Simulación: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La simulación no se considera un trastorno médico o psiquiátrico, aunque se presenta aquí en el diagnóstico diferencial de los pacientes con síntomas somáticos pero sin signos objetivos. El individuo presenta de forma intencionada unos síntomas y tal vez signos de trastornos físicos o psicológicos, motivados por una clara ganancia secundaria. La simulación debe sospecharse ante cualquier combinación de los siguientes puntos.9

1. Contexto medicolegal en la presentación clínica.

2. Marcada discrepancia entre los síntomas que afirma presentar el individuo y los signos objetivos.

3. Falta de colaboración durante la evaluación y falta de cumplimiento del tratamiento.

4. Presencia de un trastorno antisocial de la personalidad.

Resulta esencial estar seguro de que no hay un trastorno médico ni psiquiátrico coexistente con la simulación. Superado este paso, hay varios autores que coinciden en que no existe ningún tratamiento como tal para la simula-ción.1,16,24 Se ha sugerido que se puede presentar al individuo un diagnóstico de simulación tan sólo de manera indirecta. El médico puede dar a entender sutilmente que conoce la simulación de la enfermedad,16 y que los síntomas no concuerdan con una enfermedad grave.1 Al privar al individuo de los beneficios habituales del papel de enfermo y, en algunos contextos (p. ej., en el militar), al comentar las consecuencias naturales de una persistencia de la enfermedad, se produce a menudo una rápida recuperación.16 Aunque es raro, se ha descrito un caso con resultado mortal de la simulación en el que un varón de 39 años disparó y dio muerte a dos de los cuatro cirujanos ortopédicos que indicaron que era un simulador, hirió a un tercero y luego se suicidó con una bomba de fabricación casera.27 Así pues, la notificación cuidadosa de un diagnóstico de simulación podría ser importante para el médico y para el individuo simulador.

Conclusión

Al tratar a un paciente con un trastorno del espectro so-matomorfo resulta esencial que el médico de familia modifique los objetivos del tratamiento, pasando de la “curación” al “cuidado”. Es imposible eliminar las molestias del paciente, pero un tratamiento cuidadoso y con continuidad a lo largo de un período de tiempo prolongado le permite establecer una alianza terapéutica sólida con el médico, que hace posible una vigilancia de su evolución. La mayoría de los pacientes presentan una mejoría gradual de la función en este contexto. Puede que el paciente no perciba esta mejoría ni exprese gratitud alguna, y es improbable que adquiera una perspectiva respecto al problema. Se ha demostrado que la modalidad terapéutica principal para el tratamiento de todos los trastornos somatomorfos es “el médico”, a través de la relación médico-paciente.16 En un estudio se presentó la primera intervención que mejoraba la función física y reducía la utilización de asistencia sanitaria por parte de los pacientes con somatización.7 La intervención consistió en un informe de consulta psiquiátrica estandarizado dirigido al médico de atención primaria, con una verificación del diagnóstico de un trastorno somatomorfo, una explicación del mismo y unas recomendaciones específicas de tratamiento. Las recomendaciones incluían lo siguiente:

1. Visitas programadas frecuentes con la realización de una breve exploración física en cada visita (durante las mismas, el médico busca posibles signos de enfermedad en vez de dar por válidos los síntomas).

2. Evitación de las visitas “según sea necesario”.

3. Evitación de técnicas diagnósticas, hospitalización, cirugía y pruebas de laboratorio, a no ser que sean absolutamente necesarias.

4 Recomendar al médico que no comunique mensajes como que “todo eso está en su cabeza”.7

Este planteamiento, que resume la frecuente recomendación de los psiquiatras de consulta/relación, y lo que se presenta en este capítulo ha dado lugar a una disminución del número de días de permanencia en cama al mes, una mejoría de la función física de los pacientes (que se mantuvo 2 años después de la intervención) y una reducción de los costes anuales de asistencia médica en un 32,9 % durante el primer año siguiente a la intervención.7

El médico de familia llega a conocer bien los patrones habituales de los síntomas del paciente, le escucha durante un tiempo en cada visita y luego desplaza el centro de interés de la visita a la forma en que el paciente está abordando los diversos problemas de su vida. Con frecuencia, el objetivo de estas visitas programadas es escuchar con atención para detectar “un cambio en el tono del canto”, y pasar luego a un estudio diagnóstico médico adicional y a un tratamiento, si este cambio se sustenta con signos clínicos que sugieran la presencia de una nueva enfermedad. A veces el paciente necesita explicaciones del médico que le permitan “abandonar” los síntomas sin quedar desautorizado. Los médicos de familia tratan los trastornos del espectro soma-tomorfo a diario, y mediante la continuidad de la atención a lo largo de los años, puede obtenerse una gran satisfacción profesional al observar que el paciente y la familia disfrutan de una salud óptima, que ha sido posible gracias a la aplicación terapéutica experta de la relación médico-paciente.

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