbago son los malos hábitos de salud, la insatisfacción laboral, los ambientes laborales poco atractivos, las malas valoraciones de los supervisores, las alteraciones psicológicas, las lesiones que dan derecho a compensación económica y los antecedentes de discapacidad previa.5 Estos mismos factores se asocian a una tasa elevada de fracaso en todos los tipos de tratamiento.

Historia natural

El lumbago suele ser un trastorno benigno autolimitado.13 En la mayoría de los casos no se establece el diagnóstico definitivo.14 Aproximadamente el 90 % de los casos de lumbago agudo obedecen a una distensión o esguince muscu-losqueléticos.4,9 La hernia discal aguda sigue más o menos la descripción clásica señalada en el artículo de Mixter y Barr: el anillo fibroso empieza a deteriorarse a los 30 años; esto determina una herniación parcial o completa del núcleo pulposo que irrita y comprime las raíces nerviosas adyacentes.4, 14,15 En general, la hernia ocupa una posición posterolateral; así se explican los síntomas unilaterales. Otras veces, el disco se hernia en la línea media; si la hernia es voluminosa, aparecen síntomas bilaterales. Más del 95 % de las hernias de los discos lumbares ocurre en L4-5 o L5-S1. La afección de la raíz L5 determina debilidad en los extensores del primer dedo del pie y dorsiflexores del pie,

así como pérdida de sensibilidad en el dorso y primer espacio interdigital. La lesión de la raíz Si debilita el reflejo aquíleo, así como la fuerza en los flexores plantares y determina una pérdida en la sensibilidad de la cara posterior de la pantorrilla y parte lateral del pie.

Entre un 60 % y 80 % de la población sufre lumbago en el transcurso de su vida, pero la mayoría de las personas no acude al médico. Entre los que lo hacen, un 90 % se recupera en 6 semanas, con o sin tratamiento.1,16 De hecho, incluso en las zonas industriales, el 75 % de los enfermos con síntomas agudos de lumbago retorna al trabajo en un mes.1 Sólo un 2-3 % de los enfermos continúa con síntomas a los 6 meses y el 1 %, al cabo de un año. De todos modos, los síntomas de lumbago recidivan en un 60 % de los enfermos en los siguientes 2 años. Las características demográficas como la edad, el sexo, la raza o la etnia no modifican en principio la historia natural del lumbago; pero la obesidad, el tabaco y la profesión influyen de forma notable.13 Los adultos con un peso y talla situados en el quinto quintil superior son más propensos a un lumbago que dure dos o más semanas.8,13 El tabaco retrasa la recuperación del lumbago agudo, bien por un efecto directo sobre la nutrición del disco lumbar o un efecto mecánico indirecto de la tos; quizás, el tabaco constituye simplemente un marcador de las diferencias en cuanto a la conducta sana y forma física de los fumadores.13,17 Entre los factores laborales que prolongan o aplazan la recuperación del lumbago agudo se encuentran los trabajos pesados, la insatisfacción laboral, los trabajos repetitivos o aburridos, las valoraciones bajas de los supervisores y las condiciones ruidosas o desagradables en las que se desarrolla el traba-jo.15 Los factores psicosociales también contribuyen a la historia natural del lumbago y modulan la respuesta al dolor y favorecen la conducta mórbida. La historia natural del lumbago agudo, que suele ser favorable, depende de muchos factores médicos y psicosociales, que debe conocer el médico de familia para aconsejar a sus enfermos en relación con el pronóstico y el tratamiento.

Presentación clínica

Anamnesis

El lumbago es un síntoma con múltiples causas. El inicio de los síntomas puede ser brusco o insidioso. El 70 % de los pacientes con lesiones que no dan derecho a compensación económica es incapaz de identificar la lesión específica que inició su dolor de espalda.18 Los aspectos más interesantes de la anamnesis son: edad, fiebre, pérdida de peso, adeno-patías, consumo de esteroides, antecedente previo de tuberculosis o neoplasia maligna. Se debe preguntar a los pacientes sobre cualquier factor agravante o atenuante que afecte a su dolor de espalda. El dolor de espalda no mecánico suele ser continuo, mientras que el mecánico se agrava con el movimiento y se alivia con el reposo. El lumbago que empeora con la tos ha sido asociado tradicionalmente a la hernia discal, aunque algunos estudios han demostrado que el lumbago de origen mecánico también se agrava con la tos.18 La debilidad y las parestesias en las piernas con una distribución radicular sugieren una hernia discal. La incontinencia intestinal o urinaria, con o sin parestesias

