Toxoplasmosis: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La toxoplasmosis es una enfermedad protozoaria causada por el parásito intracelular obligado Toxoplasma gondii. Existen distintas cepas del microorganismo que varían en cuanto a virulencia, antígenos superficiales, isozimas y sensibilidad a los fármacos. La toxoplasmosis puede ser congé-nita o adquirida. La infección aguda no suele producir síntomas en los niños ni en los adultos inmunocompetentes. Las infecciones con síntomas se pueden clasificar en cuatro categorías: congénita, ocular, linfadenopática y del huésped inmunocomprometido.

La toxoplasmosis congénita se caracteriza por lesiones del sistema nervioso central (SNC) que pueden conducir a ceguera, trastornos cerebrales y muerte. La toxoplasmosis adquirida se ha convertido en una enfermedad infecciosa relativamente frecuente desde que comenzó la pandemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La toxoplasmosis diseminada, que afecta a individuos inmunocom-prometidos, se manifiesta por lesiones en los pulmones, el hígado, el corazón, la piel, el músculo, el cerebro y las meninges, y se presenta como neumonitis, hepatitis, miocarditis y meningoencefalitis.2 La coriorretinitis suele acompañar a la forma congénita de toxoplasmosis y también se observa con frecuencia en la forma crónica.3 La infección aguda o la reactivación de la toxoplasmosis latente puede ser una infección fatal en pacientes inmunocomprometidos (p. ej., con SIDA), con neoplasias malignas o trasplantes y en el feto.

Epidemiología

La prevalencia de seropositividad para toxoplasmosis aumenta con la edad y varía en las distintas áreas geográficas. Hasta el 96 % de los adultos de Francia, Alemania y El Salvador son seropositivos, mientras que en EE.UU. las cifras oscilan entre el 20 % y el 70 %. Se cree que la seroposi-tividad aumentada guarda relación con los hábitos dietéticos (p. ej., ingestión de cordero o cerdo poco cocinados). En la población con SIDA, la encefalitis toxoplásmica es la causa más común de lesiones ocupantes de espacio intra-cerebrales. Alrededor del 5 % y el 10 % de los pacientes con SIDA de EE.UU. y entre el 25 % y el 40 % de los de Europa Occidental desarrollan enfermedad toxoplásmica del SNC.4

Transmisión

El Toxoplasma gondii se contagia la mayoría de las veces por ingesta de quistes tisulares presentes en la carne poco cocinada o cruda (principalmente cordero o cerdo, rara vez vaca). Los ooquistes también pueden alcanzar la boca después de manipular gatos o heces de gato (p. ej., al cambiar la arena de las cajas para excretas). La transmisión trans-placentaria se produce cuando la madre no inmune se infecta durante el embarazo o poco antes de la concepción. El parásito infecta la placenta por vía hema-tógena y pasa al feto. Alrededor del 40 % al 50 % de las infecciones maternas adquiridas durante el embarazo se transmiten al feto. Las infecciones durante el primer trimestre tienden a provocar toxoplasmosis congénita clínica más grave, pero la transmisión del parásito es más frecuente durante los trimestres segundo y tercero.3 Entre los demás modos de transmisión se incluyen transfusión de sangre, donación de órganos (sobre todo corazón) y accidentes de laboratorio. Puesto que los esporocistos pueden contaminar el suelo y los vegetales, los vegetarianos también experimentan riesgo de contagio de la enfermedad.2

Patogenia

El Toxoplasma gondii se disemina mediante invasión de células contiguas y se extiende por el cuerpo a través de células sanguíneas nucleadas. Los taquizoítos (forma asexual invasiva) proliferan, causan necrosis y estimulan una reacción de células mononucleares. En el individuo inmuno-competente, las defensas del huésped controlan con rapidez la infección por mecanismos celulares inespecíficos (macrófagos y células asesinas naturales), mecanismos celulares específicos (citocinas, interferón 7) y mecanismos de inmunidad humoral (inmunoglobulinas IgG, IgM, IgA e IgE). Los taquizoítos se pueden transformar en bradizoí-tos contenidos dentro de quistes tisulares. Estos quistes son capaces de evadir las defensas del huésped y permanecen viables sin producir síntomas durante muchos años. Los quistes se encuentran con mayor frecuencia en el encéfalo, el músculo estriado y el corazón. En los pacientes inmunocomprometidos los quistes se reactivan la mayoría de las veces en el SNC para provocar encefalitis toxoplás-mica.4

Presentación clínica

Signos y síntomas

Por lo que se refiere al huésped inmunocompetente existen tres contextos en los que ocurre la enfermedad: infecciones in utero, infecciones oculares e infecciones adquiridas agudas. Los pacientes con inmunodeficiencia presentan signos y síntomas neurológicos.

