Trastorno de ansiedad generalizado: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

El dato característico del trastorno de ansiedad generalizado (TAG) es una preocupación excesiva o poco realista, desproporcionada respecto al problema realmente existente. Más del 85 % de los pacientes afirman que pasan más de la mitad del tiempo en un estado de ansiedad.

El trastorno de ansiedad generalizado se asocia con frecuencia a otros trastornos de ansiedad: fobia social, trastorno de angustia, fobia simple y trastorno obsesivo-compulsivo. Más del 70 % de los pacientes afirman haber sufrido al menos una crisis de angustia con anterioridad.15 La prevalencia de los episodios de depresión mayor a lo largo de la vida es del 67 %. Esta relación resulta especialmente importante puesto que la depresión puede ser un factor predisponente para el TAG, y su presencia modifica con frecuencia el tratamiento.

Aunque los pacientes rara vez solicitan ayuda psiquiátrica, suelen buscar la ayuda de médicos de familia, cardiólogos y especialistas en aparato respiratorio. A menudo acuden a su médico de familia por múltiples padecimientos inespecíficos.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico del TAG se basa en los criterios del DSM-IV (tabla 31.3). No sólo se requiere que el paciente haya presentado una ansiedad excesiva durante un período mínimo de 6 meses, sino que también debe presentar al menos tres síntomas relacionados con la tensión motora, la hiper-actividad del sistema autónomo y la vigilancia y alerta. Dada la asociación existente entre el TAG y otros trastornos de ansiedad, el TAG sólo puede diagnosticarse cuando la ansiedad no está relacionada con el elemento central de los demás trastornos de ansiedad, como las crisis de angustia. Si existe una depresión, la ansiedad debe estar presente

cuando aquélla no lo esté. Los factores orgánicos conocidos que se asocian a la ansiedad no deben ser los causantes de la iniciación ni del mantenimiento de la ansiedad. Así pues, es preciso descartar la presencia de un hiperti-roidismo, drogas como la cocaína y las anfetaminas y estimulantes generales como la cafeína y la tiramina, como causas de la ansiedad. Se han utilizado pruebas de detección (SDDS-PC y Prime-MD). El SDDS-PC es más sensible (85-90 %) que la Prime-MD para la detección del TAG.2,3 Dada la semejanza sintomática, se debe descartar un trastorno de adaptación con estado de ánimo ansioso.

Este trastorno difiere del TAG en que existe un factor de estrés psicosocial, la duración del trastorno es inferior a 6 meses, y generalmente no se presenta todo el cuadro sintomático del TAG.

Tratamiento

Se recomienda eliminar los estimulantes de la dieta. El ejercicio reduce el grado de ansiedad y debe recomen-darse.16

Terapia conductual

Existen diversas modalidades de tratamiento para ayudar al paciente con un TAG a afrontar el estrés y la ansiedad. La relajación progresiva, el tratamiento del estrés y el entrenamiento de autoafirmación con o sin hipnosis se utilizan con frecuencia, al igual que la terapia familiar y la terapia de grupo y otras formas de psicoterapia de apoyo. Los estudios realizados con la terapia conductual cogni-tiva, en los que se han identificado y posteriormente modificado las ideas ansiosas, sugieren que esta terapia cog-nitiva puede ser mejor que otras formas de terapia conductual.17

Tratamiento farmacológico

Al menos un 70 % de los pacientes con TAG responden a las benzodiacepinas (tabla 31.4). Esta respuesta es más probable si existe un factor de estrés desencadenante, no hay una depresión significativa, los pacientes son conscientes del carácter psicológico de sus síntomas, ha habido una respuesta previa a las benzodiacepinas y el paciente prevé una recuperación. La mayoría de los pacientes que responden a las benzodiacepinas aprecian una mejoría durante la primera semana de tratamiento. Lamentablemente, las benzodiacepinas reducen con frecuencia el grado de alerta y el rendimiento de los pacientes. Aunque es poco habitual que un paciente con un TAG que no presenta antecedentes previos de abuso de sustancias abuse de las ben-zodiacepinas es frecuente que se produzca una dependencia física. Puede ensayarse una reducción progresiva de la dosis de benzodiacepinas mediante la disminución de un 10 % a la semana al cabo de 2 meses de tratamiento. Las recidivas no son raras y obligan a reinstaurar el tratamiento con benzodiacepinas o a intentar un tratamiento intermitente. Los antidepresivos tricíclicos pueden reducir las probabilidades de recidiva.

En los pacientes con una enfermedad respiratoria, demencia o un abuso previo de sustancias, o en los que están tomando depresores del sistema nervioso central (SNC) puede resultar útil la buspirona. Este fármaco es útil también en los pacientes en los que el deterioro psicomotor puede poner en peligro la vida. Dado que el inicio de su acción ansiolítica es retardado, la buspirona sólo es útil en pacientes con una ansiedad crónica. Puede ser necesario utilizar dosis suficientes de buspirona durante 2 o 3 semanas antes de que los pacientes aprecien una respuesta. Quienes presentan un TAG y están siendo tratados con benzodiacepinas pueden pasar a utilizar la buspirona sin que se produzca una ansiedad de rebote ni síntomas de abstinencia.18 Dado que no comporta dependencia, no

hace falta reducir la dosis de buspirona de manera gradual una vez completado el tratamiento.

No existen pruebas de que los betabloqueantes sean eficaces en el tratamiento del TAG. Los antidepresivos tricí-clicos pueden aportar algún beneficio en los pacientes con un TAG.17 Si existe depresión, ésta debe ser tratada enérgicamente. En consecuencia, el fármaco de elección para el tratamiento del TAG con una depresión mayor es un antidepresivo tricíclico. La buspirona constituye la alternativa de segunda elección. Dado que las benzodiacepinas pueden agravar la depresión, no deben ser fármacos de primera línea para el tratamiento de los pacientes con un TAG y depresión.

Consulta al especialista

Debe considerarse la posible conveniencia de remitir al paciente a otro especialista en presencia de una ansiedad asociada o de trastornos depresivos, si el médico no se siente cómodo en el tratamiento. Los pacientes que presentan abuso de sustancias o quienes requieren técnicas conduc-tuales con las que el médico no está familiarizado pueden ser remitidos también a los profesionales de la salud mental apropiados. Dado que algunos pacientes necesitan un tratamiento crónico con benzodiacepinas, la recidiva de los síntomas o la dificultad de reducir gradualmente el fármaco no indican que sea necesaria una consulta a otro especialista.

Cuestiones familiares

Aunque no se ha descrito un patrón familiar del TAG, las cuestiones familiares pueden ser importantes. Como se ha indicado antes, muchas de las preocupaciones de los pacientes se centran en problemas familiares. La participación de la familia en el tratamiento resulta de gran utilidad. En concreto, ha de indicarse a la familia y los amigos que fomenten la socialización y el afrontamiento de los temores. Aunque con frecuencia no se identifica, la presencia de un TAG en una familia tiene graves consecuencias. No sólo produce un deterioro funcional y afecta la calidad de vida, sino que constituye un estrés grave para la familia. El TAG en los pacientes puede constituir un factor de riesgo para la aparición de autismo en los hijos.19