Trastorno de angustia con agorafobia: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Las crisis de angustia son períodos intensos de temor que alcanzan su pico en un plazo de 10 minutos tras el inicio; incluyen al menos cuatro síntomas del sistema autónomo (p. ej., palpitaciones, sudación, temblor, disnea, ahogo, dolor torácico, náuseas, mareo, despersonalización, parestesias, sofocos y miedo a morir). El diagnóstico del trastorno de angustia (TA) requiere la aparición de crisis de angustia repetidas con 1 mes de cambio de conducta secundario o preocupación persistente por la posibilidad de nuevas crisis o por las consecuencias de las mismas (p. ej., “volverse loco”). Los TA no se deben a un problema médico general ni al efecto directo de una sustancia (p. ej., anfetaminas). Aunque es frecuente que los pacientes utilicen múltiples recursos sanitarios, un 35 % con crisis de angustia solicitan asistencia por los síntomas que presentan a su médico de familia, que es el profesional de la salud al que se consulta con mayor frecuencia. Hasta un 20 % de los pacientes del médico de familia presentan antecedentes de crisis de angustia. Dado que los pacientes con un TA creen que sufren un trastorno físico que es la causa de los síntomas, prefieren acudir a profesionales de la salud generales en vez de a profesionales de la salud mental. Por consiguiente, en los pacientes con un TA suele ser frecuente que acudan a un servicio de urgencias.1 Aunque la ansiedad no es un síntoma de presentación habitual en los pacientes con un TA, los síntomas relacionados con la angustia (tabla 31.1), como dolor torácico, mareo, palpitaciones y disnea, les llevan a menudo a solicitar ayuda médica.

Consecuencias y complicaciones

La evolución longitudinal del TA consiste en una discapacidad persistente o recidivante, con un frecuente deterioro de la calidad de vida. Hasta un 90 % de los pacientes con TA presentan antecedentes de depresión mayor, y un 20 % refieren intentos previos de suicidio, con independencia de la presencia o no de depresión. Hasta un 20 % de los pacientes con un TA abusan del alcohol. Cuando los pacientes asocian sus crisis de angustia a las situaciones en las que se han producido, pueden presentar temor a las mismas y evitación de ellas, puesto que el paciente intenta prevenir una nueva crisis. Se produce una agorafobia cuando esta evitación fóbica llega a ser lo suficientemente grave como para limitar la vida del paciente. Hasta dos terceras partes de los pacientes con TA presentan algún grado de evitación fóbica.

Diagnóstico

El diagnóstico del TA se basa en la historia clínica y en la aplicación de los criterios del DSM-IV (tabla 31.2). Aunque existen sistemas de cribado [Symptom Driven Diagnostic System (SDDS-PC) y Primary Care Evaluation of Mental Disorders (Prime-MD)], su sensibilidad para el TA es insuficiente.2,3 La evaluación debe consistir en una historia clínica y una exploración física detallada, con una valoración de las posibles complicaciones. Dado que las crisis de angustia se asocian a diversas patologías orgánicas, los pacientes han de ser evaluados respecto a la posible presencia de hipertiroidismo, arritmias cardíacas, efectos de la medicación (empleo de estimulantes, abstinencia de sedantes) y crisis de epilepsia parcial compleja. No obstante, si no hay datos que lo motiven en la historia clínica y la exploración física, es probable que el estudio sistemático mediante análisis de laboratorio resulte inapropiado.

Tratamiento

El tratamiento se inicia con la educación sanitaria del paciente, que resulta especialmente importante en pacientes con un TA, ya que es frecuente que crean que la causa de sus síntomas es un trastorno físico. Una explicación del papel de los neurotransmisores en la enfermedad psiquiátrica y el “etiquetado” de sus síntomas como un “trastorno de angustia” con frecuencia tranquiliza a estos pacientes. Si se identifica una causa orgánica de las crisis de angustia, el tratamiento empieza con las medidas destinadas a abordar dicha causa. Son importantes las medidas dietéticas, como la evitación de la cafeína y otros estimulantes. El inositol de los alimentos (que se encuentra en las aves, el pescado y los productos lácteos), en cantidad de

12 g/día, reduce la frecuencia y la gravedad de las crisis de angustia y las fobias.4 Además, debe recomendarse a los pacientes que dejen de consumir tabaco y marihuana. El objetivo del tratamiento es que el paciente no presente angustia.

Terapia conductual

La terapia conductual puede dar resultado. La psicoterapia individual y la terapia de perspectiva probablemente no son eficaces, pero la terapia de relajación aplicada y la terapia cognitiva son apropiadas en los pacientes con un TA. Además, los pacientes con agorafobia requieren a veces algún tipo de terapia conductual tras la resolución de las crisis de angustia. Cuando se combina con un apoyo médico y familiar, la desensibilización sistemática en la que los pacientes con agorafobia son expuestos de manera progresiva a la situación que les provoca la crisis, resulta eficaz. Aunque se utilice un tratamiento farmacológico, debe recomendarse la exposición progresiva a las situaciones fóbi-cas en todos los pacientes con TA. Los individuos agorafó-bicos que acaban quedándose en casa pueden ser tratados con una terapia conductual aplicada telefónicamente.5 También es eficaz la terapia de grupo con el empleo de métodos cognitivo-conductuales.6

Tratamiento farmacológico

Existen diversas medicaciones eficaces para prevenir las crisis de angustia repetidas en los individuos vulnerables. Ninguna medicación resulta eficaz para abortar una crisis de angustia una vez iniciada. Los antidepresivos tri-cíclicos son eficaces en hasta un 90 % de los pacientes con TA. Aunque en la mayoría de los estudios se ha utilizado la imipramina, también son eficaces otros tricíclicos como la desipramina y la clomipramina. Dado que los pacientes pueden responder a dosis de estos fármacos inferiores a las necesarias para alcanzar el efecto antidepresivo y pueden ser altamente sensibles a la imipramina, la dosis inicial debe ser baja: de 25 a 50 mg al acostarse. A los pacientes se les advertirá que pueden apreciar una sensación de “agitación” en la fase inicial del tratamiento con imipramina. El mantenimiento de la dosis de este fármaco da lugar generalmente a una resolución del síntoma. La posología puede aumentarse a intervalos regulares hasta llegar a los 300 mg diarios. La concentración plasmática óptima de imipramina para la angustia y las fobias es de 110 a 140 ng/ml.7 Pueden ser necesarias tres semanas de tratamiento antes de lograr eliminar las crisis de angustia.

