Sexualidad en la adolescencia

Muchas de las consecuencias sanitarias negativas que sufren los adolescentes tienen lugar en un contexto conductual extraño para los adultos. En comparación con otros grupos de edad, casi la totalidad de la morbididad y mortalidad que se observan en la adolescencia pueden prevenirse. Las seis clases de conductas de riesgo para la salud identificadas con mayor frecuencia en los jóvenes son las que contribuyen a las lesiones intencionadas o accidentales: al consumo de tabaco, alcohol y otras drogas, las conductas sexuales, los hábitos dietéticos y la realización o no de ejercicio físico.1 Muchos de estos patrones de conducta se observan en todos los jóvenes, que ponen así en riesgo su salud de múltiples maneras. Por lo tanto, el riesgo que para la salud de un adolescente tiene su conducta sexual a menudo forma parte de un patrón de conducta más amplio que implica la existencia de múltiples riesgos para su salud que han de entenderse en este contexto más amplio. En el abordaje de los aspectos relacionados con la sexualidad en la adolescencia, el papel del médico ha aumentado cada día más al implicarse en intervenciones como el cribado, los esfuerzos preventivos, y al adoptar un rol de “entrenador de la salud individual”, educador de la comunidad y defensor de los jóvenes.

Distintos contextos relacionados con la sexualidad durante la adolescencia

Contexto cultural

Como muy bien reflejan los medios de comunicación en todas sus modalidades, la cultura de EE.UU. está preocupada por la sexualidad. Los resultados de las interacciones de los aspectos relacionados con la sexualidad en los medios, se mezclan a menudo con la desinformación y unos

retratos poco realistas de lo que son en verdad unas relaciones íntimas. La actividad heterosexual se muestra con frecuencia y de forma explícita. En la televisión en las horas de máxima audiencia, por término medio cada hora pueden verse de 10 a 15 casos de conducta sexual.2 Raras veces se analizan sus consecuencias y ocurre que un telespectador medio visualiza 25 casos de conducta sexual explícita sin que cada episodio se acompañe de un retrato real de los métodos de protección o de un debate sobre la toma de decisiones responsable.3

Son pocos los estudios en los que se ha abordado directamente la cuestión de si la exposición frecuente a materiales sexuales explícitos en la televisión, la radio, las películas y las revistas contribuye a que los consumidores se impliquen más en conductas de riesgo. En dos estudios se demostró una relación positiva entre los contenidos sexuales explícitos en la televisión y las relaciones sexuales entre adolescentes.4 Los jóvenes buscan en los medios de comunicación un contenido sexual porque es importante para su desarrollo social. Por siguiente, cuando los medios muestran a actores atractivos que realizan conductas sexuales de riesgo sin consecuencias negativas para su salud o desarrollo, no debe sorprendernos que los adolescentes (que emplean una gran parte de su tiempo frente al televisor) imiten la conducta de sus “ídolos”.

Contexto del desarrollo físico y hormonal

El segundo contexto que hay que analizar para comprender las preocupaciones sexuales de los adolescentes son los cambios físicos, hormonales y biológicos que conformarán el estadio de su futura conducta sexual en la vida adulta. La cronología de la maduración física y sexual durante la adolescencia es muy variable. Este punto se puede confirmar fácilmente con tan sólo observar a un grupo de jóvenes de 11 a 16 años y darse cuenta de las amplias diferencias que muestran en cuanto a desarrollo físico, sexual, emocional y cognitivo. Sin embargo, aunque las variaciones cronológicas del desarrollo hormonal de los jóvenes son muy grandes, los cambios pueden predecirse. Por lo general la “espermaquia” (o primera emisión de esperma) tiene lugar a una edad media de 13,4 años (intervalo, 11,7-15,3 años);5 así mismo, la edad media de la menarquia en las jóvenes estadounidenses ocurre a los

12,5 años, con variaciones dependientes de la raza, el estado nutricional, la cantidad de grasa corporal media y el nivel socioeconómico. La mayoría de las experiencias sexuales que implican una conducta de riesgo se originan después de la “espermaquia” y la menarquia, de manera que el médico puede en parte orientar el cribado de las conductas sexuales de riesgo, calculando simplemente en qué momento aparecerán los cambios de la pubertad en un adolescente. Cuando la conducta de riesgo sexual se presenta antes de la pubertad, el médico debe sospechar siempre un posible abuso sexual, antiguo o actual, tanto dentro como fuera de la casa del adolescente. Para proteger a los jóvenes más vulnerables no es suficiente una entrevista breve, sino que debe realizarse una historia clínica y una evaluación más amplias.

Contexto del desarrollo en las conductas sexuales de los adolescentes

Resulta imposible analizar la conducta sexual de los adolescentes sin tener en cuenta el contexto de las actividades del desarrollo normal en los jóvenes. La interrelación entre las actividades del desarrollo, los cambios físicos y hormonales y los mensajes y valores sociales, familiares y comunitarios acerca de la sexualidad son los que en definitiva asientan el marco para comprender la nueva conducta e identidad sexuales de los adolescentes.

