Rodilla dolorosa: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Existen numerosas causas de dolor en la rodilla, como puede apreciarse en la tabla 111.2. Realmente es útil describir

el dolor, especificando si es anterior, posterior, medial, lateral, intracapsular o extracapsular. Las lesiones traumáticas agudas de la rodilla exigen estudio radiográfico.

Lesión meniscal

Las lesiones de los meniscos se asocian muchas veces con desgarros del ligamento cruzado anterior (LCA). Si un gran derrame articular impide la exploración adecuada, la prudencia aconseja repetir la evaluación al cabo de alrededor de una semana de tratamiento con reposo, inmovilización, hielo, vendaje compresivo y elevación para disminuir el dolor y la hinchazón. La hipersensibilidad a lo largo de la línea articular combinada con signos de enclava-miento, pinzamiento, incapacidad para la marcha de ánade o prueba de McMurray positiva es muy sugestiva de lesión en los meniscos. La prueba de McMurray se realiza con el paciente en posición supina y la rodilla en flexión completa. La tibia se somete a rotación interna y externa mientras se aplica fuerza ligera en varo y en valgo sobre la rodilla para inducir pinzamiento del menisco lesionado, lo que causa un chasquido o dolor. Los desgarros periféricos del menisco lateral pueden cicatrizar de forma espontánea, pero otros desgarros meniscales exigen que el paciente se dirija a un cirujano ortopeda.

Luxación de rodilla

Las luxaciones completas de rodilla son raras pero graves. La mayoría de ellas se asocian con rotura del ligamento cruzado posterior (LCP) y el LCA, aunque a veces puede cursar sin estas lesiones. La luxación de rodilla puede deberse a un golpe directo de baja velocidad o a traumatismo de alta velocidad, por ejemplo accidentes de tráfico, que causan alteración funcional y deformidad obvias. Debido al traumatismo serio de los tejidos blandos adyacentes, entre ellos los nervios y los vasos sanguíneos, es imperativo actuar con rapidez y proporcionar transporte inmediato a

un hospital. La arteriografía es fundamental en casos de luxación de rodilla para descartar lesión de la arteria poplítea. La radiografía y la RM son necesarias para descartar la presencia de fragmentos óseos o fracturas concomitantes. El examen neurovascular del miembro afecto tiene importancia y se basa en la comparación con el lado no afecto. Resulta imprescindible la remisión del paciente al ortopeda. Las opciones terapéuticas pueden incluir la reparación quirúrgica o una inmovilización durante seis semanas.

Desgarro del ligamento cruzado anterior

El desgarro del ligamento cruzado anterior (LCA) puede deberse a una fuerza externa o una carga intrínseca por parada súbita o hiperextensión cuando la rodilla “cede” bruscamente (tabla 111.3). En los casos más comunes se produce un chasquido que el individuo nota y oye, con la imposibilidad subsiguiente de continuar la actividad. En general aparece un hematoma al cabo de unas horas después de la lesión. El especialista puede diagnosticar más del 90 % de los desgarros del LCA en el momento de la le-sión.27 Durante la exploración, la prueba de Lachman (un desplazamiento anterior a 30° de flexión) puede confirmar el diagnóstico. El retraso de la exploración quizás impida el diagnóstico adecuado debido al espasmo muscular y el dolor intenso. En todos los casos se obtienen radiografías anteroposterior, lateral, del canal y del perfil rotuliano para descartar otras lesiones óseas asociadas. El arrancamiento de la inserción tibial proximal de la cápsula constituye el “signo de la cápsula lateral” o fractura de Segond. Indica lesión significativa del ligamento colateral lateral (LCL) y la cápsula junto con un desgarro del LCA. En los adolescentes se produce a veces arrancamiento del LCA desde la eminencia tibial intercondilar.

El grado de inestabilidad articular guarda relación con la lesión simultánea o subsiguiente o el estiramiento de los ligamentos de sujeción secundarios de la rodilla. Algunos individuos pueden integrarse a sus actividades habituales dos semanas después de resolverse el derrame. Sin embargo, un mayor estiramiento de los ligamentos secundarios puede conducir a inestabilidad pronunciada y causar más adelante artritis incapacitante.