en “silla de montar”, sugiere un síndrome de la cola de caballo que supone una urgencia quirúrgica y exige el traslado inmediato a un servicio de cirugía. El dolor de cadera puede simular un lumbago e irradiarse a la ingle, cara anterior del muslo y rodilla, aparte de empeorar con la deambulación. Los pacientes con artrosis o cualquier otro trastorno articular degenerativo presentan rigidez matutina que mejora a medida que progresa el día. Los pacientes con estenosis vertebral pueden referir síntomas que sugieren claudicación medular, es decir, síntomas neurológicos en las piernas que se acentúan con la deambulación. La claudicación medular se puede diferenciar de la vascular en que los síntomas de la primera se inician con mayor lentitud y tardan también más en remitir. Una historia de dolor en reposo, con el decúbito por la noche indica que el lumbago puede tener un origen infeccioso o tumoral. Se puede sospechar osteoporosis en las mujeres posmenopáusicas o sometidas a ooforectomía. Estas pacientes pueden referir un dolor insoportable incluso después de pequeños traumatismos. En los pacientes que acuden retorciéndose de dolor se debe sospechar la presencia de un proceso intraabdominal o vascular como causa del dolor, como un aneurisma de la aorta abdominal.

Exploración física

La exploración inicial debe ser muy detallada. Se explorará al paciente de pie con una bata; el médico observará la posición y la marcha del paciente, así como la presencia o ausencia de las curvas normales de la columna (p. ej., cifosis dorsal, lordosis lumbar, desviaciones laterales, escoliosis). Se explora la amplitud de movimientos articulares de la espalda valorando la flexión anterior y lateral y la rotación. Se explora la fuerza de la flexión plantar y de la dorsiflexión del pie pidiendo al paciente que camine sobre los talones y sobre las puntas de los pies. La fuerza del cuádriceps se evalúa pidiendo al paciente que se ponga en cuclillas y se levante manteniendo la espalda derecha.

Con el paciente sentado se realiza la prueba de elevación de la pierna en extensión. Con la cadera flexionada 90°, la rodilla flexionada se lleva a extensión completa. Esta prueba es positiva cuando reproduce las parestesias del paciente, siguiendo la distribución de una raíz nerviosa con menos de 60° de extensión de la rodilla. Se explora también la sensibilidad táctil superficial y al pinchazo con alfiler. Se valora la fuerza motora de los flexores de la cadera y de la rodilla. Se miden los reflejos tendinosos profundos [aquíleo (S1) y rotuliano (L4)]. Los signos de las vías largas se desencadenan al realizar la maniobra de Babinski (tabla 109.1).

Con el paciente en decúbito supino se repite la prueba de elevación de la pierna en extensión. Se eleva la pierna con la rodilla en extensión (es decir, se flexiona la cadera). La prueba es positiva si reproduce las parestesias que refiere el paciente en la distribución de una raíz nerviosa. El dolor de espalda aislado no indica que la prueba de elevación de la pierna en extensión sea positiva. La prueba cruzada de elevación de la pierna en extensión (es decir, la reproducción de los síntomas en el paciente al elevar la pierna contralateral) es específica de la hernia discal aguda y sugiere una gran hernia discal central. Además, en decúbito supino también se explora la cadera para valorar la amplitud de movimientos y para documentar la irradiación del dolor a la ingle, a la superficie anterointerna del muslo o a la rodilla.

En algunos enfermos se precisa una exploración más detenida. Si se sospecha una lesión importante en un varón, se medirá el reflejo cremastérico (es decir, la aplicación de un estímulo brusco en la cara proximal interna del muslo provoca la retracción del escroto ipsilateral). Con el paciente en decúbito prono se realiza la prueba de estiramiento femoral. Situando la cadera y la rodilla en extensión, se realiza una hiperextensión de la cadera provocando un estiramiento del nervio femoral, que contiene fibras de las raíces nerviosas L2, L3 y L4.12 Se valora el reflejo de los músculos posteriores del muslo golpeando los tendones del semimembranoso y del semitendinoso en la cara interna de la fosa poplítea. El reflejo de los músculos posteriores del muslo depende de las raíces nerviosas L5 y S1. Por lo tanto, la ausencia o disminución de este reflejo en presencia de un reflejo aquíleo normal (S1) implica la afectación de la raíz nerviosa de L5 (tabla 109.1). Se explora la sensibilidad de la zona situada entre la región superior de las nalgas, así como el reflejo anal y el tono del esfínter anal

(S2, S3, S4).

El diagnóstico clínico de hernia discal aguda exige la repetición de la exploración física y la demostración de un dolor localizado en una raíz nerviosa determinada, con la reproducción del mismo, al realizar las pruebas de elevación de la pierna estirada y la debilidad muscular correspondiente en la distribución de la raíz nerviosa.

