Semiahogamiento: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

El ahogamiento es la quinta causa de muerte accidental en EE.UU. y provoca alrededor de 4.000 fallecimientos anuales.1 El semiahogamiento se define como la supervivencia después de un episodio de sofocación e hipoxia cerebral en un medio líquido, mientras que el ahogamiento es el fallecimiento producido dentro de las 24 horas siguientes a tal episodio. Se entiende por ahogamiento secundario la muerte por complicaciones ocurrida más de 24 horas después de la inmersión. Al menos el 80 % de todas las muertes por ahogamiento presentan aspiración de agua; la probabilidad de resucitación es mucho mayor si durante la inmersión se producen obstrucción y asfixia sin aspiración.2

La mayoría de los ahogamientos y semiahogamientos ocurren en niños menores de 4 años de edad sin vigilancia adecuada en piscinas, en el mar o en bañeras.3 Los varones

jóvenes, entre 15 y 24 años de edad, y los ancianos con más de 75 años, sobre todo si no saben nadar, también experimentan un riesgo especial si consumen alcohol o fármacos, presentan debilidad general, traumatismos asociados o convulsiones.1

Síntomas

La duración de la hipoxia tolerable depende de la edad y el estado de salud del individuo, la temperatura del agua y la rapidez y la eficacia de la resucitación. Las víctimas jóvenes se suelen recuperar si la inmersión dura menos de 3 minutos, o hasta 10 minutos si el agua esta fría (0°-15 °C). Se ha descrito supervivencia después de 15 a 20 minutos de inmersión, y de hasta 40 minutos en agua fría.4

Al principio, la víctima habitual del ahogamiento por inmersión aguanta la respiración y comienza a presentar hipoxia y pánico; posteriormente traga y aspira agua, pierde el conocimiento y muere por paro cardíaco. La inmersión en agua fría puede provocar hipotermia con agotamiento rápido y arritmias cardíacas.5

En el semiahogamiento las manifestaciones clínicas dependen del momento en el que se interrumpe la secuencia del ahogamiento. La aspiración de agua provoca grados variables de edema pulmonar y puede dar lugar a un síndrome de dificultad respiratoria del adulto incluso hasta 72 horas después del episodio inicial. Pueden aparecer disnea, estertores, roncus o sibilancias. La radiografía de tórax puede mostrar al principio edema pulmonar o inducir a error por ser normal. El edema pulmonar grave puede aparecer lentamente en un sujeto que en principio no presentaba signos ni síntomas pulmonares. La hipotermia por inmersión en agua fría suele provocar bradicardia o fibrila-ción auricular. La hipoxia produce lesiones cerebrales con edema cerebral subsiguiente. Deben sospecharse lesiones internas cuando se ha producido precipitación en el agua y en los accidentes con embarcaciones; las lesiones de la columna cervical y la cabeza son particularmente comunes. Pueden aparecer alteraciones graves del equilibrio electrolítico. La hemólisis intravascular, la coagulación intravas-cular diseminada y la insuficiencia renal subsiguientes son infrecuentes pero posibles.6

Tratamiento

Tratamiento inmediato

La reanimación inmediata es el factor que tiene mayor influencia sobre la evolución.7 La protección de la vía aérea y el soporte respiratorio completo deben iniciarse de forma inmediata. Tan pronto como sea posible se administrará oxígeno al 100 % en la mayoría de las víctimas de semiaho-gamiento. La reanimación cardiovascular se inicia de manera inmediata cuando está indicada por el estado circulatorio y el ritmo cardíaco. Las maniobras para facilitar el drenaje postural, como las aconsejadas por Heimlich et al,8 son controvertidas y la mayoría de los expertos las desaconsejan porque implican interrumpir la reanimación cardiovascular y perder el control de la vía aérea, además de facilitar la aspiración y agravar las posibles lesiones de la columna cervical.9

Tratamiento hospitalario

El aspecto de una persona semiahogada puede ser normal al principio, por lo que prácticamente todos los pacientes deben ser ingresados para observación, oxigenoterapia y tratamiento de soporte. Si permanecen asintomáticos y las radiografías de tórax y la gasometría arterial siguen siendo normales, pueden ser dados de alta al cabo de 8 horas, o a las 24 horas si existió aspiración.5 Si no se ha hecho en el lugar del accidente, se debe obtener una vía intravenosa de gran calibre. Se registra la temperatura rectal y si el paciente se encuentra hipotérmico (< 35 °C) se comienza el recalentamiento. Los casos más graves presentan acidosis láctica y trastornos electrolíticos, y el tratamiento debe estar dirigido por las modificaciones de la gasometría arterial y los electrólitos séricos. Es necesario vigilar la respiración y el estado del sistema nervioso central (SNC). Las indicaciones para intubación endotraqueal en los pacientes hospitalizados son: a) protección de la vía aérea en sujetos comatosos, b) deterioro neurológico y c) incapacidad para mantener una PaO2 de 60 a 90 mmHg. La presión espiratoria final positiva (PEEP) es útil en las lesiones pulmonares para favorecer el intercambio gaseoso en los espacios aéreos y evitar el cierre de la vía aérea terminal. Se coloca una sonda nasogástrica para eliminar el exceso de aire y agua deglutidos. El broncospasmo puede tratarse con beta-adrenérgi-cos nebulizados. Se debe considerar la broncoscopia terapéutica precoz si se han aspirado sustancias particuladas, como vómito o lodo. De modo habitual no están indicados los antibióticos ni los esteroides profilácticos. En presencia de lesión cerebral hipóxica se instituyen las siguientes medidas: a) control de las convulsiones con anticonvulsionantes, b) elevación de la cabeza a 30° cuando no existe lesión cervical, c) hiperventilación para mantener una PaCO2 entre 25 y 30 mmHg, d) relajación muscular según sea necesaria y e) administración de diuréticos osmóticos y del asa como la furosemida a dosis de 1 mg/kg. Se discute la conveniencia de vigilar la presión intracraneal. La supervivencia después de semiahogamiento y anoxia cerebral se puede predecir por el examen neurológico a las 24 horas del accidente. La ausencia de movimientos espontáneos intencionales y de función troncoencefálica normal a las 24 horas sugiere déficit neurológicos graves o muerte. Se puede esperar una recuperación satisfactoria en presencia de movimientos espontáneos intencionales y función troncoencefálica normal.10 Los niños con semiahogamiento en la bañera quizás hayan sido objeto de malos tratos o negligencia. En tales casos la evaluación médica debe incluir consulta con el trabajador social e investigación de posibles lesiones acompañantes.11

Prevención

La mayoría de los semiahogamientos de niños pequeños se pueden prevenir si las piscinas y baños están rodeados por

una valla con al menos 1,4 m de altura y puertas con cierres adecuados, si están colocadas las cubiertas de las piscinas y si se emplean alarmas en las puertas de la casa.4 Los adultos deben proporcionar supervisión continua si los niños tienen un acceso fácil a las piscinas. Llevarán siempre puestos los chalecos salvavidas si suben a embarcaciones. Los adultos deben estar entrenados en las técnicas de reanimación cardiopulmonar básica. Además debe evitarse el baño si se está bajo la influencia del alcohol o de fármacos psicoactivos.