Sífilis: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La sífilis está causada por la espiroqueta Treponema pallidum y se transmite por el contacto con lesiones infecciosas. Aunque la transmisión de la enfermedad tiene lugar fundamentalmente por contacto sexual, algunas pruebas indirectas sugieren que también podría transmitirse cuando los drogadictos comparten agujas para pincharse por vía intravenosa.20 Entre 1985 y 1990 la incidencia de sífilis en EE.UU. ha aumentado en un 75 %.21 Sin embargo, a partir de ese año se ha observado una disminución de la incidencia global de sífilis primaria y secundaria.1 A pesar de todo, la sífilis sigue siendo una ETS importante, puesto que existen pruebas concluyentes de que las enfermedades genitales ulcerosas aumentan la probabilidad de transmisión sexual de la infección por el VIH.4

Síntomas

Sífilis primaria

El chancro clásico de la sífilis primaria aparece aproximadamente a los 21 días tras el contagio. El chancro sifilítico es una úlcera indurada e indolora que habitualmente se localiza en los genitales. Sin embargo, en ocasiones puede observarse en otras localizaciones de contacto sexual, como el cuello uterino, la mama, la boca, el ano o el conducto vaginal. Esta lesión primaria se erosiona, se ulcera y cicatriza en 3 a 6 semanas. Puesto que el chancro es indoloro y cura espontáneamente, en ocasiones no llega a realizarse el diagnóstico de la sífilis en el estadio primario.

Sífilis secundaria

Los síntomas de la sífilis secundaria aparecen alrededor de 6 a 8 semanas después de la curación del chancro. Este estadio se caracteriza por cursar con numerosos síntomas, aunque a veces algunos pacientes permanecen asintomáti-cos. Los síntomas consisten en fiebre, malestar general y, por lo general, una linfadenopatía generalizada. También puede observarse una erupción maculosa, papulosa, anular o folicular que clásicamente afecta a las palmas de las manos y las plantas de los pies. En las mucosas se observan unas ulceraciones dolorosas y poco profundas.20 Los condilomas planos son unas placas de base amplia, aplanadas y de aspecto grisáceo que aparecen en las regiones más húmedas del cuerpo, como los genitales, el cuello uterino, el escroto, el ano o la cara interna de los muslos. Otras manifestaciones clínicas de la sífilis secundaria son: alopecia, nefropatía, iritis, uveítis, hepatitis y artritis.20 Los síntomas y signos de la sífilis secundaria también desaparecen de

manera espontánea, tras lo cual los pacientes entran en los llamados estadios latentes de la enfermedad.

Sífilis latente

El primer año de una infección no tratada se conoce como sífilis latente precoz. En este tiempo, la sífilis secundaria reaparece en aproximadamente el 25 % de los pacientes no tratados, que siguen siendo contagiosos.22 Los períodos correspondientes a la sífilis primaria, secundaria y latente se conocen globalmente como “sífilis infecciosa”. Tras el primer año de infección no tratada, la enfermedad recibe el nombre de sífilis latente tardía o “sífilis no infecciosa”. En este tiempo, los pacientes presentan unas pruebas treponé-micas específicas positivas, pero pueden no presentar otros síntomas o signos de la enfermedad. Los pacientes con sífilis latente tardía están asintomáticos y quizás no son contagiosos, pero siguen estando infectados por T. pallidum.

Sífilis tardía o terciaria

Un tercio de los varones y mujeres con sífilis no tratada desarrollan la llamada sífilis tardía o terciaria. Estos pacientes presentan trastornos cardiovasculares, como aortitis, insuficiencia aórtica y aneurisma de la aorta. También pueden presentar gomas, que son unas lesiones de tipo granu-lomatoso que infiltran la piel, los tejidos blandos, el hueso, el hígado y otros órganos y sistemas.20

Neurosífilis

La neurosífilis no se limita sólo al estadio tardío o terciario de la enfermedad, sino que puede aparecer en cualquier momento después de la infección primaria.9,20 La afectación del sistema nervioso central (SNC) por la sífilis con frecuencia es asintomática. La neurosífilis sintomática aparece en el 4 % al 9 % de los pacientes con sífilis no tratada.20 Estas personas manifiestan diversos síndromes clínicos. La sífilis meníngea suele aparecer durante el primer año de la infección y se manifiesta por cefalea, rigidez de nuca, náuseas, vómitos y afectación de los pares craneales. La sífilis también puede afectar la médula espinal y producir me-ningomielitis. La sífilis meningovascular aparece a los 4-7 años de la infección primaria y produce isquemia del SNC o accidente vascular cerebral. La paresia general y la tabes dorsal suelen aparecer en fases mucho más avanzadas de la enfermedad, con frecuencia hasta varios decenios después de la infección primaria. Los pacientes con neurosífi-lis parética manifiestan una demencia progresiva crónica. Las manifestaciones de la tabes dorsal son ataxia sensorial, dolor, atrofia del nervio óptico y disfunción del sistema nervioso vegetativo. Otras manifestaciones de la neurosífi-lis son la uveítis, la retinitis y la neuritis óptica.20

