Trastorno por déficit de atención con hiperactividad: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

El niño con trastorno por déficit de atención con hiperac-tividad (DA/TH) puede resultar frustrante tanto para los padres como para el médico de familia. Los niños con este trastorno presentan una afectación de todas sus áreas de interacción con el mundo que les rodea. Su diagnóstico y tratamiento exigen tiempo y esfuerzo por parte del médico. Para realizar el diagnóstico clínico son útiles los criterios establecidos por el DSM-IV (tabla 19.1).

El médico de familia debe utilizar estos criterios y, si el diagnóstico es positivo, seleccionar el mejor tratamiento o tratamientos. Según el DSM-IV, el trastorno ocurre en el

3-5 % de los niños en edad escolar.1 El DSM-IV describe este trastorno como uno solo con subtipos y clasifica a algunos niños que eran omitidos en clasificaciones hechas con anterioridad. Los niños no hiperactivos pero que no pueden mantener la atención de forma continuada (más frecuente en las niñas) pueden clasificarse ahora como DA/TH con predominio de desatención (314.00). El clásico “niño inquieto”, hiperactivo e impulsivo, puede diagnosticarse así como DA/TH con predominio de la hiperac-tividad e impulsividad (314.01). Los criterios de exclusión del DSM-IV son también de ayuda para descartar a aquellos niños cuyos trastornos no aparecen antes de los 7 años de edad, los que tienen problemas en casa pero no en la escuela (o viceversa) y los que presentan síntomas a causa de otros trastornos psicológicos. Es importante saber que en estos niños pueden hacerse otros diagnósticos que afectan su rendimiento escolar, como incapacidad para el aprendizaje, trastorno de la conducta, ansiedad y depresión3 (capítulos 31 y 32). El médico debe establecer también la existencia de un trastorno médico modificador de la conducta del niño. Los factores que complican más a menudo el diagnóstico son los trastornos de la audición o de la visión que los padres no han sabido identificar. Otros trastornos médicos que pueden presentarse con menor frecuencia como hiperactividad son el hipertiroidismo, la intoxicación por plomo, las alergias y los trastornos convulsivos.

Diagnóstico

Estos niños acuden a la consulta por vías diversas, incluida la remisión por el profesor de la escuela. Las escuelas cuentan con el médico para que haga el diagnóstico y recomiende un plan de tratamiento. Hay que solicitar a los padres y a los profesores del niño información acerca de su historial de conducta, lo que puede realizarse mediante un cuestionario, como el de Conners,4 o mediante una entrevista a fondo en la consulta. La historia debe incluir los antecedentes familiares, los hechos ocurridos antes del nacimiento y los antecedentes médicos del niño. La exploración física consistirá en pruebas de la audición y de la visión y en la observación de los marcadores del desarrollo. Los parámetros del crecimiento y la presión arterial son importantes para hacer el diagnóstico y como punto de partida para iniciar un tratamiento farmacológico. En ocasiones algunas conductas problemáticas se explican al descubrir signos de enfermedades crónicas, como anemia o alergias. El niño con DA/TH con predominio de la hiper-actividad e impulsividad presenta a veces múltiples contusiones o erosiones causadas por sus actividades accidentales; unos pocos incluso se recortan las etiquetas de sus

camisas porque no pueden tolerar una estimulación ex-traña.5 La exploración neurológica deberá descartar trastornos motores, tics y alteraciones sensoriales. No está indicado realizar análisis de sangre de rutina. En ocasiones, la historia clínica y la exploración física obligan a determinar un hemograma completo o los valores de plomo o la hormona estimuladora del tiroides (TSH). Finalmente, el diagnóstico queda asegurado si se cumplen los criterios de seis de las conductas descritas en el DSM-IV (tabla 19.1).

Tratamiento

Una vez asegurado el diagnóstico de DA/TH, el tratamiento suele comenzarse en varias áreas. Aunque el padre o el profesor lo que esperan a menudo son fármacos, el médico debe destacar también la importancia de las habilidades.6 La información acerca de la adquisición de habilidades conductuales resulta fundamental para que el padre y el estudiante entiendan que los fármacos pueden emplearse durante un período corto de tiempo (meses) si en este último aumentan las habilidades de organización y de saber concentrarse mejor. Por ejemplo, puede enseñarse a los estudiantes a hacer listas de tareas que les permitan concentrarse en una tarea concreta cada vez.6 En muchos niños con DA/TH y en sus familiares están también indica-

das la modificación de la conducta, la psicoterapia, la terapia familiar y los grupos de apoyo. El tratamiento farmacológico se inicia a menudo en la primera visita a la consulta o más tarde si son prioritarias las modificaciones de la conducta.7