La eficacia de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) es similar a la de los antidepresivos tricíclicos. La paroxetina, a dosis de 20 a 60 mg/día, la fluoxetina a dosis de 20 a 40 mg/día y la fluvoxamina a dosis de 50 a 200 mg/día son eficaces, pero requieren de 3 a

4 semanas para eliminar las crisis de angustia. Al igual que ocurre con los antidepresivos tricíclicos, los pacientes pueden apreciar una hiperexcitación en la fase inicial del trata-miento.8

Aunque los neurolépticos están contraindicados en el TA, determinadas benzodiacepinas son altamente eficaces. Las benzodiacepinas de alta potencia tienen una eficacia similar a la de los antidepresivos tricíclicos. En la Bibliografía se recomienda el empleo de dosis altas de estas benzo-diacepinas (alprazolam, 3-10 mg/día; clonazepam, 2 a 6 mg/día, y lorazepam, 4 a 8 mg/día), pero la experiencia en contextos de atención primaria sugiere que dosis más bajas son eficaces para los pacientes atendidos en este ámbito.

Teniendo en cuenta las concentraciones plasmáticas y ponderando los efectos secundarios y las tasas de remisión, la dosis óptima de alprazolam puede ser de 2 a 3 mg/día. El clonazepam puede causar menos sedación y menores efectos secundarios de abstinencia. Los pacientes con un TA que no presentan antecedentes de abuso de sustancias rara vez aumentan su dosis de alprazolam y no abusan de este fármaco.9

Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) como la fenelcina, pueden ser aún más eficaces que los tri-cíclicos. Se empieza con una dosis de 15 mg al acostarse, y se aumenta luego hasta llegar a 60 mg/día. Teniendo en cuenta las restricciones alimentarias a las que obligan, estos fármacos no son en la actualidad el tratamiento de primera elección. Otras medicaciones pueden resultar eficaces también en el tratamiento del TA. Existen datos que respaldan la eficacia frente a las crisis de angustia del val-proato sódico, la clonidina y el verapamilo. Los betablo-queantes, el bupropión y la buspirona no son eficaces para el tratamiento del TA.

Se ha utilizado una combinación de terapia conduc-tual y tratamiento farmacológico. Aunque la combinación de alprazolam con una terapia de exposición da lugar a una potenciación mínima en comparación con estos tratamientos por separado,10 la combinación de una terapia de exposición con imipramina o fluvoxamina es eficaz para reducir las fobias.11,12 No se ha demostrado la utilidad de combinar diversas medicaciones (p. ej., alprazolam e imipramina). Aunque el alprazolam y la paroxetina son las únicas medicaciones que disponen de la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) de EE.UU. para el tratamiento del TA, la selección de los fármacos que se vayan a utilizar depende de la edad del paciente, del empleo simultáneo de otras medicaciones y de la patología asociada. En los pacientes ancianos y en quienes presentan antecedentes de abuso de sustancias no debe empezarse con la administración de benzodiacepinas. En presencia de una depresión mayor, será apropiado el empleo de un antidepresivo. El tratamiento debe continuarse hasta que el paciente no presente crisis de angustia durante un mínimo de 6 a 12 meses. La medicación debe reducirse de forma lenta para evitar los síntomas de abstinencia. Las recidivas son frecuentes, en especial cuando se utiliza un tratamiento farmacológico.

Consulta al especialista

Dado que estos pacientes son visitados con frecuencia por un médico de familia y tratados con medicaciones con las que la mayoría de ellos están familiarizados, no existe una necesidad inmediata de remisión del paciente a otro especialista. Los médicos de familia que realizan visitas domiciliarias pueden diagnosticar y tratar a los pacientes con agorafobia con más facilidad que otros especialistas. La consulta es necesaria si el médico no se siente cómodo con un tratamiento indicado (p. ej., los IMAO). También debe considerarse la posible conveniencia de remitir al paciente a otro especialista en los casos en los que existen posibilidades de suicidio o ante pacientes con un abuso activo de drogas o de alcohol.

Cuestiones familiares

Los estudios realizados han demostrado un claro patrón familiar tanto del TA como de la agorafobia. Los hijos de pacientes con TA presentan con frecuencia problemas con-ductuales asociados a la conducta de evitación de los pa-dres.13 El TA se ha relacionado con la violencia doméstica. La prevalencia de los abusos sexuales infantiles es más alta en los casos de TA, al igual que ocurre con la frecuencia de las agresiones violentas.14

Los familiares pueden intervenir de forma útil en el tratamiento de la agorafobia, prestando su apoyo en el hogar cuando los pacientes empiezan a afrontar sus temores. El TA y la agorafobia son elementos estresantes en las relaciones conyugales, pero es frecuente que la familia se adapte a los temores agorafóbicos. Un tratamiento eficaz implica un cambio de la situación y la dinámica familiar. En consecuencia, el tratamiento eficaz de la agorafobia genera estrés en la unidad familiar.