Toxoplasmosis congénita. Más del 90 % de los lactantes con infección congénita permanecen asintomáticos al nacer. La infección toxoplásmica primaria de la mujer embarazada suele ser asintomática o leve y autolimitada, con le-targia, linfadenitis y malestar general. La tríada clásica de la toxoplasmosis congénita grave comprende hidrocefalia, calcificación intracraneal y coriorretinitis.5 Los signos inespecíficos incluyen hepatosplenomegalia, ictericia, trombocitopenia, retraso del crecimiento, mental y exantema. Los lactantes asintomáticos al nacer desarrollan con frecuencia secuelas tardías serias, entre ellas coriorretini-tis, retraso del desarrollo, pérdida auditiva moderada, convulsiones y defectos cognitivos y motores.3

Toxoplasmosis ocular. La coriorretinitis se encuentra con mayor frecuencia en niños mayores y adultos jóvenes. Las lesiones suelen exhibir exudados nubosos de color blanco-amarillento, agrupados en el polo posterior de la retina. El síntoma más común es el trastorno de la visión, pero también pueden existir dolor y fotofobia.6

Toxoplasmosis adquirida aguda. La linfadenopatía es el síntoma más frecuente y puede ser generalizada o local, habitualmente en los ganglios linfáticos cervicales, sobre todo en los posteriores. La linfadenopatía puede persistir durante meses como único síntoma. A veces existen fiebre, malestar general, mialgias, faringitis, exantema maculopapu-lar y hepatosplenomegalia. En raras ocasiones se producen complicaciones, entre ellas coriorretinitis unilateral, pericarditis, miocarditis, neumonitis, miositis o meningoencefalitis. La mayoría de las veces la enfermedad es autolimi-tada y no requiere tratamiento.

Toxoplasmosis en el paciente inmunodeficiente. Estos pacientes se presentan con anomalías neurológicas focales o generalizadas. Las focales comprenden convulsiones, he-miparesia, defecto hemisensorial, parálisis de pares craneales, diplopía, afectación cognitiva, cambios de personalidad y cefaleas. Alrededor del 30 % al 100 % de los pacientes con SIDA y encefalitis toxoplásmica exhiben anomalías focales, y entre el 25 % y el 40 % sufren convulsiones. Los síntomas y signos comunes de la encefalitis toxoplásmica se resumen en la tabla 44.1.4

Diagnóstico

Toxoplasmosis congénita

Las pruebas para toxoplasmosis fetal pueden hacerse in ute-ro cuando se ha diagnosticado una infección materna aguda. Es posible emplear la amniocentesis y la toma de muestras de sangre fetal para detectar anticuerpos IgM contra Toxoplasma. La ecografía del feto permite detectar ventrículos dilatados, ascitis, hepatomegalia y calcificaciones intracraneales. Ninguna de esas técnicas es sensible. La inoculación al ratón (aislamiento de Toxoplasma mediante inoculación de especímenes tisulares en la cavidad peritoneal del ratón) es más sensible pero no se encuentra disponible con facilidad y requiere de 3 a 6 semanas. El diagnóstico se pasa por alto con frecuencia en recién nacidos asintomáticos. Los criterios diagnósticos de toxoplasmosis congénita comprenden evidencia serológica de infección en el lactante o evidencia se-rológica de infección aguda en la madre con datos clínicos o analíticos de infección en el lactante.3

Toxoplasmosis ocular

El diagnóstico de la toxoplasmosis ocular en esencia es clínico. La lesión retiniana presenta forma oval con aspecto cre-moso-amarillento durante la fase activa, y más tarde opacidades vítreas a modo de “puntos flotantes”. Conforme la lesión envejece se hace más blanca y atrófica con un anillo de hiperpigmentación. La prueba campimétrica muestra un escotoma denso. El examen funduscópico revela con frecuencia lesiones satélites cerca de la inicial, que se consideran producidas por microorganismos enquistados. En raras ocasiones se observan desprendimiento de retina y neo-vascularización de la retina y el nervio óptico. Son posibles otras secuelas, como cataratas, glaucoma y uveítis anterior. La prueba de Sabin-Feldman, que utiliza microorganismos Toxoplasma vivos, ha sido sustituida por métodos de fijación del complemento y análisis de inmunoabsorbencia ligada a enzima (ELISA). Los signos oculares existen con frecuencia en pacientes sin títulos positivos y son suficientes para establecer el diagnóstico. En los casos difíciles se puede emplear el llamado cociente de Desmont (título en humor dividido entre el título en suero).6