Diagnóstico

La demostración directa de T. pallidum se realiza mediante la exploración por microscopia de campo oscuro de un frotis o tejido de una lesión cutánea o mucosa activa. También existe una prueba de exploración directa de anticuerpos fluorescentes (DFA). Sin embargo, la mayoría de los casos de sífilis se diagnostican por la serología. Las pruebas no treponémicas son la VDRL (Venereal Disease Research

Laboratory) y la RPR (rapid plasma reagin); se utilizan sobre todo para realizar el cribado en pacientes asintomáti-cos y en el seguimiento de la enfermedad. Las pruebas no treponémicas ofrecen resultados falsos negativos en el 30 %-40 % de los casos de sífilis primaria, por lo que no deben emplearse solas para el diagnóstico de la enferme-dad.22 Además, las pruebas no treponémicas también ofrecen resultados falsos positivos en diversos procesos crónicos, por lo general a diluciones inferiores a 1:8. En los pacientes no tratados, los niveles de anticuerpos disminuyen de manera gradual y, en la sífilis latente tardía, a menudo muestran diluciones inferiores a 1:4. En aproximadamente el 25 % de los pacientes no tratados, la VDRL acaba haciéndose negativa.20 Las pruebas treponémicas son la FTA-ABS (absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes) y la MHA-TP (microhemaglutinación de T. pallidum); se utilizan para confirmar las pruebas de cribado no treponémicas y, una vez positivas, por lo general siguen siéndolo de por vida.15 La neurosífilis se diagnostica considerando tanto las manifestaciones clínicas como los resultados de las pruebas de laboratorio. La VDRL es negativa en hasta un 25 % de los pacientes con neurosífilis tardía, pero las pruebas treponémicas siguen siendo positivas.21

Tratamiento

Debe realizarse una punción lumbar para obtener muestras de líquido cefalorraquídeo (LCR) y descartar una neurosífilis en los siguientes casos: pacientes con afectación neurológica u oftalmológica, presencia de otros signos de sífilis activa (p. ej., aortitis, gomas o iritis), fracaso del tratamiento, infección por el VIH, título sérico de las pruebas no treponémicas de 1:32 o superior (a menos que la duración de la infección sea menor de un año) y tratamiento con penicilina no planificado (así mismo, a menos que la duración de la infección sea inferior a un año).9 Los signos de neurosífilis en LCR son moderada pleocitosis con predominio de células mononucleadas (10-400 células/^,l) y aumento del nivel de proteínas (46-200 mg/dl). La prueba VDRL del LCR muestra una elevada especificidad y sólo se observan falsos positivos si la contaminación con sangre ha sido lo bastante intensa para enmascarar el LCR. Sin embargo, al parecer la sensibilidad de la VDRL del LCR para el diagnóstico de neurosífilis es de tan sólo un 30 % a 70 %. Por lo tanto, mientras que una VDRL positiva en el LCR es criterio suficiente para realizar el diagnóstico de neurosífilis, si la VDRL es negativa no puede excluirse el diagnóstico.20 Los pacientes con una oftalmopatía sifilítica deben ser tratados como en la neurosífilis.

El tratamiento recomendado de la sífilis primaria o secundaria es el siguiente:

Penicilina G benzatina, 2.400.000 U, i.m., en dosis única.

En los pacientes alérgicos a la penicilina (a excepción de las mujeres embarazadas), el tratamiento es el siguiente:

Doxiciclina, 100 mg, p.o., 2/día durante 14 días, o Tetraciclina, 500 mg, p.o., 4/día durante 14 días, o

Eritromicina, 500 mg, p.o., 4/día durante 14 días (si el paciente cumple bien el tratamiento y el seguimiento es apropiado), o

Ceftriaxona, 250 mg, i.m., 1/día durante 8-10 días (otras dosis también pueden ser eficaces) y con un seguimiento meticuloso.9

Hay que realizar visitas de seguimiento y repetir la se-rología a los 3 y a los 6 meses. En los pacientes con síntomas y signos de sífilis o con un aumento de hasta 4 veces del título de anticuerpos no treponémicos, debe pensarse en un fracaso del tratamiento o en una reinfección. A menos que exista una alta probabilidad de reinfección, en estos casos debe llevarse a cabo una punción lumbar. Tras descartar una infección por el VIH y si los signos del LCR no sugieren una neurosífilis, estos pacientes han de someterse a un nuevo tratamiento con 3 inyecciones semanales de 2.400.000 U, i.m., de penicilina G benzatina.9 También debe pensarse en un fracaso del tratamiento cuando el título de anticuerpos no treponémicos no ha disminuido como mínimo en cuatro veces al cabo de 3 meses de su inicio. En tales casos hay que descartar la infección por el VIH; sin embargo, algunos expertos recomiendan la realización de sólo un examen del LCR. Si el paciente no tiene el VIH, deberá continuarse el seguimiento clínico y sero-lógico.

