Sinusitis: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La sinusitis es una enfermedad frecuente en atención primaria y se observa en el 3 % de los pacientes con infecciones del tracto respiratorio superior (ITRS).1 Está producida fundamentalmente por la obstrucción de los orificios del complejo formado por los senos paranasales (sobre todo en el seno etmoidal anterior y el meato medio) a causa de secreciones retenidas, edema o pólipos. También pueden desencadenar la infección los barotraumatismos, el sondaje nasal o las alteraciones del transporte ciliar.1’2 A veces su diagnóstico es problemático y para identificar la causa debe realizarse una valoración clínica meticulosa y hacer un poco de detective en vez de médico.

Sinusitis aguda

Síntomas

La sinusitis aguda suele manifestarse por congestión nasal, secreciones nasales purulentas, cefalea, fiebre, dolor facial, sensación opresiva en la zona paranasal y dolor dental. En ocasiones, los cambios de la presión barométrica o de la posición de la cabeza empeoran los síntomas.3 La sinusitis frontal suele manifestarse por un dolor en la región inferior de la frente. En cambio, la sinusitis maxilar cursa con dolori-miento en la mejilla y dolor referido a los dientes de la arcada superior. La sinusitis etmoidal se manifiesta a menudo por cefalea localizada en el vértice craneal.4,5 Los senos que se infectan con mayor frecuencia son los maxilares, seguidos de los etmoidales, esfenoidales y frontales.3 En los casos de sinusitis asociada a alergia, el paciente también presenta a veces estornudos, rinorrea acuosa y conjuntivitis.

Signos físicos

En la exploración física se suele encontrar eritema de la mucosa nasal con edema y secreciones purulentas. Puede

existir fiebre o no. Es frecuente encontrar dolor o molestias a la palpación o percusión de los senos afectados, sobre todo de los senos frontal y maxilar, con matidez en la transiluminación.6 En ocasiones puede observarse como los senos maxilares y frontales drenan sus secreciones en el meato medio, o también que los orificios de drenaje del seno están ensanchados. Los senos etmoidales drenan en el meato medio (seno etmoidal anterior) o en el meato superior (seno etmoidal posterior). Los senos esfenoidales drenan en el meato superior.

Diagnóstico

El diagnóstico se establece por las manifestaciones clínicas y las exploraciones de diagnóstico por la imagen, y se corrobora mediante las pruebas de laboratorio. En las radiografías simples de los senos a veces se aprecian niveles hidroaéreos, engrosamiento de la mucosa y posibles anomalías anatómicas que pueden predisponer a la enfermedad, como los pólipos nasales. Las proyecciones radiológicas específicas son la de Caldwell (seno frontal), de Waters (seno maxilar), lateral (seno esfenoidal) y submen-tovertical (seno etmoidal).5 La tomografía computarizada (TC) es una exploración más sensible y puede demostrar mejor la presencia de la enfermedad; en la actualidad, la TC centrada en el seno sospechoso se está convirtiendo en una modalidad diagnóstica con buena relación coste-eficacia, que puede llegar a superar a las radiografías seriadas de los senos, tanto en los estudios de diagnóstico inicial como de seguimiento.7-10 Los gérmenes específicos se identifican mediante cultivos nasofaríngeos o tras la punción de la zona antral por el especialista.

Causas infecciosas

Las bacterias responsables más a menudo de la sinusitis aguda son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, el estreptococo del grupo A y Moraxella catarrhalis.11 Otras bacterias menos frecuentes son Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. También pueden ocasionar sinusitis las bacterias anaerobias; se han descrito casos producidos por Peptostreptococcus, Corynebacterium, Bacteroides y Veillonella.12,13 Los adenovirus, virus parainfluenza, rinovirus y el virus de la gripe tanto pueden causar como exacerbar una sinusitis. También Aspergillus fumigatus y Mucormycosis pueden producir sinusitis, especialmente en los pacientes inmunodeprimidos.5

Causas no infecciosas

La sinusitis puede aparecer también como una complicación de la rinitis alérgica, presencia de cuerpos extraños, desviación del tabique nasal, taponamiento nasal, intervenciones dentales, fracturas de los huesos de la cara, baro-traumatismos y pólipos nasales. En estos casos, la causa parece radicar en un enlentecimiento del drenaje fisiológico normal del seno.4,12 La intubación nasal prolongada también se asocia a sinusitis (probablemente por el mismo mecanismo de estasis), así como con la infección posterior por Staphylococcus aureus, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus y Candida.2

Tratamiento

El tratamiento inicial de la sinusitis aguda consiste en la administración de antibióticos, descongestionantes nasales y en medidas no farmacológicas para mantener un drenaje adecuado del seno.