Erikson et al delimitaron las actividades normales del desarrollo de los adolescentes, así como sus estadios, que sirven de guía para pasar de la infancia a la vida adulta en el contexto cultural estadounidense (tabla 23.1).6 Con frecuencia, cuando los adolescentes arriesgan su salud a través de las relaciones sexuales o de otras conductas de riesgo, lo hacen en el contexto del estadio o actividad del desarrollo concretos que están atravesando en ese momento. Por ejemplo, los jóvenes de las familias que no consiguen alcanzar de forma apropiada una fase de toma de decisiones compartidas pueden quedar “bloqueados” en unas peleas con sus padres que se centran principalmente en llegar temprano a casa por la noche, escoger citas con compañeros o amigos y a aspectos de privacidad relacionados con su desarrollo físico. Cuando la comunicación y el compromiso con sus padres desaparecen, algunos jóvenes asumen entonces el “control final” de la situación realizando conductas sexuales que por un lado desafían las prohibiciones paternas y, por otro, ponen en peligro su salud a corto o a largo plazo. Aunque la situación concreta a veces es muy simple, como llegar pronto a casa o una cita con un compañero, con frecuencia el aspecto clave se centra en “de-

mostrar” quién tiene en realidad más poder. Resulta imposible que los padres eviten que sus hijos tengan actividades sexuales, por lo que en estas “batallas para tener el control” los verdaderos perdedores son tanto unos como otros. Con frecuencia los médicos de familia y los educadores sanitarios pueden identificar precozmente esa dinámica familiar y ser así capaces de llevar a cabo un plan de prevención primaria o secundaria antes de que las consecuencias para los adolescentes y sus familias sean demasiado graves.

La actividad del desarrollo que con mayor frecuencia desencadena la experiencia sexual en los jóvenes es la segunda que ha descrito Erikson: la necesidad de crear relaciones sociales adultas con sus compañeros, sean de uno u otro sexo. Un adolescente que intenta poner en práctica su particular modus operandi para sentirse y parecer más sofisticado ante los demás, puede hacerlo mediante conductas y roles potencialmente nocivos para su salud. En términos de conducta sexual, cuando uno de los mensajes claros de los medios de comunicación es que la relación sexual es una especie de rito para el paso a la vida adulta, y cuando muchos jóvenes creen que la mayoría de sus compañeros llevan una vida sexual activa, no es de extrañar que la experiencia sexual sea el resultado de esa “búsqueda de la normalidad”. Las jóvenes son particularmente vulnerables en este sentido, ya que equiparan el sentimiento de integración social con el hecho de proporcionar favores sexuales a los adolescentes y a varones de mayor edad, sin tener en cuenta si esa experiencia es en realidad sana o agradable. Para proteger la salud de estas personas puede actuarse precisamente en este contexto, discutiendo con ellas esta actividad del desarrollo para fijar unos límites y enseñarles las habilidades para resistirse a la presión de sus compañeros.

La tercera actividad del desarrollo, la preparación para la autoayuda y la vida laboral, pueden ayudar a los jóvenes a tomar decisiones correctas sobre su conducta sexual o bien actuar como una razón para no responsabilizarse de las consecuencias que pueda tener sobre su salud. Los jóvenes que se sienten desencantados con la sociedad en que viven y que creen no tener un futuro esperanzador pueden actuar de una manera mucho más despreocupada y poner en peligro su salud de muchas maneras. En tres casos, la conducta problemática o de riesgo debe entenderse como una adaptación lógica a la desesperación y no como una conducta problemática aislada del joven. Cuando el riesgo o el peligro para la salud tiene su origen en la no apreciación del futuro, Jessor7 ha sugerido que los profesionales sanitarios intenten proporcionar los máximos factores de protección, así como reducir al mínimo los factores de riesgo en todas las áreas que afecten el futuro de los jóvenes. En la tabla 23.2 se resumen estos factores de riesgo y de protección.

En los jóvenes, el desarrollo de un sistema de valores habitualmente refleja el de su familia y la sociedad en general. Tanto en su casa como en un ámbito cultural más amplio, cuando existen incongruencias en los valores relacionados con la conducta social, los jóvenes tienen más dificultades para definir y participar con su propio sistema de valores en cuanto a la conducta sexual. Una discusión clara con los jóvenes en la consulta acerca de cómo definen sus necesidades y sus límites en las relaciones puede ayudar a proteger su salud a largo plazo y a esclarecer las definiciones de lo que son unas relaciones íntimas sanas. Sin embargo, al abordar el tema de las relaciones sexuales sanas en los adolescentes el médico no debe convertirse en una especie de “agente de control social”. Existen numerosas evidencias de que las lecturas “morales” de los adultos, incluso con buena intención, no resultan de ayuda para proteger a los jóvenes frente a las conductas de riesgo. Por el contrario, el papel del médico ha de consistir en dar el tiempo suficiente a los adolescentes para discutir los problemas, informarles de manera exacta y vigilarlos con meticulosidad para identificar a quienes puedan necesitar más ayuda y cuidados con respecto a la conducta sexual.