Diagnóstico

Radiología

Radiografías simples. Raramente son útiles para diagnosticar el lumbago, porque no detectan los desgarros y distensiones de las partes blandas ni tampoco la hernia discal aguda. Sin embargo, permiten descartar trastornos como fracturas vertebrales, espondilolistesis, espondilólisis, infecciones, tumores o espondiloartropatías inflamato-rias.4,19 (fig. 109.1) En ausencia de déficit neurológicos,

las radiografías simples para la evaluación del lumbago se deben reservar para los pacientes mayores de 50 años, con fiebre superior a 38 °C, anemia, antecedentes traumáticos, neoplasia maligna previa, dolor en reposo, pérdida de peso inexplicada, abuso de drogas o alcohol, consumo de esteroides, diabetes mellitus o cualquier otra causa de in-munosupresión.20 En algunos casos, las radiografías simples iniciales de la columna, para el estudio del lumbago agudo, deben incluir las proyecciones anteroposterior y lateral de la columna lumbar.14 Las proyecciones oblicuas se utilizan para descartar una espondilólisis, sobre todo cuando el lumbago agudo afecta a atletas jóvenes que participan en deportes como fútbol, lucha libre, gimnasia, buceo o ballet.21 Los hallazgos radiológicos son inespecíficos y se observan igualmente en pacientes con y sin síntomas de lumbago.22 Antes de admitir que los hallazgos radiológicos observados son la causa del lumbago, es fundamental establecer una correlación clínica.

Tomografía computarizada, resonancia magnética, mielo-grafía. La tomografía computarizada (TC), la mielografía y la resonancia magnética (RM) tienen una utilidad concreta en el estudio de un subgrupo seleccionado de enfermos con lumbago. Conviene que el médico sepa que muchos pacientes asintomáticos presentan discos protruidos o incluso herniados.4,23 Por ejemplo, se ha estimado que el 30-40 % de las TC y el 64 % de las RM muestran alteraciones discales en pacientes asintomáticos.6,23 Estos estudios de imagen especiales deben reservarse para los pacientes con hallazgos neurológicos que no responden al tratamiento conservador durante 4-6 semanas.4 Los estudios de imagen se deben realizar antes si el paciente muestra un síndrome de la cola de caballo o un déficit neurológico progresivo, o si se sospecha tumor o infección.4,6,14 La TC quizá sea la mejor técnica para valorar las anomalías óseas, como fracturas o estenosis vertebrales, así como el disco intervertebral (fig. 109.1). La mielografía ayuda a diferenciar las hernias de disco significativas de las protrusiones discales ocasionales que no son responsables de los signos o síntomas que presenta el paciente pero ha sido prácticamente reemplazada por la RM y la TC.14 La RM es muy valiosa para la exploración de los tejidos blandos del SNC,

el estudio postoperatorio de la columna, la cicatrización postoperatoria, la enfermedad discal recidivante y la estabilidad de las fusiones (fig. 109.1). Algunos investigadores piensan que la RM se ha convertido en el procedimiento de elección para el diagnóstico de imagen de la columna lumbar, mientras que otros recomiendan la utilización de la TC y de la mielografía.19’24

Diagnóstico diferencial

Artrosis

La artrosis de la columna vertebral es frecuente durante las últimas décadas de la vida. Tiene mayor prevalencia en la columna lumbar y cervical. De forma característica, el dolor de la artrosis de la columna empeora por la mañana, se acentúa con el movimiento y se alivia con el reposo. Se asocia a rigidez matutina y disminución de la amplitud del movimiento de las articulaciones de la columna en ausencia de síntomas sistémicos. La intensidad de los síntomas no se relaciona directamente con los hallazgos radiológicos; es decir, los pacientes que presentan alteraciones degenerativas marcadas en las radiografías pueden estar asintomáticos, mientras que otros con síntomas sugerentes de artrosis de columna pueden presentar hallazgos radiológicos mínimos. Los cambios osteofíticos exuberantes pueden provocar compresión de las raíces nerviosas lumbares o incluso un síndrome de la cola de caballo.

