Ronquera: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Los médicos de familia visitan a menudo a pacientes que refieren ronquera o presentan un tono diferente de voz, áspero y rudo. Puede sonar bronco o susurrante y empeorar al avanzar el día debido a fatiga vocal. Los cantantes, oradores y demás personas que dependen de su voz pueden experimentar cambios sutiles y precoces, como una reducción de los tonos altos de su registro vocal.

La voz normal se produce por el esfuerzo coordinado de los músculos abdominales, torácicos y laríngeos. La emisión del sonido se inicia cuando se contraen el diafragma y los músculos de las paredes abdominal y torácica, produciendo un flujo de aire que pasa a través de las cuerdas vocales. Los músculos laríngeos se contraen de forma

simultánea, obstruyendo la espiración libre y elevando la presión subglótica a unos 30 mmHg. Se extiende una “onda” en la mucosa a lo largo de los bordes libres de las cuerdas vocales, con una apertura y cierre periódicos de la vía aérea, lo cual determina compresiones y refracciones rítmicas de la columna de aire a una frecuencia que percibimos como un sonido. Para que la mucosa de la cuerda vocal vibre correctamente tiene que ser flexible. Cualquier trastorno que causa edema o tumefacción de la cuerda interfiere con la emisión normal de sonido y origina ronquera. La mucosa normalmente está humedecida gracias a una capa fina de moco acuoso segregada por las glándulas mucosas situadas en los ventrículos laríngeos. La capa de moco limpia la vía aérea, lubrica la mucosa permitiéndole vibrar con menos fricción contra la mucosa del otro lado durante la fonación y contribuye a disipar el calor generado por evaporación durante la fonación. Por lo tanto, todo lo que interfiera con la flexibilidad mucosa de la cuerda vocal o con la capa de moco acuoso que se segrega constantemente puede producir ronquera.18

La ronquera aguda suele asociarse a las infecciones del tracto respiratorio superior y a la traqueobronquitis secundaria que acompaña a menudo a estas infecciones víricas. Este síndrome se identifica fácilmente por los signos y síntomas asociados del tracto respiratorio. La ronquera aguda debida a un exceso de uso también se diagnostica con facilidad por antecedentes como cantar, hablar y gri-tar.19 En estos síndromes agudos el tratamiento conservador confirma el diagnóstico inicial; por lo tanto el seguimiento es obligatorio hasta que se recupere la voz normal. La ronquera de los niños, sobre todo entre los 3 y los

7 años, puede indicar una epiglotitis incipiente. Los muchachos que inician la pubertad experimentan ronquera con frecuencia y sólo necesitan información que los tranquilice.

La ronquera persistente o que no se asocia al uso excesivo de la voz o a la infección respiratoria exige investigación y un diagnóstico etiológico. Este requisito resulta especialmente importante en los fumadores, en quienes los síntomas mínimos o precoces deben llevar a una visuali-zación inmediata de las cuerdas vocales.

Diagnóstico

La anamnesis debe recoger si ha existido pérdida de peso, tos, hemoptisis, dolor de garganta, dolor del cuello o torácico, sibilancias, dificultad para deglutir, engrosamiento del pelo o intolerancia al frío. El uso que hace el paciente de la voz (p. ej., cantar o gritar) también es importante. La historia clínica debe registrar cualquier enfermedad crónica que haya padecido el paciente, en especial las tiroideas o neurológicas. Se debe valorar el consumo de alcohol o drogas. Las exposiciones ambientales, en especial al humo de tabaco, pueden ser importantes.

Siempre conviene excluir una anomalía de la cuerda vocal. La existencia de un callo o nódulo sobre dicha cuerda se debe al abuso o uso excesivo de la voz. Aparece en la unión del tercio anterior y los dos tercios posteriores de la cuerda vocal y a menudo se acompaña de eritema o edema. Las neoformaciones benignas pueden ser pólipos, causados por la irritación crónica de la mucosa, o papilomas, asociados al virus del papiloma humano (VPH9, VPH11).

Otra lesión benigna es el granuloma de contacto, por lo general bilateral y localizado sobre la mucosa aritenoide interna en la región posterior de la laringe. Esta lesión es secundaria a un desgarro en el mucopericondrio y a la reacción de cicatrización posterior. Puede ser secundario al abuso de la voz o al reflujo nocturno de ácido. Por lo demás, la formación de cicatrices o bandas en las cuerdas vocales anteriores produce ronquera en algunas ocasiones.

