Trastorno obsesivo-compulsivo: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

El dato característico del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es la presencia recidivante de obsesiones o compulsiones (o ambas cosas) que alteran de manera intensa o interfieren significativamente en la vida del paciente. Las obsesiones (ideas o pensamientos intrusivos) se producen en más de la mitad de los pacientes con TOC. Los temores a la contaminación son frecuentes, al igual que las ideas de dañar a los demás, contar, rezar y los pensamientos blasfemos o sexuales. Las compulsiones (conductas voluntarias repetitivas orientadas a neutralizar las molestias) también se presentan en más de la mitad de estos pacientes. Los rituales como la limpieza y el lavado de manos, la ordenación de objetos y la “comprobación” son frecuentes. Las compulsiones incluyen actos para controlar la conducta de los demás, conductas de acaparamiento y el arrancarse los pelos. Menos del 10 % de los pacientes presentan tanto obsesiones como compulsiones, pero es frecuente la presencia de múltiples obsesiones o compulsiones. Se producen alucinaciones en hasta un 12 % de los pacientes, pero por regla general son de carácter transitorio y el paciente se da cuenta de que son absurdas. Aunque los pacientes suelen considerarse a sí mismos “locos”, no siempre piensan que sus obsesiones carezcan de sentido, y no siempre se resisten a sus compulsiones.

El trastorno obsesivo-compulsivo es un trastorno continuo en alrededor del 85 % de los pacientes; tan sólo en un 5 % es de carácter episódico. Aunque un 35 % de los paciente con un TOC solicitan una asistencia de salud mental por parte de médicos generales,20 la mayoría de los casos no son identificados por el médico de atención primaria. Cuando esos pacientes acuden al médico, pueden esperar que se les practiquen estudios de laboratorio amplios para valorar lo que consideran que son problemas físicos graves.21

Patología asociada y complicaciones

Hasta un 80 % de los pacientes con TOC presentan signos de depresión, ansiedad, abuso de sustancias o discapacidad laboral. Entre un 32 % y un 67 % de los pacientes sufren un trastorno depresivo mayor, que suele iniciarse tras la aparición del TOC. El abuso de sustancias se da en un

14 % al 24 % de los pacientes, y también en este caso suele empezar tras el inicio del TOC. Aunque los trastornos de angustia se presentan en menos del 15 % de los pacientes, casi un 40 % refieren crisis de angustia y un 19 % observan que las crisis se desencadenan tan sólo por síntomas de TOC.22 Las fobias, que generalmente se inician antes de la aparición del TOC, se aprecian en casi la mitad de los pacientes. Aunque más del 50 % de los enfermos presentan al menos un trastorno de la personalidad, son menos del

15 % los que tienen una personalidad obsesivo compulsiva.23

Con la obsesión por las partes del cuerpo, no es de extrañar que se observe una elevada tasa de trastornos de la conducta alimentaria en estos pacientes. Las enfermedades del SNC son también frecuentes; a menudo se observan

estudios de imagen anormales, y más del 90 % de los pacientes presentan alguna anomalía en la exploración neu-rológica.24 Además de un alto grado de discapacidad psico-social, los pacientes con un TOC presentan con frecuencia problemas conductuales y les resulta difícil mantener el empleo. Su participación social suele ser baja y la mitad de los pacientes con TOC presentan algún tipo de dificultad conyugal.

Diagnóstico diferencial

Los pacientes con un TOC acuden con frecuencia al médico de atención primaria para sus problemas de salud mental. El médico debe mostrar un alto grado de sospecha, ya que la situación embarazosa que se crea dificulta a menudo que los pacientes manifiesten espontáneamente sus obsesiones o compulsiones. El diagnóstico del TOC se basa en los criterios del DSM-IV (tabla 31.5). Aunque la SDDS-PC permite efectuar una detección sistemática del TOC, no es lo suficientemente sensible.2 Hay dos preguntas de detección que pueden ser útiles para identificar a los posibles pacientes con TOC21: a) ¿le molestan ideas que la vienen a la mente y le crean ansiedad, sin que pueda librarse de ellas?; b) ¿lleva a cabo determinadas conductas una y otra vez y aunque le puedan parecer absurdas tanto a usted como a los demás, simplemente siente que tiene que hacerlas?

