Trastornos caracterizados por menstruación excesiva: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La pérdida excesiva de sangre con la regla puede tener distintas causas. La etiología más común de pérdida sanguínea menstrual excesiva es el embarazo y sus complicaciones, como amenaza de aborto, embarazo ectópico y anomalías de la placenta. Otros procesos que hay que tener en cuenta en la evaluación de la paciente con pérdida sanguínea menstrual excesiva comprenden: infección, neoplasia (p. ej., pólipos, miomas uterinos, carcinoma endometrial, tumores ováricos funcionantes) y niveles hormonales inapropiados (de origen tanto endógeno como exógeno).

Una vez excluidos tales factores, el diagnóstico más común es el de hemorragia uterina disfuncional.

Hemorragia uterina disfuncional

El diagnóstico de hemorragia uterina disfuncional (HUD) se establece siempre por exclusión. La anomalía es más frecuente alrededor de la pubertad y de la menopausia. La HUD se clasifica según la existencia de ovulación (10 % de los casos) o no (90%).

Hemorragia uterina disfuncional anovulatoria

En las mujeres que menstrúan con intervalos inferiores a 20 días o superiores a 35 días se debe considerar la posibilidad de anovulación. La ausencia de ovulación se caracteriza por nivel sérico bajo de progesterona (< 1 ng/ml) y presencia de curva de temperatura corporal basal (TCB). La HUD anovulatoria se suele presentar como menorra-gia después de ciclos menstruales ausentes (uno o más). Es posible el mantenimiento de un quiste folicular funcionante con un ciclo anovulatorio. Estos quistes siguen segregando estrógeno, lo que mantiene al endometrio en fase proliferativa. Cuando ese endometrio más grueso de lo normal se desprende finalmente, puede aparecer una hemorragia intensa. Los quistes foliculares pueden ser pequeños o grandes (4 cm o más). La mayoría de estos quistes se resuelven de modo espontáneo al cabo de dos o tres ciclos, aunque algunos persisten durante períodos más prolongados. Los quistes foliculares persistentes son típicos de pacientes con ovarios poliquísticos, que de forma característica presentan reglas de tipo anovulatorio. La hemorragia de tipo anovulatorio se debe diferenciar de un tipo disfuncional similar secundario a producción excesiva de es-trógeno por neoplasias ováricas funcionantes. Esos tumores funcionantes son más frecuentes en mujeres de 20 a 40 años de edad. Cualquier quiste o masa ovárica que persista más de 90 días requiere investigación específica. La ecografía pélvica suele ser el primer paso para el estudio no invasivo de las masas pélvicas persistentes y tiene utilidad particular para estudiar las lesiones ováricas. Hemorragia anovulatoria después de la menarquia La hemorragia anovulatoria es común durante los dos o tres años siguientes a la menarquia, debido a que todavía no se ha establecido la ovulación regular. Si no existe anemia, puede tranquilizarse a la paciente. En general no se aconseja ni es necesaria la toma de muestras endometriales y la intervención quirúrgica (p. ej., dilatación y legrado) rara vez o nunca está indicada en estos casos. La mayoría de estas pacientes mejoran con la administración cíclica de medroxiprogesterona, 10 mg/día los días 15 a 25 de cada mes, o si se desea anticoncepción, con el uso de anticonceptivos orales. Hemorragia anovulatoria catamenial y perimenopáusica La hemorragia anovulatoria puede ocurrir también en mujeres con menstruación regular previa y constituye un dato importante en la paciente perimenopáusica. Puesto que los miomas y los pólipos del útero pueden contribuir a la hemorragia inexplicada, al igual que las masas ováricas funcionantes, las pacientes con reglas previas normales deben ser examinadas con cuidado para descartar patología tanto uterina como anexal. Estos exámenes adquieren cada vez más importancia en las mujeres con edades entre 30 a 35 años, en las que es fundamental descartar la presencia de neoplasias. Las muestras de endometrio se pueden tomar en la consulta sin peligro, con facilidad y con pocas molestias, empleando instrumentos desechables comercializados, que se han mostrado tanto sensibles como específicos. Debido a la alta incidencia de neoplasias asociadas, toda hemorragia uterina en una mujer menopáusica exige biopsia de endometrio. Se ha demostrado que los instrumentos desechables para tomar muestras de endometrio ofrecen resultados excelentes y pueden emplearse en la consulta. Si se desea o se considera indicado, la biopsia endometrial puede ser sustituida por una operación de dilatación y legrado en régimen ambulatorio. Debido a su especificidad baja, no aconsejamos el uso de marcadores tumorales, como el CA 125, para la detección selectiva de neoplasias ováricas. Hemorragia uterina disfuncional con ovulación La HUD ovulatoria se suele caracterizar por “manchas” (spotting) a mitad del ciclo o premenstruales. Las “manchas” a