Síndrome de Down: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

El trastorno cromosómico más frecuente es el asociado al síndrome de Down (en EE.UU., 1/800 nacimientos). El síndrome de Down está causado principalmente por una no disyunción durante el desarrollo del embrión: durante la meiosis, no se segrega un cromosoma del par 21. El trastorno es aleatorio. Otra causa (3-4 % de los casos) es la translocación robertsoniana, en la que el cromosoma 21 se une a otro cromosoma. Aunque la cantidad de material genético es normal, el número de cromosomas es 45 en lugar de 46. La descendencia de un progenitor con una translocación robertsoniana tiene una probabilidad del 25 % de presentar una cariotipo de síndrome de Down. Para detectar este trastorno, hay que determinar el carioti-po en todos los recién nacidos con el síndrome. Otra causa de síndrome de Down (1-2 % de los casos) es cuando la no disyunción tiene lugar después de la concepción y produce un patrón hereditario de tipo mosaico, en el que algunas células presentan trisomía del 21 mientras otras son normales. Posiblemente si un niño con síndrome de Down clásico presenta en principio un cariotipo normal, lo que ocurre es que existe un mosaicismo y hay que realizar un análisis cromosómico de otros tejidos.

El síndrome de Down puede diagnosticarse durante el período prenatal (capítulo 11). Las pruebas definitivas son la amniocentesis y la obtención de muestras de las vellosidades coriónicas. Las indicaciones de ambas técnicas son las siguientes:2-4

1. Translocación robertsoniana y nacimiento previo de un niño con síndrome de Down. En las mujeres menores de 30 años de edad, el riesgo de tener otro hijo con el síndrome es de aproximadamente el 1 %. En las mujeres mayores de 30 años, el riesgo es el mismo que el del resto de las mujeres de su edad. El riesgo de recurrencia en una paciente con translocación robertsoniana es alto.

2. Edad materna avanzada. En la tabla 16.2 se muestran los riesgos de presentar síndrome de Down y otros trastornos cromosómicos según la edad de la madre. Hay que ofrecer la posibilidad de realizar un diagnóstico prenatal en todas las mujeres mayores de 35 años, que de hecho son las que con mayor frecuencia son remitidas para hacer las pruebas genéticas prenatales. Usando la edad como cri-

terio pueden diagnosticarse aproximadamente el 25 % de todos los recién nacidos con síndrome de Down.

3. Niveles bajos de alfafetoproteína en el suero materno. Cuando se realizan las pruebas para detectar defectos del tubo neural, puede identificarse otro subgrupo de mujeres embarazadas con riesgo de síndrome de Down. Como el hígado de un feto con síndrome de Down es inmaduro, los niveles de alfafetoproteína son inferiores a lo normal. Con esta prueba pueden identificarse otro 20 % de fetos con este síndrome (tasa de amniocentesis del 5 %). La prueba también puede utilizarse para incluir a las pacientes de más de 35 años en un grupo de riesgo más bajo.

4. La prueba triple. Puede evaluarse aún más el riesgo de síndrome de Down si se determinan los niveles séricos de alfafetoproteína, estrógenos y gonadotropina coriónica humana (HCG). En la mujer embarazada cuyo feto presenta síndrome de Down el nivel sérico de HCG es más elevado y el de estrioles no conjugados es más bajo. Se han comunicado tasas de detección del 60 %, con una tasa de amniocentesis del 5 %.

Todas las pruebas bioquímicas utilizadas para el cribado pueden tener resultados falsos positivos. Antes de realizar la amniocentesis para evaluar los hallazgos anormales del suero es importante confirmar la edad gestacional por

ecografía. Por lo general no se recomienda un cribado de rutina a base sólo de la determinación de múltiples marcadores bioquímicos. Ninguno de los estudios de cribado puede garantizar que el niño no tenga el síndrome de Down. El estudio diagnóstico definitivo es la amniocente-sis o la biopsia de las vellosidades coriónicas. La ventaja de esta última es que permite una detección precoz del síndrome de Down y, por lo tanto, poder abortar ya al comienzo del embarazo. Su inconveniente es que resulta inútil para detectar los defectos del tubo neural.