Infección aguda en individuos inmunocompetentes

La prueba serológica es la clave del diagnóstico junto con la presencia de linfadenitis. La infección adquirida aguda se

diagnostica por seroconversión (la prueba de anticuerpos IgG cambia de negativa a positiva) o por aumento de cuatro veces del título después de un intervalo de tres semanas. Los títulos de anticuerpo son menos fiables en los pacientes inmunocomprometidos. Se cree que la encefalitis toxoplásmica del paciente con SIDA se debe a reactivación de una infección adquirida previa al disminuir el recuento de células CD4. El diagnóstico de encefalitis toxoplásmica y la decisión de administrar tratamiento se basan en la presencia de lesiones ocupantes de espacio en la tomografía computarizada (TC) o la imagen de resonancia magnética (RM). En los casos típicos se observan múltiples lesiones ocupantes de espacio.4 Se administra terapia para la toxoplasmosis durante 7 a 10 días y después se repite el estudio de imagen. Si no se ha obtenido mejoría se realiza una biopsia cerebral para descartar diagnósticos alternativos, como infección por Cryptococcus, Mycobacterium o Aspergillus. La demostración de T. gondii en la biopsia cerebral confirma el diagnóstico.

Tratamiento

Toxoplasmosis congénita

En la actualidad se recomienda como terapia de la toxoplasmosis fetal la administración de espiramicina (3 g/día en tres tomas fraccionadas) cuando la infección aguda adquirida durante el embarazo continúa hasta el parto. Una vez confirmada la infección fetal, se administran ciclos repetidos con combinaciones de pirimetamina (25 mg dos veces al día), sulfadiacina (500 mg/semana) y ácido folíni-co (50 mg/semana) alternando con ciclos de espiramicina. En ocasiones se añade prednisona si los síntomas neuroló-gicos del feto son graves. Si el feto no está infectado, la es-piramicina se mantiene en ciclos repetidos durante el embarazo a dosis de 3 g/día sin interrupción hasta el parto. En el recién nacido con infección conocida, el tratamiento posnatal debe continuar durante por lo menos 12 meses, con ciclos alternantes de espiramicina y una combinación de sulfonamida, pirimetamina y ácido folínico para evitar la lesión neurológica.3

Toxoplasmosis ocular

El tratamiento de la toxoplasmosis ocular es objeto de controversia. La mayoría de los especialistas aceptan que resulta innecesario tratar las lesiones periféricas, ya que la enfermedad tiene carácter autolimitado y los fármacos son bastante tóxicos. Las excepciones incluyen pacientes con lesiones en el área visual central (área papilomacular o disco óptico), una lesión retiniana grande con vitritis pronunciada o compromiso de la inmunidad. En la actualidad, la combinación de clindamicina más sulfadiacina es la pauta estándar cuando está amenazada la visión central.6

Toxoplasmosis adquirida (pacientes tanto inmunocompetentes como inmunocomprometidos)

La combinación de pirimetamina y sulfadiacina se emplea para los pacientes tanto inmunocompetentes como inmu-nocomprometidos.

Pacientes VIH-negativos: pirimetamina, 100 mg, p.o., después 25 mg/día durante 4 a 5 semanas, más sulfadiacina, 4 g/día, p.o. durante 4 a 5 semanas, más ácido folínico,

5 mg/día.

Pacientes VIH-positivos (tabla 44.2): en la actualidad se están investigando muchos agentes quimioterapéuticos nuevos para la encefalitis toxoplásmica. Uno de los más prometedores es la atovacuona.7

Prevención

La toxoplasmosis congénita se puede prevenir mediante la información de las mujeres embarazadas para que eviten las heces de gato y las cajas de excretas de esos animales, empleen buenas técnicas de lavado de manos después de manipular carne cruda o trabajar en el jardín, y cocinen bien la carne. Las infecciones de los gatos se pueden reducir alimentándolos con comida seca, enlatada o cocinada. La detección selectiva de las embarazadas mediante pruebas serológicas permite identificar la infección aguda y los casos sin exposición previa, de modo que esas mujeres

puedan tomar precauciones apropiadas para prevenir la enfermedad.8,9 En los pacientes con SIDA, la quimioprofi-laxis tiene importancia especial cuando el recuento de células CD4 disminuye por debajo de 200/mm3. No existe un tratamiento profiláctico primario estándar. La combinación de trimetoprima-sulfametoxazol parece prometedora.7 Entre los demás agentes con posible eficacia se incluyen linfocinas, interferón 7 y la posibilidad de una vacuna contra el antígeno 23-kD segregado por T. gondii, que parece ser un marcador tumoral para toxoplasmosis.2

Familia y comunidad

Se han demostrado brotes epidémicos de toxoplasmosis en familias, lo que indica la importancia de la higiene una vez identificado un caso. Puesto que se ha producido un aumento significativo de infecciones toxoplásmicas a causa del SIDA, se están realizando más investigaciones y es posible que pronto contemos con vacunas. Estos avances deben tener un impacto positivo no sólo en la comunidad con SIDA, sino también para la prevención primaria de la toxoplasmosis congénita.2