Estenosis del canal vertebral

La estenosis del canal vertebral es más común en las personas mayores y se puede producir a un nivel concreto o a varios niveles de la columna. El dolor se agrava con la bi-pedestación, aumenta durante el día y se alivia con el reposo. Los síntomas se inician habitualmente durante la sexta década. Con el tiempo, aumenta progresivamente la flexión anterior. La edad media de los enfermos operados de estenosis del canal vertebral es de 55 años, con una duración media de los síntomas de 4 años.9 Las radiografías simples muestran muchas veces osteófitos a diversos niveles pero, como se ha comentado anteriormente, hay que tener cuidado al atribuir el dolor a estos cambios degenerativos. La claudicación neurógena de la estenosis medular se describe como un dolor o incluso déficit neurológicos en las piernas después de caminar.9 La claudicación medular se diferencia de la vascular en que la primera comienza más lentamente y tarda más en remitir.6

Osteoporosis

La osteoporosis es un problema frecuente entre los pacientes de edad avanzada que afecta hasta al 25 % de las mujeres mayores de 65 años. La reducción de la densidad mineral del cuerpo vertebral conlleva un riesgo elevado de fracturas por compresión de la columna. En la atención primaria, el lumbago agudo obedece a fracturas compresivas en un 4 % de los casos.12 Los síntomas de dolor empeoran con la se-destación o bipedestación prolongadas y suelen desaparecer en 3 a 4 meses, conforme cura la fractura compresiva.6 Las mujeres estadounidenses de origen africano o mexicano tienen una incidencia cuatro veces menor de fracturas compresivas que las de procedencia europea.4 Los enfermos con fracturas compresivas por osteoporosis no suelen referir alteraciones neurológicas ni padecen tampoco signos de compresión nerviosa. En la radiografía simple se observa la pérdida de altura del cuerpo vertebral por la compresión. Las pruebas de laboratorio son normales en la osteoporosis primaria; si se detecta una anomalía, hay que buscar otras causas secundarias de osteoporosis. El diagnóstico de osteoporosis primaria se establece por la clínica, es decir, osteopenia difusa, fracturas compresivas y datos normales de laboratorio25,26.

Neoplasias

El mieloma múltiple es la neoplasia primaria más frecuente de la columna vertebral. Sin embargo, las lesiones metastásicas son la causa más frecuente de los tumores malignos en la columna, procedentes de tumores primarios de mama, pulmón, próstata, tiroides, riñón o del tracto gastrointestinal. Los linfomas de Hodgkin y los no hodgkinia-nos con frecuencia también afectan a la columna vertebral. Muchas veces el tumor original no está diagnosticado, de tal forma que el dolor de espalda resulta, con frecuencia, la primera manifestación de muchas neoplasias malignas. En atención primaria, el 0,7 % de los pacientes que acuden con lumbago tienen un proceso canceroso como etio-logía.9,27 Los hallazgos que se asocian a la presencia de un tumor como causa de lumbago son la edad igual o superior a 50 años, el antecedente previo de cáncer, dolor de más de un mes de duración, ausencia de mejoría con tratamiento conservador, VSG elevada y anemia.27 Estos pacientes se quejan de un dolor sordo constante que empeora por la noche y que no se alivia con el reposo o la posición de decúbito. Los cambios radiológicos típicos pueden estar ausentes en los estadios iniciales de la enfermedad. La gammagrafía ósea suele ser positiva, poniendo de manifiesto el aumento del flujo sanguíneo y la formación ósea reactiva. No obstante, en el mieloma múltiple y en el cáncer metastásico de tiroides la gammagrafía ósea puede ser negativa.28 El cáncer sintomático de columna lumbar es un signo de mal pronóstico, con capacidad para generar una morbididad devastadora por lesión medular.29 Para evitar la lesión medular irreversible se precisan un diagnóstico y tratamiento precoces.

Síndrome de la carilla articular posterior

El síndrome de la carilla articular posterior está producido por cambios degenerativos en las carillas articulares posteriores, las cuales constituyen verdaderas articulaciones diartrodiales y pueden sufrir lesiones degenerativas visibles en la radiografía simple. El dolor provocado por los cambios degenerativos en las articulaciones de las carillas articulares posteriores se irradia a la ingle, la cadera o al muslo, causando un dolor sostenido, sordo, que empeora con la torsión o hiperextensión de la columna.30 Cada vez son más populares las infiltraciones de corticoides en las articulaciones posteriores para aliviar el dolor. Algunos estudios controlados han demostrado el sorprendente efecto placebo de cualquier inyección en esta zona y no han revelado ningún beneficio con la inyección de corticoides en estas articulaciones.31,32 La presencia de cambios degenerativos en estas articulaciones en las radiografías no implica necesariamente que las carillas articulares posteriores sean la verdadera causa del dolor que sufre el paciente. Se debe tener mucha precaución antes de atribuir el dolor a los cambios degenerativos. Tradicionalmente, el síndrome de la carilla articular posterior ha sido diagnosticado demostrando el alivio del dolor tras la inyección de un anestésico local en el interior de las articulaciones posteriores, aunque estudios más recientes han planteado dudas sobre la validez de este procedimiento.6,30