La exploración física puede aportar ciertas pistas al médico. Algunas de ellas son importantes, ya que suele suceder que los pacientes no describan voluntariamente sus obsesiones o compulsiones. Las alteraciones dermatológicas pueden deberse al lavado de manos compulsivo o a la automutilación. De igual modo, las conductas de acaparamiento pueden provocar la recogida de desechos, y ello puede dar lugar a una mala higiene o a infecciones.

Las conductas de arrancarse pelos (tricotilomanía) pueden evidenciarse por áreas de alopecia. De igual modo, una exploración física normal en presencia de evaluaciones repetidas por síntomas somáticos, sugiere también un TOC. Los signos de intervenciones de cirugía plástica pueden reflejar las obsesiones de los pacientes respecto a su cuerpo. Los análisis de laboratorio no son útiles para diferenciar el TOC de otros trastornos, a menos que exista una indicación específica motivada por la historia clínica o la exploración física.

Existen varios trastornos físicos que remedan un TOC. Las infecciones del SNC como la encefalitis, los traumatismos craneales, los tumores cerebrales que afectan la corteza frontal o prefrontal o que están situados cerca de los ganglios basales, la corea de Huntington y la diabetes insípida, son trastornos que es preciso tener en cuenta en el diagnostico diferencial. También puede pensarse en diversos trastornos psiquiátricos. El contenido de las obsesiones sugiere el diagnóstico real. Así por ejemplo, los pacientes con un TOC aprecian que las alucinaciones no son reales, y ello los diferencia de los esquizofrénicos. También deben considerarse posibles trastornos de la personalidad específicos, como la personalidad obsesivo compulsiva o la de tipo esquizoide.

Tratamiento

Terapia conductual

Mientras que el tratamiento de “inundación” (exposición intensa y súbita a los objetos que motivan el temor hasta que se disipa la ansiedad) puede ser útil en los pacientes con TOC, la terapia de perspectiva (insight), la psicoterapia dinámica y la desensibilización sistemática no lo son. La terapia de exposición, con evitación de respuesta, es la técnica conductual de elección. La terapia de exposición aplicada en la consulta y con tareas para realizar en casa comporta la exposición a estímulos asociados a las obsesiones del paciente hasta que se reducen las molestias, en un plazo de unos 30 a 35 minutos. Esta terapia se combina con la evitación de respuestas, y en ella se indica a los pacientes que eviten la realización de rituales durante períodos de tiempo progresivamente más largos, hasta que se reducen las molestias. Si se lleva a cabo según las instrucciones, esta terapia produce una reducción del 70 % de los síntomas en al menos un 50 % de los pacientes; lamentablemente, un 25 % rechazan este tratamiento o lo incumplen. Los pacientes que lo realizan refieren una mejoría en su trabajo y en su adaptación social, y presentan una disminución de los síntomas de TOC y depresión. La persistencia del beneficio está en relación con la duración del tratamiento y el cumplimiento de las tareas asignadas para realizar en casa.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico resulta útil en los pacientes con problemas puramente obsesivos, en quienes presentan antecedentes de abuso de sustancias o en quienes son incapaces de cumplir la terapia conductual. La clomipramina a dosis de hasta 250 mg/día resulta más eficaz que otros antidepresivos tricíclicos en los pacientes con TOC. Aunque puede obtenerse un alivio de los síntomas y una mejoría en la capacidad funcional, los pacientes tratados con clomi-pramina rara vez llegan a estar asintomáticos. El TOC tiende a recidivar rápidamente cuando se suspende la administración de este fármaco. Aunque pueden ser necesarias hasta 10 semanas de tratamiento antes de que se aprecie una mejoría, cuando ésta se produce, puede reducirse la dosis de clomipramina sin que se produzca una exacerbación de los síntomas obsesivo-compulsivos. La fluoxetina a dosis de hasta 80 mg/día, la sertralina a dosis de como mínimo 50 mg/día y la fluvoxamina a dosis de hasta 300 mg diarios pueden ser eficaces también en los pacientes con un TOC.25 Los factores que predicen una mala respuesta a los ISRS son la presencia de compulsiones o una personalidad de tipo esquizoide, así como un tiempo de evolución prolongado de la enfermedad.26 Los IMAO y las benzodia-cepinas carecen de utilidad; de hecho, las benzodiacepinas pueden interferir en la terapia conductual. La buspirona y el carbonato de litio pueden ser útiles para potenciar la respuesta a la clomipramina o la fluoxetina.

