Soplos durante la lactancia o la infancia: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Los soplos son un hallazgo poco frecuente durante la lactancia, y un hallazgo frecuente durante la infancia; entre un 50 y un 60 % de los niños presentan un soplo sistólico eyectivo.15,19-21 La valoración detallada de un soplo precisa que el niño esté relajado y de una habitación agradable, así como disponer de 10-15 minutos para auscultar al paciente en posición supina, en sedestación, en bipedestación, en cuclillas y antes y después del ejercicio. La detección de un soplo en un paciente pediátrico puede provocar gran ansiedad en los padres, que no es fácil de mitigar, incluso después de que un cardiólogo pediátrico no detecte alteraciones.22

En un lactante, la presencia de un soplo se debería considerar un hallazgo importante. Un soplo que se ausculta durante las primeras 24 horas de vida tiene una posibilidad entre 12 de estar provocado por una cardiopatía congénita. La causa más frecuente de soplos patológicos en este grupo de edad es un ductus persistente, que normalmente se resuelve de forma espontánea a las 8 semanas de edad. Un soplo que se ausculta a los 6 meses de edad tiene una probabilidad entre 7 de estar provocado por una cardiopatía congénita, y un soplo que se ausculta al cabo de un año de vida tiene una probabilidad entre 50 de representar una cardiopatía congénita. La causa más frecuente de soplos en recién nacidos de menos de una semana es la estenosis de una rama de la pulmonar, que es por lo general benigna y se resuelve sola. El soplo de la estenosis de una rama de la pulmonar, que se ausculta mejor a nivel del segundo espacio intercostal izquierdo, se caracteriza por la irradiación hacia la espalda. Otras causas patológicas de soplos en niños son la CIV y el DAP. Las características y los hallazgos de estos soplos se describen a continuación.

Existen cuatro signos generales en la exploración física y en las pruebas de laboratorio que deberían alertar al médico de familia para seguir buscando la posibilidad de una cardiopatía congénita en un lactante.23 El primer signo es la incapacidad para desarrollarse normalmente. El segundo es que la oxigenación debería ser normal, definida por una saturación de oxígeno de más del 95 % respirando aire ambiente. La saturación de oxígeno no debería disminuir de forma importante durante la alimentación. En tercer lugar, es importante buscar signos de ICC, incluyendo taquicardia, taquipnea, alimentación deficiente y sudación. En cuarto lugar, el médico de familia debería buscar signos de algunos síndromes (p. ej., síndrome de Down) u otras anomalías congénitas.

En los niños muchos soplos se consideran una variante de la normalidad. Antes de programar una consulta especializada, el médico de familia debe obtener una historia cuidadosa de fatiga poco habitual o de síncope. Un crecimiento deficiente o episodios frecuentes de “asma” deberían alertarle sobre una posible enfermedad cardíaca. Cualquier soplo diastólico obliga a efectuar una consulta al cardiólogo. Los soplos sistólicos de intensidad 3 o superior, sobre todo si se asocian a un frémito, deberían ser sometidos a una investigación más amplia. Los estudios han demostrado que los médicos de atención primaria realizan una correcta clasificación de la mayoría de los soplos pediátricos, pero, cuando está indicada, la consulta de un cardiólogo pediátrico tiene una relación coste-beneficio más elevada que un ecocardiograma solicitado por el médico de atención primaria.24,25

Comunicación interventricular

Los recién nacidos y niños con una comunicación interventricular (CIV) presentan un soplo parecido al de la insuficiencia mitral por su carácter holosistólico. De manera característica, los soplos provocados por las CIV son más intensos y más rugosos que el soplo de la insuficiencia mitral. Un soplo de CIV se ausculta mejor en el borde esternal izquierdo, y se asocia con frecuencia a un frémito. Alrededor de un 24 % de las CIV se cierran de manera espontánea a los 18 meses y un 75 % a los 10 años de edad.15 Las que no se cierran pueden provocar una hipertensión pulmonar irreversible, discapacidad de origen cardíaco, y muerte precoz. Si el médico de familia demuestra la existencia de una CIV, el diagnóstico precoz y un seguimiento estricto son esenciales. Se debería practicar un ecocardio-grama para observar el tamaño del defecto y la magnitud del cortocircuito. El ECG debe ser seguido con frecuencia

para descartar una hipertrofia ventricular derecha. Es obligatorio practicar exploraciones frecuentes que determinen cuál es el estado respiratorio, nutricional y la ganancia de peso. Cualquier signo de incapacidad para desarrollarse normalmente, de sobrecarga de volumen o de presión del ventrículo derecho precisan una investigación detallada para valorar la posible práctica de una intervención quirúrgica.

Ductus arteriosus persistente

Aunque el ductus arteriosus suele cerrarse de forma natural después del nacimiento, puede permanecer abierto hasta 8 semanas en lactantes por otra parte normales. La persistencia de un ductus arteriosus persistente (DAP) puede provocar insuficiencia cardíaca e hipertensión pulmonar. Los casos de DAP son más frecuentes en los recién nacidos prematuros, los recién nacidos a término con dificultad respiratoria y asfixia durante el parto y en aquellos cuyas madres no estaban inmunizadas y estuvieron expuestas a la rubéola. Las mujeres tienen una mayor probabilidad de presentar un DAP que los varones.

El soplo del DAP es continuo, “de maquinaria”, y se observa durante la sístole y la diástole; tiene un punto de intensidad máxima a nivel de o junto al S2. Con frecuencia existe un frémito, que es palpable a nivel del área de la arteria pulmonar, en el segundo espacio intercostal izquierdo. Aunque se ha utilizado prostaglandina para el tratamiento médico del DAP, cualquier signo de dificultad para desarrollarse normalmente, de cianosis o de insuficiencia cardíaca hacen necesaria una intervención quirúrgica inmediata.