Tabaquismo: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Impacto del tabaco sobre la salud

En EE.UU., el tabaco causa cada año más de 400.000 muertes, cifra que representa cerca de 1/5 de todas las defuncio-nes.2 De estas muertes, aproximadamente 180.000 se deben a enfermedad cardiovascular, 150.000 a neoplasias y 84.000 a enfermedad respiratoria. En 1990, el consumo de cigarrillos ocasionó la pérdida de 5 millones de años de “vida potencial” en ciudadanos que fallecieron antes de la edad que les correspondería según la esperanza de vida.2 La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) comunicó que los datos muestran “evidencias importantes y convincentes” de que el tabaco está relacionado con numerosas enfermedades graves.3 Además, el tabaco es uno de los carcinógenos humanos más potentes. Fumar durante el embarazo representa aproximadamente 1/5 de los lactantes con bajo peso al nacer y cerca de 1/20 de las muertes perinatales. En 1993, el coste estimado de la atención médica atribuible al consumo de tabaco fue de aproximadamente 50.000 millones de $.4

El humo del tabaco en el ambiente aumenta el riesgo de infecciones respiratorias del tracto inferior en los niños, lo cual representa entre 7.500 y 15.000 hospitalizaciones, así como exacerbaciones del asma. El humo de tabaco ambiental puede aumentar también a más del doble el riesgo de cáncer de pulmón en las mujeres que nunca han fu-mado.5

Prevalencia del tabaquismo en EE.UU.

En 1992, en EE.UU., fumaban unos 48 millones de adultos (26,5 %);6 un 22 % fumaba diariamente. Las características demográficas de las personas más propensas a fumar son un estado socioeconómico pobre, un nivel educacional inferior a 13 años y la pertenencia a grupos étnicos, como los norteamericanos nativos. Las características demográficas de los no fumadores son tener 65 años o más, pertenecer a una etnia asiática y un nivel educacional de 16 años o más.

Impacto sobre la salud del abandono del tabaco

Dejar de fumar reduce la mortalidad por todas las causas y el riesgo de cáncer, infarto de miocardio, accidente vascular cerebral, mortalidad por enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad arterial periférica y bajo peso al nacer.3 El riesgo de muerte por cardiopatía isquémica se reduce a la mitad en un año, pero han de pasar 10 años o más para reducir a la mitad el riesgo de los cánceres de pulmón, de la cavidad oral y del esófago. Comparadas con las mujeres que fuman durante el embarazo, las que dejan de fumar hacia la 30 semana de la gestación tienen hijos con un mayor peso al nacer y una mortalidad perinatal más baja.

Psicofarmacología del tabaco

Los componentes adictivos de la dependencia del tabaco incluyen el hábito producido por las actividades de la vida diaria, el placer y la automedicación para reducir los sín-

tomas negativos y de abstinencia.7 Además, la nicotina produce un estado de euforia similar al de otros estimulantes psicomotores adictivos y tiene unas propiedades farmacológicas y conductuales similares a las de la heroína y la cocaína.

Intervenciones que pueden realizarse para ayudar a los pacientes a dejar de fumar

La evaluación del estado tabáquico del paciente y su interés en abandonarlo puede realizarse preguntándoselo directamente o usando un cuestionario (fig. 8.2). Las intervenciones primarias para reducir el consumo de tabaco son el asesoramiento para prevenir su iniciación o favorecer su abandono y la prescripción de productos sustitutivos de la nicotina.

Los mensajes antitabaco deben darse a los niños y a los adultos jóvenes, ya que con ellos se reducen las posibilidades de que este grupo de personas empiece a fumar. Un metaanálisis sobre el impacto conductual de los mensajes antitabaco demostró que los mejores resultados se consiguen mediante programas con una orientación de refuerzo social.9 Tales programas desarrollan habilidades para reconocer la presión social, ofrecen trucos para resistirse a ella e identifican las consecuencias inmediatas del consumo de tabaco tanto sociales (mal aliento) como físicas (disminución de la capacidad para hacer deporte). Para enseñar estas habilidades, los programas utilizan técnicas como “juegos de roles” y prácticas ampliadas.