mitad del ciclo, una forma de hemorragia por supresión de estrógenos, aparecen de forma episódica en hasta el 90 % de las mujeres con ovulación. Las “manchas” premenstruales, por otra parte, representan hemorragia por supresión de progesterona y resultan más comunes durante la década previa a la menopausia. Se deben a insuficiencia relativa del cuerpo lúteo para producir progestero-na suficiente y proporcionar soporte al endometrio. Las “manchas” posmenstruales son una forma de hemorragia ovulatoria asociada con producción insuficiente de estró-geno por respuesta folicular irregular a la FSH. La oligo-menorrea ovulatoria se observa en mujeres puberales y premenopáusicas con disminución de la sensibilidad del ovario a las gonadotropinas. La polimenorrea ovulatoria es secundaria a una fase proliferativa o secretoria endometrial acortada. Las HUD de tipo ovulatorio son en su mayor parte autolimitadas. Tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional El médico debe considerar varios factores al elegir el tratamiento de la hemorragia disfuncional. Entre ellos se incluyen la capacidad de la mujer para tolerar los efectos secundarios de la medicación, la presencia de trastornos de salud simultáneos, el deseo de concebir y el momento en el que se desea la concepción y las preferencias personales. No existe ninguna terapia apropiada para todas las pacientes. Como en otros casos, el clínico debe evaluar a cada paciente y elegir las medidas diagnósticas y terapéuticas de acuerdo con sus necesidades individuales (fig. 103.3). La menorragia es una forma de presentación frecuente en las mujeres con HUD. Se ha encontrado un aumento de 3 a 4 veces en la concentración de 6-cetoprostaglandina F2 en el útero de mujeres menorrágicas.13 El impacto negativo del exceso de prostaglandinas sobre las reglas se puede aliviar mediante la administración de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que inhiben la síntesis de prostaglandinas, favorecen la desgranulación y la agregación de las plaquetas y aumentan la vasoconstricción uterina. Se ha demostrado que la administración de AINE para tratar la menorragia disminuye la pérdida sanguínea menstrual en un 30 % al 50 %. La mayoría de los AINE prescritos se han empleado para tratar la menorragia, aunque se dispone de más datos sobre la efectividad del ácido mefenámico y del naproxeno. El tratamiento de la meno-rragia con AINE proporciona mejores resultados si la medicación se administra uno a dos días antes del comienzo del ciclo menstrual y se mantiene hasta que cesa la regla. La terapia cíclica con AINE se puede mantener todo el tiempo necesario, si es eficaz y la paciente la tolera. Con independencia de que la HUD sea secundaria a hemorragia ovulatoria o anovulatoria, un tratamiento común consiste en la administración de hormonas, la mayoría de las veces progesterona. La administración cíclica de medroxiprogesterona oral a dosis de 10 a 20 mg/día los días 15 a 25 del ciclo menstrual, proporciona un tratamiento eficaz en muchas mujeres con HUD. Las pacientes sexualmente activas que no desean concebir pueden emplear también anticonceptivos orales para establecer y mantener la regularidad de la regla y disminuir la pérdida sanguínea menstrual. Los DIU con levonorgestrel liberan el progestágeno a una tasa constante y ofrecen otra alternativa eficaz para el tratamiento de estas mujeres, sobre todo en las que no desean concebir. En un estudio sobre empleo de DIU con progestágeno para regular el flujo menstrual, se encontró una reducción del 86 % de la pérdida sanguínea menstrual a lo largo de un período de 90 días14. El danazol, un andrógeno sintético con efecto anties-trógeno, inhibe tanto la FSH como la LH y suprime la ovulación. Se emplea sobre todo para tratar la endometriosis, pero también se ha usado para controlar la hemorragia uterina excesiva. En lo que respecta al tratamiento de la menorragia, el danazol ha proporcionado resultados superiores a los AINE y la noretindrona cuando la eficacia se midió por la disminución de la pérdida sanguínea menstrual.15 Puesto que este fármaco suprime la ovulación, su empleo se debe limitar a las mujeres que no desean concebir. Por desgracia, el danazol tiene los inconvenientes del coste y de los efectos secundarios muchas veces inaceptables, entre los que se incluyen acné, hirsutismo, aumento de peso y disminución de la libido. También se ha investigado el uso de agonistas de la GnRH, como goserelina, histrelina y leuprolida, en mujeres hiperestrogénicas seleccionadas con menorragia, para reducir los niveles de estrógeno. El 80 % de las mujeres participantes en un estudio desarrollaron amenorrea después de tres inyecciones subcutáneas de 3,6 mg de goserelina, administradas cada 28 días.16 Otros estudios sobre la gose-relina comunicaron disminución de la pérdida sanguínea menstrual, mejoría de la dismenorrea y reglas más cortas