Espondilitis anquilosante

La espondilitis anquilosante es una espondiloartropatía que afecta con mayor frecuencia a varones jóvenes y se manifiesta con lumbago leve o moderado en el centro del dorso irradiado a la cara posterior de los muslos. Durante su presentación inicial los síntomas son vagos y muchas veces el diagnóstico se pasa por alto. El dolor es intermitente, pero la disminución de la amplitud de movimientos es constante. Los signos precoces de la espondilitis anquilosante son la limitación de la expansión torácica, el dolor a la palpación del esternón, la disminución de la amplitud de movimiento y las contracturas en flexión de la cadera. Los signos radiológicos característicos de la espondilitis anquilosante son los cambios destructivos periarticulares, la obliteración de las articulaciones sacroilíacas, el desarrollo de sindesmófitos en los bordes de los cuerpos vertebrales y la unión de estos osteófitos entre los cuerpos vertebrales, dando lugar a la columna “en caña de bambú”. Las pruebas de laboratorio muestran resultados negativos del factor reumatoideo, pero la velocidad de sedimentación globular (VSG) aumenta en las primeras fases del proceso. No se recomienda la prueba del antígeno HLA-B27 porque hasta un 6 % de la población general muestra positividad.14

Enfermedades viscerales

Algunas enfermedades viscerales se manifiestan sobre todo por dolor de espalda,4 como la nefrolitiasis, la endometriosis y el aneurisma de la aorta abdominal. El aneurisma de la aorta abdominal puede provocar lumbago por la compresión de los tejidos adyacentes o por la extensión o rotura del aneurisma. Los pacientes refieren un dolor sordo y constante de la espalda que no se relaciona con la actividad y que puede irradiarse a las caderas y a los muslos. Los pacientes con una rotura o extensión aguda del aneurisma refieren un dolor desgarrador grave, sudación, síncope y pueden mostrar signos de shock circulatorio.25

Factores psicosociales

Los factores psicosociales se relacionan a menudo con las molestias del lumbago e influyen en los síntomas de dolor y la evolución terapéutica.33 Entre los rasgos que sugieren una causa psicológica de lumbago se encuentran los signos y síntomas no orgánicos, la disociación entre la conducta dolorosa verbal y no verbal, el derecho a compensación económica, el desempleo, la búsqueda de discapacidad, la depresión, la ansiedad, la petición de narcóticos u otros fármacos psicoactivos o el fracaso repetido de los diferentes tratamientos.34

Tratamiento

En principio, la mayoría de los enfermos precisa tratamiento conservador.3,4 Está indicado el tratamiento durante 4-6 semanas salvo que exista un síndrome de la cola de caballo o un deterioro neurológico progresivo (tabla 109.2).

Reposo en cama

Uno de los pilares del tratamiento del lumbago agudo es el reposo en cama durante breve tiempo. Se ha demostrado que 2 días de reposo en cama son tan eficaces o quizá más que 7.35 La inmovilización prolongada puede generar debilidad muscular, desadaptación cardiovascular y pérdida mineral ósea. Los médicos deben aconsejar un reposo

en cama durante dos a tres días al principio, sobre un colchón duro o una colchoneta en el suelo.34 No conviene sentarse en la cama, porque esta posición aumenta la presión dentro del disco.4 Los enfermos con un déficit neuromotor precisan un reposo en cama más largo y riguroso.

Fármacos

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son eficaces para el tratamiento del lumbago. El tratamiento va dirigido a aliviar el dolor con la mínima dosis posible, que debe mantenerse durante 4-6 semanas. La administración de AINE no se debe prolongar indefinidamente, sino que se prescribirá para un período concreto.3

Narcóticos. Los narcóticos suaves son útiles, especialmente en las hernias discales con ciática. Sin embargo, se deben utilizar sólo durante un período breve de tiempo, con una prescripción temporal limitada (p. ej., los narcóticos no se deben prescribir con una pauta en la que la limitación sea la sintomatología), en general durante menos de 2 semanas.