Al asesorar a las pacientes, el médico de familia ha de discutir con los padres el coste de los estudios, sus riesgos y las preocupaciones que puedan tener. Al discutir con los padres sobre los niños con síndrome de Down, hay que decirles que en un 33 % de los casos pueden haber trastornos cardíacos, así como avisarles que también pueden presentar otros trastornos congénitos, un desarrollo intelectual que va del tercer al noveno grado y que la mayoría de estos niños pueden irse de casa y vivir de manera independiente cuando son adultos. Aunque antes se pensaba que las pruebas para detectar el síndrome de Down sólo debían realizarse en las mujeres con disposición a someterse a un aborto, hoy se acepta que también son útiles para identificar los embarazos de alto riesgo que puedan precisar tratamiento hospitalario.

Al nacer, el niño con síndrome de Down se identifica por presentar los siguientes signos en la exploración física: hipotonía, manifestaciones craneofaciales de braquicefalia, fisuras palpebrales oblicuas, pliegues epicánticos en los ojos, puente nasal ancho, protrusión de la lengua e implantación baja de las orejas. Los niños también pueden presentar manchas de Brushfield, dedos de la mano anchos y cortos, un solo pliegue palmar de flexión (el llamado “pliegue simiesco”, que presentan el 30 % de los niños con el síndrome de Down, pero también aproximadamente el 5 % de los niños sanos) y un amplio espacio interdigital entre los dedos primero y segundo del pie. En aproximadamente un tercio de los casos se observa una cardiopatía. Así mismo, los niños presentan un mayor riesgo de atresia duodenal y fístula traqueoesofágica. Es importante identificar la cardiopatía congénita en los recién nacidos con el síndrome, por lo que resulta esencial llevar a cabo en todos una ecografía, ya que en sólo 2 meses pueden presentar una hipertensión pulmonar irreversible con signos previos inapreciables. También debe realizarse una exploración oftalmológica para descartar cataratas, así como pruebas de audición, estudios del tiroides y un hemograma completo para descartar una reacción leucemoide.

Se ha descrito un método eficaz para informar a los padres que su hijo tiene el síndrome de Down. El principio básico es decírselo lo antes posible, en una consulta aislada y silenciosa, estando el niño presente. Cuando haya que referirse al niño se hará por su nombre y la información deberá darla una persona creíble y capaz de ofrecer un punto de vista equilibrado. Esta persona le dará luego a los padres su número de teléfono por si tienen otras preguntas, y se dejará que pase el tiempo para que la familia pueda asimilar la información. Otras sugerencias son informarles sobre la existencia de asociaciones de ayuda mutua para el síndrome de Down (en EE.UU., la National

Down Syndrome Society) y hacer que visiten a la pareja otros padres de niños con síndrome de Down.

Durante los primeros 5 años de vida es importante descartar anualmente las enfermedades del tiroides, evaluar la visión y la audición a intervalos de 6-12 meses y proporcionar una educación especial (capítulo 17). Todos los niños con síndrome de Down deben permanecer con su familia, y la mayoría de ellos pueden ir a la guardería. En el síndrome de Down es importante utilizar unas medidas estándar para evaluar el crecimiento y el desarrollo. Los niños que padecen este síndrome suelen tener problemas en la escuela con el aprendizaje verbal y en ellos funciona mucho mejor el aprendizaje visual. La National Down Syndrome Society dispone de recursos para facilitar la educación de dichos niños. Antes de que hagan deporte, hay que evaluar mediante radiografías cervicales una posible inestabilidad de la articulación atlantoodontoidea. Para evaluarlos a veces también se necesita intubarlos. La frecuencia con que deben realizarse estas radiografías es controvertida. Ninguno de los niños ha experimentado parálisis al participar en los Juegos Paralímpicos y el 90 % de quienes presentan parálisis a causa de la inestabilidad de esta articulación tuvieron síntomas ya un mes antes.

La mayoría de los niños con síndrome de Down son capaces de abandonar la casa paterna, trabajar y tener relaciones. Resulta apropiado ofrecerles asesoramiento sobre métodos anticonceptivos. La enfermedad de Alzheimer aparece en el 25 % de los adultos con síndrome de Down.