tras la administración secuencial del fármaco. Debido a los efectos secundarios muchas veces inaceptables (náuseas, vómitos, alopecia) y sobre todo a causa de la pérdida ósea relacionada con su empleo, no se aconseja la administración prolongada de estos agonistas de la GnRH para controlar la HUD. El control hormonal de la HUD se puede obtener habitualmente en tres ciclos o meses, tanto con medroxipro-gesterona como con agonistas de la GnRH. Si se emplean anticonceptivos orales o un DIU con progesterona, se pueden seguir usando hasta que la paciente desee concebir. Entre los demás métodos para controlar la pérdida sanguínea menstrual excesiva se incluyen los agentes fibri-nolíticos como el ácido tranexámico. Se ha demostrado que cuando ese fármaco se administra a dosis de 1,5 mg, 3 veces al día x 3 días, disminuye la pérdida sanguínea menstrual más que empleando el flurbiprofeno (AINE), aunque no se mostró tan eficaz como un DIU con levo-norgestrel.14 El tratamiento de la menorragia que no responde a la medicación es quirúrgico: dilatación y legrado, ablación del endometrio con láser o histerectomía. La mayoría de las mujeres con HUD responden a la dilatación y el legrado, aunque la respuesta es muchas veces sólo temporal. Hasta el 30 % de las mujeres en edad fértil presentan miomas uterinos que pueden contribuir a la menorragia. Puesto que el histeroscopio permite la visualización y la evaluación específica de la cavidad uterina y el endometrio, la dilatación y el legrado bajo guía histeroscópica es actualmente en muchos centros la intervención de elección. El histeroscopio facilita también la biopsia endometrial selectiva y la eliminación de pólipos que en otro caso podrían pasar desapercibidos. La ablación con láser del endometrio y la histerecto-mía se reservan para pacientes que no desean concebir y en las que han fracasado otros tratamientos menos agresivos. La ablación endometrial con láser se ha incorporado recientemente al arsenal terapéutico del ginecólogo, y ha sustituido en gran parte la técnica de ablación endometrial con “rodillo”. El endometrio es destruido mediante un láser de neodimio-YAG bajo guía histeroscópica. La ablación con láser del endometrio es una intervención mucho más segura que la histerectomía, que tiene una tasa de mortalidad de 6/10.000 intervenciones. Además, la histerectomía origina una tasa de morbididad mucho más alta que la ablación endometrial.17 La paciente media sometida a his-terectomía requiere un período de tiempo cuatro veces más largo para recuperar el nivel de funcionamiento preoperatorio, que la tratada mediante ablación. A pesar de lo expuesto, en un estudio aleatorio con seguimiento de un año, las pacientes histerectomizadas se mostraron satisfechas con más frecuencia (89 %) que las sometidas a la ablación endometrial (78 %).18 Anomalías anatómicas Cuando la exploración bimanual no es totalmente normal, o si existen anomalías pélvicas palpables, la evaluación eco-gráfica de los órganos pélvicos debe ser la primera prueba de diagnóstico por la imagen. La ecografía permite delinear el grosor del endometrio y la presencia de miomas, pólipos endometriales y masas anexas. La TC pélvica puede proporcionar el diagnóstico en pacientes seleccionadas con hallazgos ecográficos dudosos. Esta secuencia de pruebas resulta eficaz y proporciona buena relación coste-efectividad para la evaluación. La histeroscopia en la consulta o en un centro de cirugía ambulatoria también puede tener utilidad para aclarar la etiología de la hemorragia relacionada con anomalías anatómicas, en especial la hemorragia secundaria a miomas, neoplasias y pólipos. Además, el his-teroscopio proporciona un método para la polipectomía y la biopsia endometrial de áreas específicas. Anemia secundaria a hemorragia uterina disfuncional La anemia ferropénica secundaria a pérdida sanguínea menstrual excesiva es frecuente en las mujeres con trastornos menstruales. Hasta las dos terceras partes de las pacientes menorrágicas presentan ferropenia o ferritina sérica baja.19 Todas las mujeres con trastornos menstruales caracterizados por pérdida sanguínea excesiva deben ser evaluadas en relación a la anemia, y se pedirán los estudios de laboratorio apropiados (ferritina sérica, capacidad total para fijar hierro, recuento de hematíes e índices eritrocitarios y, en ocasiones, niveles de folato y vitamina B12) para aclarar la etiología de la alteración hema-tológica. Después se instituye la terapia específica indicada (administración de hierro u otras medidas). Bibliografía 1. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994: 401-56. 2. Davajan V, Kletzky OA. Secondary amenorrhea without galactorrhea or androgen excess. In: Mishell DR, Davajan V, Lobos RA, editors. Infertility, contraception and reproductive endocrinology. 3rd ed. Boston: Blackwell, 1991: 372-95. 3. 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