Relajantes musculares. El efecto principal de estos fármacos en este caso es la sedación más que la relajación muscular, ya que las pruebas de la eficacia de este tipo de fármacos son escasas. Algunos de los relajantes musculares más utilizados son el diazepam, la ciclobenzaprina y el metocarba-mol. El carisoprodol también resulta eficaz.3 Los miorrela-jantes se prescriben sólo durante un tiempo, en general menos de 2 semanas. Por último, se debe subrayar que los relajantes musculares y los narcóticos no se deben utilizar en los pacientes que padecen lumbago crónico (de más de

3 meses de duración).4

Tratamientos de eficacia no demostrada

No se recomiendan las tracciones, los corsés o las ortesis para tratar el lumbago agudo.4 Hasta la fecha no existen datos convincentes que respalden la eficacia de estos tratamientos. La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) ha demostrado ser ineficaz en el tratamiento del lumbago.36

Ejercicio

El ejercicio se utiliza con frecuencia en el lumbago agudo. Incluso en los casos de herniación aguda, los pacientes deben evitar la inactividad prolongada y la debilitación que se origina tras el reposo en cama prolongado.4 Se debe prescribir a los pacientes reposo en cama durante 2-3 días, pero a partir del tercer día el enfermo debe levantarse y caminar. En la primera semana de tratamiento conviene que camine 20 minutos por cada 3 horas que esté tumbado. Un programa de ejercicio moderado aumenta la actividad y reduce la intensidad y la frecuencia del dolor.37

Ejercicios de flexión. Los ejercicios de flexión fortalecen la musculatura abdominal, que protege el disco lumbar de una sobrecarga excesiva y resultan útiles en la fase subagu-da, una vez que han remitido los síntomas agudos. Los ejercicios deben practicarse en una posición correcta para evitar una mayor agresión de la columna lumbar. El paciente se debe colocar en decúbito supino, sobre una superficie dura con las rodillas flexionadas; hay que realizar ejercicios de contacto de las rodillas con el tórax para estirar la musculatura posterior del muslo y después elevar la cabeza y el hombro (no “sentarse”) para reforzar el músculo recto del abdomen, girar el codo hasta la rodilla opuesta para reforzar el músculo oblicuo del abdomen e inclinar o levantar la pelvis para fortalecer la musculatura abdominal inferior. Los ejercicios de flexión están contraindicados en la fase aguda de la hernia discal, inmediatamente después

de un período prolongado de reposo (el disco se encuentra hiperhidratado y es más propenso a las lesiones), en los casos de lumbago postural (donde la flexión alivia el problema) y en los casos de desviación o elevación lateral del tronco.3,37,38

Ejercicios de extensión. Los ejercicios de extensión son útiles y reducen a menudo el dolor y las parestesias de la hernia discal aguda. McKenzie describió una serie de ejercicios

de hiperextensión para la columna como una medida para tratar el dolor de espalda crónico.39 En otro estudio se confirmó la seguridad y eficacia de estas maniobras.40 Se ha demostrado que los ejercicios de extensión hasta una posición neutra, con el paciente en decúbito prono, fortalecen la musculatura paravertebral que mantiene la columna y favorecen la resistencia y el restablecimiento de una función completa.41 Para obtener el máximo rendimiento de los ejercicios de extensión se precisa la supervisión de un fisioterapeuta.

Ejercicios aeróbicos. El ejercicio aeróbico es una medida eficaz para prevenir las lesiones de la región inferior de la espalda y para rehabilitar a los pacientes en los que ya se ha manifestado el lumbago.42 Por ejemplo, a los pacientes con lumbago agudo se les puede prescribir reposo en cama durante 2-3 días. Después de un intervalo de 2 semanas sin dolor, el paciente puede empezar a realizar ejercicios aeró-bicos, aumentando gradualmente su duración, frecuencia e intensidad. Una pauta típica puede consistir en ejercicio aeróbico durante 30-40 minutos tres a cinco veces por semana, incluyendo calentamiento y relajación. Los ejercicios deben ser de carácter aeróbico, implicando a los grandes grupos musculares. El calzado adecuado y el ejercicio sobre una superficie nivelada evitan el daño de la columna lumbar. Los ejercicios típicos consisten en caminar despacio o con un ritmo rápido o efectuar movimientos aeróbi-cos; si los ejercicios con carga de peso resultan dolorosos, una buena alternativa es la natación.34 El ciclismo se desaconseja, ya que la postura sentada aumenta la sobrecarga lumbar. Se deben evitar los saltos con la cuerda porque ejercen una compresión intensa sobre la columna y precisan un grado elevado de intensidad antes de conseguir el efecto aeróbico beneficioso.41

Escuela de la espalda

El enfermo debe conocer las causas más comunes del lumbago, así como la postura correcta para permanecer de pie, sentarse o levantar objetos. Los pacientes que reciben este tipo de educación se reincorporan a su trabajo una semana antes que los controles y padecen menos lumbagos en el puesto de trabajo.43,44 Algunos investigadores han observado que la “escuela de la espalda” es menos eficaz que los ejercicios de extensión de McKenzie y no mejora la evolución al cabo de un año.45,46 Incluso en los casos de lumbago que persiste más de 6 meses, la participación en estas clases de educación de la espalda pueden proporcionar mejoras tanto en la función como en el dolor.47 Un programa educativo correctamente estructurado que promueva una buena “higiene” de la espalda resulta, probablemente, beneficioso para la mayoría de los pacientes con dolor de espalda.8