El tratamiento de los pacientes con sífilis latente precoz y LCR normal (si se ha realizado una punción lumbar) es el siguiente:

Penicilina G benzatina, 2.400.000 U, i.m., en dosis única.

En los pacientes alérgicos a la penicilina (a excepción de las mujeres embarazadas), el tratamiento es el siguiente:

Doxiciclina, 100 mg, p.o., 2/día durante 14 días, o Tetraciclina, 500 mg, p.o., 4/día durante 14 días.

En los pacientes deben repetirse las pruebas no trepo-némicas cuantitativas a los 6 y a los 12 meses tras el inicio del tratamiento. Si los títulos aumentan en 4 veces o si presentan un título de 1:32 o más que no disminuye al menos en cuatro veces antes de 12 a 24 meses, hay que valorar de nuevo al paciente para descartar la neurosífilis y, si existe, tratarla de manera apropiada.9

El tratamiento de los pacientes con sífilis latente tardía y LCR normal (si se ha realizado una punción lumbar) es el siguiente:

Penicilina G benzatina, 2.400.000 U, i.m. por semana durante 3 semanas consecutivas.

En los pacientes alérgicos a la penicilina (a excepción de las mujeres embarazadas), el tratamiento es el siguiente:

Doxiciclina, 100 mg, p.o., 2/día durante 28 días, o Tetraciclina, 500 mg, p.o., 4/día durante 28 días.

En los pacientes deben repetirse las pruebas no trepo-némicas cuantitativas a los 6 y a los 12 meses tras el inicio

del tratamiento. Si los títulos aumentan en 4 veces o si presentan un título de 1:32 o más que no disminuye al menos en 4 veces antes de 12 a 24 meses, hay que valorar de nuevo al paciente para descartar la neurosífilis y, si existe, hay que tratarla de forma apropiada.9

En los pacientes con sífilis tardía que presentan síntomas, antes del tratamiento debe realizarse un examen del LCR. El tratamiento de la sífilis tardía o terciaria es el siguiente:

Penicilina G benzatina, 2.400.000 U, i.m., por semana durante 3 semanas consecutivas.

En los pacientes alérgicos a la penicilina (a excepción de las mujeres embarazadas), el tratamiento es el siguiente:

Doxiciclina, 100 mg, p.o., 2/día durante 28 días, o Tetraciclina, 500 mg, p.o., 4/día durante 28 días.

Existe escasa información acerca de cuál debe ser un seguimiento apropiado en la sífilis tardía tratada. La respuesta clínica depende del carácter de las lesiones presentes.9 El tratamiento de la neurosífilis es el siguiente:

Penicilina G cristalina, 2.000.000-4.000.000 U, i.v., cada

4 horas durante 10-14 días, o Penicilina G procaína, 2.400.000 U, i.m., 1/día más probenecid, 500 mg, p.o., 4/día, ambos durante 10-14 días.

Numerosos especialistas recomiendan una inyección i.m., adicional de 2.400.000 U de penicilina G benzatina tras el tratamiento de la neurosífilis. En los pacientes con pleocitosis el LCR debe valorarse cada 6 meses hasta que el recuento celular sea normal. Si éste no disminuye en 6 meses o no se normaliza en 2 años, debe pensarse en realizar un nuevo tratamiento.9

Prevención

En todos los pacientes con sífilis hay que descartar la infección por VIH. Debería realizarse un tratamiento por diagnóstico de presunción en quienes han mantenido relaciones sexuales con un paciente con sífilis primaria, secundaria o latente precoz durante los 90 días previos, aun cuando fueran seronegativas. Si las relaciones ocurrieron hace más de 90 días, es mejor tratar si no se puede realizar la serología de inmediato o si las visitas de seguimiento ofrecen resultados inciertos respecto al diagnóstico. En los compañeros sexuales estables de los pacientes con sífilis tardía deben realizarse valoraciones clínicas y serológicas periódicas para descartar la infección.9 También debe informarse de manera adecuada a los pacientes (v. anteriormente).