El cáncer se puede localizar en cualquier punto de la laringe, aunque es más frecuente en las cuerdas vocales. Puesto que el cáncer de cuerda vocal produce síntomas desde los primeros momentos de su evolución, se puede curar si se diagnostica. Más del 95 % de las neoplasias malignas de cuerda vocal son epidermoides. El humo de tabaco es el compuesto carcinógeno principal responsable de la mayoría de los casos.

Otras causas locales de ronquera son los traumatismos, la parálisis de una cuerda vocal y la disfonía espástica, que es un trastorno funcional de la fonación que produce interrupciones bruscas del habla. Los trastornos regionales que originan ronquera son los temblores orgánicos idiopá-ticos, la esclerosis lateral amiotrófica, los accidentes vasculares cerebrales y cualquier déficit neurológico que da lugar a parálisis diafragmática o pérdida de coordinación entre el diafragma y la musculatura de la pared torácica.

Una enfermedad pulmonar de casi cualquier etiología puede producir pérdida de la fuerza vocal y de la reserva pulmonar, desembocando en ronquera. Aunque el reflujo gastroesofágico suele acompañarse de ronquera sigue sin demostrarse una relación causal.

Varios trastornos endocrinos pueden manifestarse con ronquera (capítulos 120, 121 y 124). La acromegalia produce alteraciones laríngeas irreversibles y ronquera. El hipotiroidismo ocasiona edema y debilidad de las cuerdas vocales con ronquera secundaria. El hipoparatiroidismo puede causar hipocalcemia y la tetania subsiguiente ocasiona laringospasmo. La neuropatía diabética puede producir debilidad o parálisis de las cuerdas vocales. La proges-terona aumenta la vascularización y el engrosamiento de las cuerdas vocales y a veces origina ronquera durante el embarazo, el período premenstrual o cuando se prescribe con fines anticonceptivos o ginecológicos.

La laringe puede estar afectada por diversas enfermedades infecciosas. La epiglotitis aguda puede generar una obstrucción súbita y gravísima de la vía respiratoria. Se ha demostrado que la laringitis aguda puede estar ocasionada por Streptococcus, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, sífilis, tos ferina y Brucella. Un número elevado de virus causa laringitis aguda, como los virus del herpes, parotiditis, sarampión, varicela, viruela, gripe A, parainfluenza, ECHO, Coxsackie y Epstein-Barr. La frecuencia de las infecciones micóticas de la laringe está aumentando como consecuencia de la inmunosupresión debida a la infección por el VIH o la quimioterapia. La candidiasis faríngea es frecuente. La blastomicosis, la histoplasmosis y la coccidiomicosis pueden afectar a la laringe. Otros trastornos que también la afectan en ocasiones son la actinomicosis, la tuberculosis y la lepra.

Las enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoidea, el lupus eritematoso sistémico, la policondritis recidivante y la esclerodermia, son también causa de ronquera. Otras etiologías menos comunes comprenden la amiloidosis laríngea, el pénfigo, la granulomatosis de Wegener y la sarcoidosis.

La anamnesis y el diagnóstico diferencial proporcionan por lo general un diagnóstico provisional. A pesar de ello suele estar indicado el examen directo de las cuerdas vocales para su confirmación. En la exploración general hay que revisar los signos de hipotiroidismo, como piel áspera o disminución de los reflejos tendinosos profundos. En la exploración del cuello se valorará la presencia de ganglios, desviación traqueal o tiromegalia. La exploración faríngea y la visualización de las cuerdas vocales puede llevarse a cabo con espéculo, telescopio o con fibroscopio.

Tratamiento

El diagnóstico etiológico de la ronquera habitualmente sugiere un tratamiento específico (p. ej., descanso de la voz para el nódulo del cantante o antibióticos para la infección bacteriana). La medida general más importante es la hidratación. Al forzar la ingesta de líquidos y mediante la humidificación se restablece la capa mucosa acuosa tan necesaria para una función eficaz de las cuerdas vocales. Los pacientes deben evitar los irritantes (especialmente el humo de tabaco) y reducir al mínimo el uso de la voz. Se debe considerar la derivación a un otorrinolaringólogo si no se pueden visualizar las cuerdas vocales, si existen lesiones quirúrgicas o si el médico de familia no está seguro del diagnóstico.