Cirugía

El número de intervenciones quirúrgicas lumbares que se realizan en EE.UU. es un 40 % mayor que en la mayoría de los países desarrollados y 5 veces mayor que en Inglaterra y Escocia.48 La prevalencia de la cirugía de columna lumbar a lo largo de la vida varía entre el 1 % y 3 %; un 2 a 3 % de los enfermos con lumbago son candidatos a la cirugía únicamente por la ciática.5 Los índices quirúrgicos varían de una región a otra en EE.UU. y han aumentado de manera espectacular desde mediados de los años 80.49 Los factores psicológicos influyen más en la evolución postoperatoria que la exploración física inicial o los datos quirúrgicos. Antes de la cirugía hay que examinar los índices normalizados de dolor, las escalas de las actividades de la vida diaria y los tests psicométricos. Los resultados quirúrgicos en la hernia sintomática de un disco lumbar, que no responde al tratamiento conservador, son excelentes si se escoge bien al enfermo.50

Indicaciones. La indicación fundamental y principal beneficio de la cirugía es la resolución de la ciática. Si se elige bien el caso, el 75 % presenta una resolución completa de los síntomas y un 15 % adicional, una mejoría parcial. Los pacientes con síntomas claros de dolor radicular son los que mejores resultados obtienen tras la cirugía, mientras que los que presentan menos datos de radiculopatía presentan los peores resultados quirúrgicos.51 El alivio del dolor de espalda no es tan constante. La cirugía está indicada en el síndrome de la cola de caballo, déficit neurológi-co progresivo o hernia de disco comprobada por las técnicas neurorradiológicas de imagen, si los síntomas de dolor y debilidad siguen una distribución radicular y no responden al tratamiento conservador aplicado durante 4 a 6 semanas. El tratamiento quirúrgico debe valorarse ante una estenosis medular, alteraciones degenerativas o inestabilidad medular. Para obtener una buena respuesta quirúrgica es fundamental escoger bien al enfermo.

Opciones. La discectomía convencional es el procedimiento quirúrgico más frecuente para el tratamiento de una hernia discal aguda. Se practica una incisión longitudinal posterior sobre el espacio discal afectado, se extirpa una cantidad variable de hueso, se secciona el ligamento amarillo y se extrae el material herniado del disco. Esta técnica permite una visualización adecuada y se asocia a una respuesta satisfactoria en el 65 al 85 % de los casos.11,52,53 La discectomía convencional alivia el dolor y la capacidad funcional al cabo de un año, pero sus ventajas sobre el tratamiento conservador disminuyen a los 4 años y desaparecen a los 10.

La microdiscectomía se basa en incisiones más pequeñas, extirpación mínima o nula del hueso y extracción del material discal con un microscopio de aumento. El número de complicaciones es menor, al igual que el número de fracasos y, por otro lado, la recuperación se acelera. Sin embargo, las tasas de reintervención son significativamente más altas en los enfermos tratados inicialmente con microdis-cectomía, sin duda por la omisión de algunos fragmentos discales o la intervención sobre un nivel medular erróneo.53

La discectomía percutánea es una técnica ambulatoria que se aplica bajo anestesia local: el cirujano utiliza una sonda percutánea automatizada para cortar y aspirar el material herniado del disco. La incidencia de lesiones nerviosas, inestabilidad postoperatoria, infección, fibrosis y síndromes de dolor crónico disminuye. Sin embargo, los enfermos sometidos a discectomía percutánea muestran un índice inadmisible de recidiva de la hernia discal. Este

procedimiento se desaconseja en los enfermos intervenidos previamente en la espalda, con secuestro de fragmentos discales, tratamiento óseo o varias hernias en los discos intervertebrales.53,54

La quimionucleólisis es un procedimiento en el que se inyecta una enzima proteolítica (quimopapaína) en el espacio discal, para disolver el material herniado. Según un estudio aleatorizado en el que se comparó la quimionu-cleólisis con quimopapaína frente a la discectomía convencional, el 63 % de los sujetos tratados con quimopapaína evolucionó de manera satisfactoria. Sin embargo, la tasa de reintervención aumentó significativamente más en el grupo tratado con quimopapaína (25 % frente al 3 %). La qui-mionucleólisis ofrece resultados iniciales comparables a los de la discectomía convencional, permite estancias hospitalarias más cortas y tiene un coste inferior, pero ha caído en descrédito a causa de las reacciones anafilácticas y las complicaciones neurológicas.6,55