Los fármacos psicoestimulantes son beneficiosos en el 70-80 % de los pacientes con DA/TH.8 Los estimulantes son muy seguros, tienen pocos efectos secundarios y no se ha demostrado que produzcan efectos adversos persistentes. Se cree que su mecanismo de acción consiste en aumentar la vigilia en las regiones cerebrales que controlan los impulsos y la atención. El aumento de disponibilidad de dopamina y de noradrenalina normaliza la conducta del paciente mientras el fármaco se encuentra en la circulación. Los padres preguntan con frecuencia por qué hay que “estimular” a un niño hiperactivo; la explicación es que estos fármacos estimulan la región cerebral relacionada específicamente con la atención. Los pacientes con DA/TH que reciben metilfenidato muestran un aumento de la perfusión en el cuerpo estriado de los lóbulos frontales. Se piensa que la zona del control de los impulsos está localizada en el lóbulo frontal izquierdo.9 El estimulante más utilizado es el metilfenidato, cuya acción dura 3-5 horas. De entrada suelen administrarse 5 mg, 2 veces al día, antes del desayuno y de la comida. Hay que controlar meticulosamente la conducta del niño; si los trastornos persisten la dosis se aumenta lentamente hasta un máximo de 0,6 mg/kg/día. Muchos niños requieren dosis de 10 o 20 mg, 2 veces al día. La segunda dosis suele administrarse después de la comida, aunque ello puede ocasionar problemas a los profesores y administradores o producir un estigma en el estudiante. Aunque la formulación de metilfenidato de liberación sostenida puede resultar útil en los niños que requieren dosis elevadas, existen dificultades al tomar el fármaco en la escuela. Esta fórmula de acción prolongada tiene la misma biodisponibilidad que la tableta normal, pero su absorción es más lenta.

Se ha demostrado que la dextroanfetamina es tan eficaz como el metilfenidato para disminuir la hiperactividad, la impulsividad y la inatención en los niños con DA/TH. Algunos niños sin respuesta al metilfenidato responden a la dextroanfetamina y viceversa. La dextroanfetamina puede resultar preferible en pacientes con antecedentes de tics, depresión o ansiedad. Es más barata, se comienza con 5 mg y la dosis se ajusta igual que con el metilfenidato. La forma spansule de la dextroanfetamina está particularmente indicada para los niños pequeños incapaces de deglutir tabletas. Esta cápsula puede abrirse y esparcirse por encima de la comida (si se come en seguida).7 Puede administrarse a niños incluso de sólo 3 años de edad. En casos seleccionados son útiles otros estimulantes, como la metanfetamina y la pemolina (tabla 19.2). Los efectos secundarios más frecuentes de los estimulantes son el insomnio y la anorexia. También se han comunicado casos de enlentecimiento del crecimiento y de dolor abdominal, cefalea, mareo e irritabilidad. Estos efectos secundarios suelen disminuir al continuar con el tratamiento y desaparecen por completo si éste se interrumpe. La pemolina puede producir hepato-toxicidad, por lo que antes de administrarla y después periódicamente hay que realizar pruebas de función hepática.

Se están usando con éxito diversos fármacos no estimulantes para el tratamiento del DA/TH. En el paciente que no responde a los estimulantes puede considerarse el uso de clonidina, guanabenzo, desipramina y otros antidepresivos. En ocasiones, los pacientes con DA/TH y otros trastornos, como ansiedad, responden al tratamiento con los fármacos propios del trastorno acompañante. Los tratamientos antiguos para los trastornos de la atención, como las dietas pobres en azúcar o conservantes, no han resistido los estudios controlados.

Los niños con DA/TH pueden ser muy eficaces y versados en muchas áreas. De este modo, puede orientárseles para que empleen sus energías extra en tareas productivas, como ser “boy scout”, practicar deporte, trabajos escolares y maneras para autosuperarse. Cuando se realizan con éxito estas habilidades, el niño experimenta una mayor autoestima y a veces es posible reducir el tratamiento farmacológico o de otro tipo. Sin embargo, algunos niños requieren un uso prolongado de estimulantes, incluso durante los estudios superiores y en la universidad.