El diagnóstico de desgarro parcial del LCA sobre bases clínicas puede corresponder en realidad a una rotura completa del LCA en las radiografías.28 La RM proporciona evidencia inequívoca de que los desgarros del LCA coexisten muchas veces con lesiones del fémur posterolateral y las estructuras de tejidos blandos de la rodilla, que quizá no se aprecien durante la artroscopia.29 El tratamiento no quirúrgico proporciona una opción viable en individuos mayores y relativamente inactivos, siempre que los pacientes estén dispuestos a aceptar un grado ligero de inestabilidad y un pequeño peligro de lesión meniscal.30 Durante la rehabilitación por desgarro del LCA se pone más énfasis en el fortalecimiento de los músculos de la región posterior del muslo que en el del cuádriceps.

Desgarro del ligamento cruzado posterior

El desgarro del ligamento cruzado posterior (LCP) se puede deber a caída con la rodilla flexionada sobre una superficie dura, o a choque de la rodilla contra el cuadro de mandos en caso de frenazo súbito del automóvil. Aparecen hinchazón y molestia ligera en los extremos de flexión y extensión de la rodilla, y posteriormente dolor posterior. La prueba de desplazamiento posterior y el signo de “flojedad” posterior pueden establecer el diagnóstico de desgarro aislado del LCP. La RM es de gran valor para el diagnóstico de las alteraciones del LCP. Los desgarros del LCP

combinados con otras lesiones ligamentosas pueden evolucionar mejor con tratamiento quirúrgico. Los desgarros aislados de este ligamento responden razonablemente bien al reposo y la protección hasta que se recuperan el arco de movilidad sin dolor y la fuerza.

Lesiones de los ligamentos de la rodilla

Los ligamentos existentes alrededor de la rodilla son las estructuras estabilizadoras primarias que mantienen la estabilidad de la articulación. El ligamento colateral medial (LCM) es el más débil y por lo tanto el que se lesiona con más frecuencia de los tres estabilizadores principales (LCA, LCM, LCL). La lesión del LCM se suele deber a una fuerza en valgo sobre la rodilla flexionada o a un golpe directo en la parte lateral de la articulación. Los desgarros del LCM se clasifican como de grado I a III, dependiendo de la alteración percibida de las fibras en la exploración con aplicación de fuerza en valgo (grado I: alteración ligera microscópica; grado II: desgarro parcial; grado III: desgarro completo), así como del grado de hipersensibilidad e hinchazón. Los desgarros proximales son más frecuentes que los distales.31 La exploración clínica resulta más fiable si se realiza pocos minutos después de una lesión aguda de la rodilla. El tratamiento es conservador, con protección, reposo relativo, hielo, compresión y elevación y retorno progresivo a la actividad una vez que se obtiene la mejora funcional.

El mecanismo de las lesiones del LCA relacionadas con la práctica del esquí consiste en una combinación de fuerzas de carga que inducen una combinación de rotación externa y presión en valgo, por ejemplo cuando el borde interno del esquí se atasca en la nieve. Pueden desempeñar un papel la hiperextensión y la contracción violenta del cuádriceps para recuperar la postura sobre los esquíes, o para conseguir el control al aterrizar de un salto. La rotura aislada del poplíteo se debe considerar en cualquier paciente con hemartrosis aguda, hipersensibilidad lateral y rodilla estable, especialmente después de una lesión por rotación externa.32