Complicaciones. Las complicaciones de la cirugía de la columna lumbar dependen sobre todo de la edad del paciente, el sexo, el diagnóstico y el tipo de intervención.56 La tasa de mortalidad aumenta considerablemente con la edad, pero es inferior al 1 %, incluso en los enfermos mayores de 75 años. La tasa de mortalidad aumenta en los varones, pero las tasas de morbididad y la probabilidad de traslado a un centro de enfermedades crónicas son significativamente mayores en las mujeres, sobre todo las mayores de 75 años. Con respecto al diagnóstico, las complicaciones y la estancia hospitalaria aumentan al máximo cuando la cirugía se realiza para corregir una estenosis medular, alteraciones degenerativas o inestabilidad; por su parte, estos índices se reducen al mínimo si la causa es una hernia discal. Por lo que respecta a la técnica, las complicaciones y la estancia hospitalaria aumentan más cuando se lleva a cabo una artrodesis con o sin laminectomía; le siguen la laminectomía aislada o con discectomía y, en último lugar, la discectomía. Otras complicaciones quirúrgicas son la tromboembolia (1,7%) y las infecciones (2,9 %).4

Resumen

Cuando se trata a los pacientes con lumbago, el objetivo es mantener su actividad y procurar una vuelta rápida al trabajo. Obviamente, hay que asegurarse de que no existe ningún trastorno significativo que cause el dolor de espalda que presenta el paciente, aunque en la mayoría de los casos se le puede garantizar que el dolor de espalda se debe sólo a una simple distensión muscular. Hay que convencer a los pacientes de que mejorarán con el tiempo, casi siempre de forma rápida. En ocasiones puede ser necesario un breve período de reposo en cama durante la fase aguda, normalmente 2 o 3 días, siendo también necesario aliviar el dolor durante dicha fase. Los médicos deben insistir en la movilización precoz, habitualmente a los pocos días y siempre a las 2 semanas como máximo. Hay que animar a los pacientes para que vuelvan a su trabajo, generalmente al cabo de 1-2 semanas y casi siempre después de 6 semanas.14 Al principio se deben modificar algunas actividades laborales, pero para vencer el lumbago agudo es fundamental evitar las discapacidades yatrogénicas.4,34

Lumbago crónico

El lumbago crónico (es decir, aquel que dura más de 3 meses) es un problema especial y por lo tanto precisa una consideración particular. Los pacientes que acuden con una historia de lumbago crónico requieren un estudio diagnóstico extenso al menos en una ocasión, con una anamnesis minuciosa, exploración física completa y las técnicas de diagnóstico por imagen adecuadas (radiografía simple, TC, mielografía o RM). El tratamiento está dirigido a fortalecer los músculos que soportan la columna, con ejercicio aeróbico, ejercicios de flexión y extensión y programas educativos sobre cómo permanecer de pie y sentado, así como técnicas de trabajo6 (tabla 109.2). Los programas de rehabilitación funcional se basan en una combinación de fisioterapia intensiva más intervenciones cognitivas-con-ductuales así como un aumento de la rehabilitación orientada a las tareas específicas y la simulación laboral.34,57 Se han empleado antidepresivos para tratar el lumbago crónico, pero su eficacia resulta dudosa, de acuerdo con la Bibliografía revisada.58 La laminectomía descompresiva se reserva para los pacientes con claudicación vertebral persistente, compresión intensa de las raíces nerviosas o la médula espinal o pérdida progresiva del control vesical o intestinal.

Prevención

La prevención de las lesiones lumbares y de la discapacidad consiguiente es de gran importancia en la atención primaria. La exploración física previa al acceso al puesto de trabajo no reduce la incidencia de lumbago de causa laboral, aunque la determinación de la fuerza y los cambios de trabajo o de puesto de trabajo resultan beneficiosos.6,17,42 Las personas activas, con una forma física adecuada sufren menos lesiones en la espalda, pierden menos días de trabajo y refieren menos síntomas de dolor.59 Los ejercicios en el puesto de trabajo reducen de manera significativa el lumbago. De modo similar, la educación sobre la biomecánica lumbar elemental, los cuidados de la espalda y las posiciones correctas para permanecer de pie, sentado o levantar objetos disminuyen el absentismo laboral y los episodios de lumbago. Las pruebas a favor del descenso en la frecuencia del lumbago como consecuencia de la abstinencia del tabaco y el adelgazamiento son escasas, pero estas medidas se recomiendan por otros motivos de salud.59