1. Antibióticos (tabla 40.1). Los antibióticos de elección para el tratamiento de la sinusitis primaria son amoxi-cilina-ácido clavulánico, trimetoprima-sulfametoxazol, claritromicina o una cefalosporina de segunda o tercera generación. La duración del tratamiento debe ser de 14 a 21 días. Si en la comunidad son poco frecuentes las bacterias productoras de betalactamasa, también puede utilizarse la ampicilina.11

2. Descongestionantes nasales. La instilación nasal de unas gotas de suero fisiológico reblandece las secreciones. Así mismo, la inhalación de vapor de agua ayuda a conseguir un mejor drenaje de los senos. Puede utilizarse un nebulizador nasal tópico de oximetazolina al 0,05 %, aunque durante no más de 3 o 4 días seguidos. Los preparados con guayafenesina también pueden mantener un drenaje sinusal, ya que disminuyen el volumen de las secreciones y, por lo tanto, reducen la estasis.14

3. Corticoides nasales tópicos. En la sinusitis alérgica la administración de corticoides por vía nasal disminuye el edema de la mucosa y permite un mayor grado de apertura de los orificios de drenaje. Con frecuencia se administran con una pauta de dos o tres veces al día.15

4. Medidas no farmacológicas. Para disminuir las molestias se ha observado cierta mejoría con medidas como el aumento de la ingesta de líquidos por vía oral, la inhalación de vapor y la aplicación local de frío o de calor.9

Complicaciones

El mucocele y la osteomielitis son complicaciones raras de la sinusitis, aunque si aparecen pueden amenazar la vida del paciente. Los mucoceles se identifican mediante radiografía o TC de los senos y su tratamiento es quirúrgico. La osteomielitis es una infección grave del hueso sinusal adyacente y requiere un tratamiento prolongado con antibióticos y el desbridamiento de las estructuras óseas necrosa-das, seguido con frecuencia de una reconstrucción estética por cirugía.5 Otras posibles complicaciones son la meningitis, la trombosis del seno cavernoso, el absceso cerebral y la diseminación hematógena de la infección. Las infecciones orbitarias se observan más a menudo en los niños.16

Sinusitis crónica recurrente

En EE.UU. se observan cada año más de 32 millones de casos de sinusitis crónica. La definición de una sinusitis como “crónica” implica una duración de 3 semanas a 3 meses y, como postulado, la presencia de lesión del epitelio.17,18 La enfermedad se manifiesta por malestar general, cefalea de predominio facial y tos. Los factores predisponentes son los siguientes: anomalías anatómicas, pólipos, rinitis alérgica, alteraciones de la motilidad ciliar, cuerpos extraños, irritantes crónicos, hipertrofia de adenoides, abuso de aerosoles con descongestionantes nasales (rinitis medicamentosa), el tabaquismo, la natación y las ITRS crónicas de origen vírico. Los gérmenes causantes son los descritos anteriormente, aunque con una mayor frecuencia de Bacteroides, Peptostreptococcus y Fusobacterium. El tratamiento consiste en la administración de los antibióticos apropiados para cada bacteria.11

Tratamiento quirúrgico

Cuando el tratamiento médico fracasa (ausencia de mejoría clínica tras la administración de antibióticos), está indicado el tratamiento quirúrgico. Las técnicas de lavado del antro (punción del seno) permiten el drenaje de las secreciones sinusales purulentas. Mediante las técnicas de cirugía sinusal funcional por vía endonasal se consigue la vi-sualización directa de la patología y puede mejorarse la ventilación del seno y la función ciliar.19 También se han utilizado con éxito técnicas como la creación de una ventana antral por vía nasal.

Sinusitis en los niños

En los lactantes (de 12 meses o menos de edad), los senos infectados con mayor frecuencia son los maxilares y los etmoidales. Los senos esfenoidales aparecen a los 3-5 años de edad, y los senos frontales a los 6-10 años. Si un niño presenta una ITRS grave o que persiste más de 10 días, debe sospecharse una sinusitis. Los síntomas más frecuentes son fiebre de más de 39 °C, edema periorbitario, dolor facial y tos diurna.16,20 En los lactantes con sinusitis et-moidal se aprecia una celulitis periorbitaria.

Una exploración radiológica inicial aceptable consiste en realizar una proyección de Waters, aunque a veces las TC centradas en un seno son una alternativa mejor.21 El diagnóstico radiológico se basa en la observación de niveles hidroaéreos, un engrosamiento de la mucosa de 4 mm o más y la opacificación del seno. Tras el cultivo antral las bacterias encontradas con mayor frecuencia son Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis y Haemophilus influenzae.22,23

El antibiótico de elección inicial es la amoxicilina. En los niños alérgicos a la penicilina o si se sospecha que la bacteria causal es productora de betalactamasa, son útiles la trimetoprima-sulfametoxazol, la eritromicina-sulfisoxazol, la amoxicilina-ácido clavulánico, el cefaclor y la cefu-roxima-axetilo. Todos los antibióticos deben administrarse durante 14 a 21 días. Los antihistamínicos pueden alterar los mecanismos ciliares y producir un espesamiento de las secreciones. Si los antibióticos por vía oral no tienen éxito, se ha recomendado la administración por vía parenteral de cefuroxima o de oxacilina más cloramfenicol (tabla 40.1).16