Sarcoma de Kaposi: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

El sarcoma de Kaposi (SK), que antes se consideraba propio de etnias africanas o de Europa meridional, se ha convertido en una de las enfermedades habitualmente asociadas al SIDA. Al principio de la epidemia del SIDA, el 35-40 % de todos los pacientes presentaban un diagnóstico simultáneo de SK; últimamente la incidencia del SK en pacientes con SIDA ha descendido hasta el 15 %.21

El SK es un tumor del endotelio vascular, que puede aparecer en cualquier superficie corporal, incluidas palmas, plantas y mucosas. También se han señalado lesiones del SK en todos los órganos del cuerpo, a excepción del cerebro. Su aspecto típico es el de unas máculas violáceas o eritematosas con edema cutáneo asociado. El SK se puede confundir fácilmente con otras lesiones pigmentarias de la piel. La biopsia es esencial para la evaluación inicial de las lesiones.

Una vez confirmado el diagnóstico, el enfermo padecerá la lesión durante toda su vida, puesto que es “incurable”. El SK localizado no precisa tratamiento, pero las lesiones dolorosas o que impiden la deambulación se corrigen mediante extirpación local, irradiación o quimioterapia intralesional. El SK diseminado se puede tratar con qui-

mioterapia por vía sistémica, aunque la respuesta suele ser pobre.22

Biopsia de lesión de piel

La evaluación meticulosa de la zona de biopsia en relación con la disposición de las incisiones permite obtener cicatrices más favorables desde el punto de vista estético. Se debe intentar por todos los medios realizar las incisiones de manera que coincidan con los pliegues naturales de la piel o que sean paralelas a las líneas de tensión de la misma (líneas de Langer) (fig. 117.1). La manipulación cuidadosa de los tejidos con instrumentos que no los aplasten favorece una curación correcta de la incisión. El corte minucioso de la piel para permitir el cierre sin tensiones del defecto quirúrgico, es fundamental en la cirugía estética, como lo es realizar una hemostasia meticulosa antes de la sutura. Los espacios vacíos dejados en la profundidad de una herida quirúrgica tienen tendencia a formar un hematoma o un seroma, que pueden provocar infección y producir defectos superficiales inaceptables. Las estructuras profundas deben ser suturadas por capas, utilizando el material de sutura absorbible que sea menos reactivo. El cierre de los márgenes cutáneos de la herida con un material de sutura no absorbible y monofilamentoso lo más fino posible, dentro de lo práctico, produce el mejor efecto estético. La eversión de los márgenes cutáneos es esencial para evitar la dehiscencia o las cicatrices en “trampilla”. Un método alternativo de sutura, especialmente útil en las extremidades y el tronco, pero no en la cara, es la “técnica de Carp con pinzas de Allis”.23 Esta técnica, como todas las de sutura de la piel, exige una hemostasia segura y el cierre por capas de la herida, de modo que los márgenes coapten sin tensión. Después de dar estos pasos, se aponen los bordes con unas pinzas finas de Adson para tejidos y luego, con unas pinzas de Allis se sujetan al mismo tiempo los dos extremos de la piel a una distancia de 1,5 mm del borde. Las pinzas de Allis se aplican de manera similar, una inmediatamente pegada a la otra, hasta que se aproxima toda la herida. Con esta técnica se obtiene un cierre de la piel parecido al de la circuncisión de tipo Gomco. Una vez aplicadas todas las pinzas de Allis, se lava la piel circundante con agua estéril y se seca; seguidamente, se aplica tintura de benzoína. Las pinzas de Allis se retiran en la misma secuencia en la que se aplicaron. Una vez retiradas, se mantiene la herida cerrada con tiritas de sutura adhesivas y se cubre con un apósito no adhesivo. Las tiritas de sutura adhesivas se dejan colocadas aproximadamente 8-10 días hasta que se caen solas. En nuestra experiencia, se pueden cerrar de forma cómoda y rápida algunas heridas obteniendo unos resultados estéticos muy aceptables y evitando la necesidad de retirar la sutura.

No recomendamos la sutura dérmica con grapas o clips, ya que su utilización puede comprometer la estética. Tras la sutura, las heridas deben sujetarse con tiritas de sutura adhesivas o cinta adhesiva aplicada en ángulo recto sobre la incisión. Algunos autores abogan por la aplicación de diversas pomadas (p. ej., de áloe o de vitaminas A o D)

para mejorar la curación y reducir la formación de cicatriz. Los datos experimentales no apoyan esta práctica.

Biopsia por raspado

La biopsia por raspado es la que mejor se adapta a lesiones que se sabe que no son malignas. La anestesia local se realiza mediante la infiltración de la piel por debajo de la lesión, tras lo que se obtiene una muestra superficial mediante un raspado realizado con un bisturí o un asa adecuada conectada a un generador electroquirúrgico de alta frecuencia (0,5-4 MHz), colocado en modo de corte o de corriente combinada. La hemostasia se puede asegurar con una punta en bola, poniendo la unidad en el modo de fulguración. Esta técnica ofrece excelentes resultados estéticos y proporciona una muestra para el estudio histopatológico. La herida se recubre con un apósito estéril y el dolor postoperatorio resulta mínimo.