La primera intervención recomendada para los fumadores es aconsejarles que dejen de fumar, ya que muchos de ellos son capaces de hacerlo por sí solos; además, se ha demostrado que los consejos antitabaco aumentan las tasas de abandono. Cerca de la mitad (47,5 %) de los fumadores que han intentado dejar de fumar por sí solos desde principios de la década de los años ochenta, finalmente lo han conseguido.10 Los consejos antitabaco aumentan las tasas de abandono en un 3-7 % si los dan los médicos y en un 8-25 % si se dan en sesiones de grupo.3

También se ha demostrado que en las mujeres embarazadas los consejos y los materiales de autoayuda han aumentado la tasa de abandonos en un 5-23 %.3 Los consejos antitabaco breves durante las visitas habituales al médico tienen una buena relación coste-eficacia: 705-998 $ para los varones y 1.204-2.058 $ para las mujeres (por año de vida salvado).11 A pesar de estos datos, cerca de la mitad de los pacientes afirman que su médico no les ha preguntado nunca si fuman. Los consejos antitabaco deben incluir decir al paciente que es necesario que deje de fumar y los beneficios saludables y sociales que conseguirá con ello. Si el paciente está pensando en dejarlo, el médico debe recomendarle que fije una fecha concreta, aconsejarle que desarrolle un plan para manejar las veces que tenga tentación de recaer y ofrecerle un programa de visitas de seguimiento para ayudarle.

Son candidatos para los “programas de abandono” los fumadores que solicitan ayuda o que han fracasado al intentar dejarlo pese a todos sus esfuerzos. Desde inicios de la década de los años ochenta, mediante el uso de un programa han conseguido dejar de fumar cerca de 1/4 (23,6 %) de los fumadores que lo intentaron. Los programas de abandono del tabaco con éxito incluyen los consejos al paciente cara a cara, la participación de asesores médicos y no médicos, las sesiones de refuerzo, fijar una fecha concreta y otras múltiples modalidades.3,12 Un potente predictor del éxito del programa es el número de meses que el paciente permanece en él.

El tratamiento sustitutivo con nicotina representa una opción para muchas personas que desean someterse a él para disminuir el ansia por esta sustancia. Las tasas de abandono al año son del 4-9 % si sólo se dan consejos antitabaco y del 9-25 % si se usan parches de nicotina.3 Para el chicle de nicotina se observan tasas similares, quizá ligeramente inferiores. Al comparar la probabilidad de dejar de fumar de los parches con el chicle no se encontraron diferencias significativas.14 El uso del chicle de nicotina tiene una buena relación coste eficacia: 4.113-6.465 $ para los varones y 6.880-9.473 $ para las mujeres (por año de vida

salvado).13 Los efectos secundarios del chicle son náuseas, indigestión e hipo, y los del parche son reacciones cutáneas locales e insomnio. Las reacciones locales pueden tratarse con hidrocortisona y rotando los sitios de aplicación del parche. Los beneficios y los riesgos del tratamiento sustitu-tivo con nicotina deben sopesarse en las mujeres embarazadas y en las personas con angina de pecho o arritmias cardíacas graves, antecedentes de infarto de miocardio reciente y enfermedad vasoespástica. El chicle está contraindicado en las personas con afectación activa de la articulación temporomandibular. El parche suele prescribirse durante 8 semanas y el chicle precisa hasta 3 meses, seguidos de otros 3 meses de disminución progresiva de la dosis. Un metaanálisis estimó que el tratamiento sustitutivo con

nicotina podría ayudar a dejar de fumar al 15 % de los fumadores que lo intentan.15 Es importante la educación del paciente tanto para el uso del parche (tabla 8.1) como del chicle (tabla 8.2).

En los fumadores con alto grado de dependencia a la nicotina son más eficaces las dosis altas en el tratamiento sustitutivo. En particular, en el chicle la dosis de 4 mg es más eficaz que la de 2 mg.15 Una característica de las personas con alto grado de dependencia a la nicotina es que fuman antes de haber pasado 30 minutos después de despertarse, sobre todo durante los 5 primeros minutos. Otra de las características del alto grado de dependencia es fumar más de 20 cigarrillos al día, sobre todo si se fuman más de 30.

La prescripción de clonidina produjo reducciones de la abstinencia estadísticamente significativas en sólo 1 de los 5 estudios realizados, por lo que la USPSTF comunicó que las evidencias eran insuficientes para recomendar o no el uso de la misma.3

Hay recursos disponibles en varios lugares, como la American Academy of Family Physicians (800-274-2237: Stop Smoking Kit), el National Cancer Institute (800-4CAN-CER), la American Lung Association (212-315-8700) y la Agency for Health Care Policy and Research (800-358-9295), que hace poco editó unas “Directrices clínicas prácticas para dejar de fumar”.

En resumen, las intervenciones para dejar de fumar son eficaces. En uno de los primeros metaanálisis se encontró que, al cabo de un año de seguimiento, la abstinencia era más alta en los grupos en que se había hecho una intervención (consejos antitabaco, folletos, tratamiento sustitutivo con nicotina) que en los grupos control.12 Aunque este efecto pueda parecer modesto, el impacto es grande si se considera su aplicación a toda la población de EE.UU., (“efecto del tamaño de la muestra”).