La presencia de un patología asociada afecta la elección de los agentes terapéuticos. En presencia de otros trastornos de ansiedad o de un trastorno depresivo mayor, probablemente el fármaco de elección es la clomipramina. Los pacientes con depresión pueden responder también en

menor grado a la fluoxetina o la fluvoxamina. La buspirona puede estar también indicada en los pacientes deprimidos. Cuando se utiliza un tratamiento farmacológico, los pacientes deben ser tratados durante un mínimo de un año. La clomipramina y la fluoxetina deben reducirse progresivamente cada 2 meses, con disminuciones de

50 mg y 20 mg, respectivamente.

En general, los pacientes con trastornos puramente obsesivos deben ser tratados primero con un fármaco, y a continuación, si es necesario, con diversas técnicas con-ductuales (terapia cognitiva, entrenamiento de autoafir-mación, inundación). El tratamiento farmacológico reduce los síntomas en el 30 % al 42 % de los pacientes. Aunque la terapia conductual reduce los síntomas en hasta un 50 % de los pacientes, quienes padecen un TOC deben presentar alguna conducta ritual para que ello resulte eficaz. Aunque las técnicas de autoexposición son las más potentes, las técnicas aplicadas con la ayuda de un terapeuta tienen una utilidad marginal pero que puede ser necesaria. La terapia conductual es menos probable que dé resultado en los pacientes con depresión, alucinaciones o una falta de cumplimiento, ya que los rituales encubiertos pueden socavar la acción de la terapia.27 Aunque el TOC es un trastorno tratable, es más probable una mala respuesta en los pacientes que presentan trastornos de la personalidad (especialmente la personalidad de tipo esquizoide), en los pacientes con ideas sobrevaloradas (una intensa creencia en el valor de sus rituales) y los pacientes con antecedentes familiares de problemas psiquiátricos.28

No se ha demostrado que el tratamiento electroconvul-sivo sea eficaz en los pacientes con TOC, pero en los casos resistentes a la terapia conductual y al tratamiento farmacológico puede obtenerse una mejora con la cirugía. Las técnicas que interrumpen las conexiones entre la corteza frontal y el sistema límbico proporcionan una mejoría notable en un 28 % de los pacientes, y en otro 37 % se consigue que lleguen a estar asintomáticos. Tan sólo un 12 % de los pacientes no presentan mejoría alguna.27

Consulta al especialista

No hay ninguna razón por la que el médico de familia no pueda utilizar las medicaciones o técnicas conductuales citadas. En consecuencia, la remisión al especialista dependerá habitualmente de lo cómodo que se sienta el médico con el programa de tratamiento establecido. Debe considerarse la posible conveniencia de una consulta en los pacientes que no responden a un tratamiento adecuado o en los que presentan problemas médicos o psiquiátricos adicionales.

Cuestiones familiares

La familia tiene una gran importancia en este trastorno, ya que no sólo se trata de un trastorno familiar, sino que también es frecuente que los pacientes con TOC presenten problemas conyugales. La terapia conductual puede proporcionar una mejoría en estos pacientes a pesar de los problemas conyugales. Además, el cónyuge mejora a medida que el paciente responde, con independencia de

que la familia haya intervenido o no en el tratamiento.29 Lamentablemente, dado que la naturaleza del trastorno crea situaciones embarazosas, la evaluación se considera a veces como “tabú” en la familia, lo cual plantea un obstáculo para que el paciente solicite ayuda. Con frecuencia los familiares se acomodan al paciente, en un intento de reducir su ansiedad o su enfado hacia ellos.30 Si la familia interviene como coterapeuta en la terapia de base familiar, los pacientes presentan un menor grado de ansiedad, depresión y síntomas, y ello favorece su adaptación social. Si se pretende que los familiares intervengan en el tratamiento, es necesario que ellos mismos presenten un bajo grado de ansiedad y que sean capaces de tolerar la naturaleza frustrante del mismo.