Osteocondritis disecante de la rodilla

La osteocondritis disecante (OCD) se caracteriza por separación de un segmento de hueso y cartílago subrayacente respecto al hueso vascularizado subyacente. Los pacientes presentan dolor mal localizado y tumefacción de la rodilla que empeoran con la actividad y los movimientos de giro. La exploración física revela en los casos típicos un arco de movilidad intacto, quizá derrame articular y atrofia significativa del cuádriceps. Las radiografías simples en proyecciones anteroposterior, lateral, axial y del túnel son útiles para el diagnóstico de este trastorno. La figura 111.4 muestra un defecto articular del cóndilo femoral medial que se aprecia mejor en la proyección lateral. La RM tiene valor

sobre todo para aclarar el tamaño y la viabilidad de los defectos, así como la estabilidad de la articulación.33 La OCD del cóndilo femoral lateral o la rótula requiere remisión al cirujano ortopeda, puesto que las lesiones laterales tienden a soportar más peso, lo cual conduce a mayores alteraciones degenerativas.

En la mayoría de los pacientes jóvenes, un período breve de inmovilización seguido por limitación de la actividad suele conducir a cicatrización gradual. Las lesiones de OCD “silentes” del adulto se tratan quirúrgicamente para prevenir la mayor separación del fragmento óseo. La RM y la gammagrafía ósea se pueden reservar para los pacientes que no muestran mejoría después de 4 a 6 semanas de tra-tamiento.33

Fracturas osteocondrales y condrales

Las fracturas osteocondrales representan una entidad distinta que muchas veces se asocia con lesión ligamentosa y penetran en el cartílago articular hasta el hueso subcondral subyacente. Estas fracturas se pueden deber a traumatismo directo o a una lesión por torsión. Los pacientes se quejan de dolor inmediato y notan un chasquido. Puede ser difícil diagnosticar una fractura osteocondral. Muchas veces se necesitan múltiples proyecciones radiográficas para delinear el área lesionada. Las lesiones agudas sin desplazamiento se pueden tratar con medidas conservadoras, sobre todo inmovilización. Las lesiones crónicas pueden dejarse evolucionar, a menos que se identifique un fragmento suelto. En tal caso se puede proceder a la eliminación quirúrgica del fragmento.

Las fracturas condrales engloban las lesiones de la capa cartilaginosa más blanda y suelen localizarse en el cóndilo femoral lateral y la superficie medial de la rótula. Estas fracturas se encuentran en individuos con esqueleto maduro, mientras que las fracturas osteocondrales suelen afectar a pacientes con esqueleto inmaduro. En ocasiones, el diagnóstico es difícil debido a que la historia y los síntomas imitan a los de la lesión meniscal: un episodio traumático con la rodilla en flexión, seguido de derrame, enclavamiento, pinzamiento, dificultad para subir escaleras y dolor generalizado de la rodilla. Están indicadas las medidas conservadoras con PRHCEMO durante 4 a 8 semanas. Los casos que no se resuelven pueden exigir artroscopia para establecer un diagnóstico definitivo y planear el nuevo tratamiento.

Luxación de rótula

Cuando diagnostica una luxación de rótula, el médico debe descartar otras anomalías como inestabilidad ligamentosa. El estudio radiográfico es imprescindible (proyecciones de perfil y del túnel). Las luxaciones rotulianas responden a la inmovilización y la fisioterapia. Los pacientes con alteraciones simultáneas de la rodilla, como mala alineación rotulofemoral o configuración anormal de la rótula, e historia de síntomas de inestabilidad están más predispuestos a la luxación recidivante y pueden beneficiarse con la intervención quirúrgica.34 En casos con fragmento osteocondral y signos predisponentes se recurre a la cirugía.34 Hasta el 50 % de las luxaciones rotulianas coexisten con una fractura osteocondral. La rehabilitación inicial comprende fisioterapia, ortesis, fijación con venda y modificación de las actividades, seguidas por un programa para conservar la estabilidad de la rótula.

Algunas lesiones de rodilla son difíciles de detectar en las radiografías simples. La fractura de la meseta tibial, las fracturas de Segond (arrancamiento del LCL desde la inserción tibial proximal), las fracturas por sobrecarga, las fracturas de la cabeza del peroné, la luxación de rótula con lesión del mecanismo extensor y las fracturas de Salter son sólo algunas de las posibilidades diagnósticas que pueden requerir investigación más extensa con RM.