Torsión testicular: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La torsión testicular se debe al giro del cordón espermático que compromete el flujo sanguíneo del testículo. Este diagnóstico, cuando se confirma en el recién nacido o en épocas posteriores de la vida, constituye una urgencia quirúr-gica.29>30 Se debe presumir que un niño con dolor testicular agudo sufre torsión de testículo hasta que se demuestra lo contrario; el trastorno puede aparecer en todos los grupos de edad, con una incidencia global a lo largo de la vida alrededor del 1,2 %. El grado de lesión isquémica guarda relación directa con la intensidad de la compresión arterial y con el retraso desde el comienzo de los síntomas hasta la intervención.31>32 Cuando la torsión dura más de 24 horas compromete la viabilidad del testículo y muchas veces se produce más adelante atrofia testicular.33

Esta entidad se presenta con mayor frecuencia durante la pubertad y suele deberse a un defecto anatómico conocido como deformidad en “badajo de campana”. También puede existir fijación inadecuada de los testículos a la pared escrotal. La incidencia es de 1/4.000 varones menores de 25 años de edad, y las dos terceras partes de los pacientes cuentan entre 12 y 18 años.21 Se ha demostrado que después de los 18 años de edad se establece un diagnóstico correcto en el 80 % de los casos y que más del 50 % de los pacientes presentan una historia de episodios previos.

En lo que respecta al cuadro clínico se debe recordar que el 50 % de los casos exhiben una presentación atípica, y tanto la historia como las pruebas confirmadoras tienen importancia para establecer el diagnóstico con rapidez. Es frecuente la ausencia de fiebre, leucocitosis y piuria significativas. La torsión testicular se puede presentar en el período perinatal por existir ya en el momento del parto o aparecer poco tiempo después.34-36 En tales casos constituye una situación de urgencia. Se debe sospechar torsión en cualquier recién nacido con una masa escrotal. El tratamiento quirúrgico precoz es la medida preferible, pero en algunos casos se puede retrasar hasta que disminuya el riesgo de la anestesia y la cirugía.37 La exploración inmediata del recién nacido debe incluir siempre los testículos, y estos órganos se deben observar a diario al realizar el cambio de pañales.

Las causas precipitantes y las anomalías responsables comprenden la deformidad “en badajo de campana” mencionada, que se puede describir desde el punto de vista anatómico como persistencia de la túnica vaginal alrededor del epidídimo y el testículo, lo que impide que el testículo cree su propias inserciones fuertes normales en la pared escrotal. Además, el testículo quizá no esté totalmente unido al epidídimo, lo que le permite girar y ascender. La historia cuidadosa quizá descubra algún traumatismo conducente a retracción secundaria del cremáster en un testículo ya anómalo. De modo similar, el ejercicio intenso o la actividad sexual pueden precipitar esta emergencia.

La fisiopatología se caracteriza inicialmente por isquemia con obstrucción del retorno venoso y el drenaje linfático. Las primeras células que se afectan son las de Sertoli y las germinales. En ausencia de tratamiento quirúrgico, más adelante se produce daño y muerte de las células de Leydig con pérdida de la espermatogénesis.

Los síntomas típicos al comienzo del cuadro suelen comprender dolor escrotal agudo que se puede irradiar en dirección inguinal o abdominal. Las náuseas, los vómitos y la anorexia acompañan con frecuencia a la aparición del dolor; en algunos casos el comienzo es más gradual. La historia cuidadosa revela algún episodio similar previo en la mitad de los pacientes, que se resolvió de manera espontánea. La aparición de alteraciones cutáneas suele significar que el testículo es ya insalvable.

La exploración física muestra un testículo “alto”, de modo habitual con orientación anormal, horizontal o con el epidídimo en la parte anterior. Se aprecian hipersensibi-lidad, tumefacción y aumento de firmeza obvios. El análisis de orina suele ser normal. El signo de Prehn a veces resulta útil para diferenciar entre torsión aguda y epididi-mitis.38,39 Se explora mediante elevación de los testículos con un soporte, lo que alivia el dolor de la epididimitis y la orquitis pero no el de la torsión. El valor del signo no es absoluto. Entre las pruebas diagnósticas disponibles se incluyen la gammagrafía testicular o la ecografía Doppler-co-lor,40 que ofrecen una sensibilidad del 80 % y una especificidad del 100 %.41 La imagen radioisotópica se considera muy específica para el diagnóstico en los niños mayores con epididimitis, que pueden presentar anomalías estructurales o funcionales del tracto urinario.42 La imagen de RM dinámica con contraste parece ser útil para documentar el déficit de perfusión debido a torsión testicular. Estos estudios ayudan a diferenciar entre torsión y epididimitis aguda, aunque los resultados no son totalmente seguros. La mejor técnica en los recién nacidos es la ecografía escrotal con intensificación en Doppler-color, aunque la imagen radioisotópica también posee capacidad diagnóstica muy específica. En los adolescentes sexualmente activos tiene especial importancia diferenciar entre epididimitis y torsión. Los problemas inflamatorios agudos suelen guardar relación con infecciones gonocócicas o por Chlamydia. Los criterios que pueden ayudar a establecer el diagnóstico diferencial de acuerdo con la edad son los siguientes: en los pacientes menores de 12 a 13 años, el dolor escrotal implica una alta probabilidad de torsión; después de los 30 años, esa probabilidad es baja; en las edades intermedias existe una zona gris. La evaluación en el servicio de urgencias de una serie de pacientes con dolor escrotal agudo reveló un

16 % con torsión testicular verdadera, un 50 % con torsión del apéndice testicular y un 35 % con epididimitis.42

Otro signo útil a veces para el diagnóstico de la torsión es la respuesta cremastérica, que muchas veces falta en la torsión, mientras que en la epididimitis sigue siendo positiva, y que suele cursar con fiebre, disuria y piuria. La gammagrafía radioisotópica43-46 ha sido de utilidad en el diagnóstico diferencial. Los datos experimentales sobre torsión

del testículo han demostrado que la torsión completa de 360° produce necrosis celular al cabo de 12 a 24 horas. Tres vueltas completas del cordón espermático originan necrosis en 2 horas.

El tratamiento debe ser rápido y la mayoría de las veces se recurre a la cirugía, aunque se han ensayado medidas no operatorias con anestesia local y desrotación manual del cordón espermático. Esta solución es sólo temporal y más adelante se debe realizar una orquiopexia, lo que exige un cirujano experto. Para proceder a la desrotación manual del cordón espermático, el testículo derecho se gira en sentido horario y el izquierdo en sentido antihorario. La intervención quirúrgica inmediata en los casos sospechosos es la mejor elección, con desrotación y orquiopexia bilateral.

Los hallazgos tardíos frecuentes y las anomalías que pueden ocurrir después del diagnóstico y el tratamiento de la torsión unilateral comprenden alteraciones de los espermatozoides (número, movilidad y viabilidad) y variaciones de las concentraciones séricas de hormona luteini-zante (LH) y hormona estimulante del folículo (FSH).47 El retraso de la operación superior a 24 horas suele conducir a una atrofia testicular de por lo menos el 40 %.