Biopsia en sacabocados

La biopsia en sacabocados se utiliza para obtener tejido con fines diagnósticos en lesiones demasiado grandes para su extirpación primaria o para prevenir los defectos estéticos en las zonas donde este tema es preocupante. Las lesiones pequeñas pueden extirparse por completo con esta técnica. La recomendada por nosotros se realiza infiltrando en primer lugar por debajo de la lesión un anestésico local apropiado, obteniendo después una pequeña muestra (2-4 mm) con un sacabocados cutáneo afilado. A continuación se coloca una pequeña “bola” de espuma de gel en la lesión y se cubre con un simple vendaje. Esta técnica, que evita las suturas y su posterior retirada, se basa en el principio de que las cicatrices se contraen con el tiempo. El defecto que resulta de esta técnica “abierta” se reduce con el tiempo y deja una cicatriz estéticamente aceptable. Una técnica para biopsia en sacabocados que también puede resultar aceptable tensa la piel antes de obtener la muestra. Una vez liberada la tensión de la piel, el defecto es elíptico y puede ser cerrado con uno o más puntos de sutura. Las lesiones mayores pueden precisar la obtención de varias muestras biópsicas representativas en sacabocados para su posterior estudio histopatológico.

Extirpación de las lesiones grandes

Las lesiones cutáneas grandes requieren la realización de un plan previamente a la incisión que facilite el cierre del defecto de una manera estética. El principio del cierre se basa en la disposición meticulosa de las incisiones en relación con “las líneas de Langer”, la limpieza de los bordes, la creación de “triángulos de Burrow” que permitan deslizar o rotar la piel desde las zonas adyacentes para facilitar el cierre, la manipulación cuidadosa de los tejidos, una hemostasia meticulosa, la sutura en capas sin tensión tisular, la eversión de los bordes dérmicos y una cuidadosa atención a la esterilidad de la técnica para evitar las infecciones. Cuando se corta la piel de los “triángulos de Burrow” y se socava el tejido adyacente, los colgajos creados pueden movilizarse con facilidad y cerrarse los defectos triangulares

como heridas lineales, con lo que se consigue un cierre aceptable desde el punto de vista estético. En la figura 117.2 se ilustra una técnica para crear los triángulos de Burrow.

Electrocirugía

Los generadores electroquirúrgicos modernos producen diferentes tipos de corriente. La corriente completamente filtrada produce poco calor lateral y es ideal para cortar tejidos. La corriente completamente rectificada “mixta” corta y, al producir un grado moderado de calor lateral, también coagula. Con la potencia adecuada, los tejidos resultan lesionados por el calor en una profundidad de alrededor de 100 !xm (aproximadamente el diámetro de 12 hematíes) y de esa forma pueden obtenerse muestras adecuadas para el estudio anatomopatológico. La corriente parcialmente rectificada produce la mayor cantidad de calor lateral y se utiliza para la coagulación de pequeños puntos hemorrágicos. La corriente fulgurante o de tipo Oudine (chispas) es una de las que pueden utilizarse para desecar lesiones como las de la queratosis actínica. Se dispone de diversos tipos de puntas para llevar a cabo tareas especiales. Las agujas concentran la energía electroquirúrgica y se utilizan para cortar, al igual que las finas asas cuadradas o circulares. Las puntas en bola, con su gran superficie, son útiles para la coagulación. La fulguración puede conseguirse con agujas o con puntas en bola.

Criocirugía

Existen varias opciones para la destrucción crioquirúrgica del tejido. Todas ellas tienen que conseguir un enfriamiento de los tejidos inferior a -8 °C, que es la temperatura a la que se destruyen los tejidos humanos. Tanto el nitrógeno líquido (aplicado con una varilla) como las criosondas de óxido nitroso sirven para obtener el efecto de congelación deseado. La congelación refrigerante actúa de forma geométrica, pero sólo la mitad interna de la bola de congelación presenta los niveles terapéuticos. Así, si se observa congelación 2 mm más allá del aplicador o de la sonda, el milímetro más externo está frío y sólo el milímetro interno resulta destruido terapéuticamente. Por ello, la bola de hielo varía según el espesor del tejido y le puede servir al cirujano para evaluar la destrucción tisular. La mayoría de las lesiones dérmicas se tratan de forma adecuada cuando el borde de la bola de hielo alcanza 2-3 mm más allá de la sonda. Las criosondas deben ser seleccionadas para cubrir la lesión que se debe tratar. La infiltración con anestesia local antes de la criocirugía distorsiona los líquidos tisulares y la bola de hielo resultante, y por lo tanto está contraindicada. La anestesia tópica de la superficie mucosa se puede conseguir aplicando una pulverización de benzocaína. La piel de las manos puede llegar a estar desensibilizada como consecuencia de la aplicación tópica de una mezcla de li-docaína al 2,5 % y de prilocaína también al 2,5 %.

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