Rinitis alérgica y fiebre del heno: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La rinitis es un proceso inflamatorio de la mucosa nasal caracterizado por estornudos, picor, rinorrea y congestión nasal.1-3 Su causa primaria más frecuente es la rinitis alérgica, un trastorno inmunológico mediado por anticuerpos. Según el momento de aparición de los síntomas y su duración, la rinitis alérgica se clasifica en estacional y crónica o perenne. La rinitis alérgica estacional o aguda (poli-nosis estacional o fiebre del heno) se manifiesta clínicamente por la aparición en determinados períodos del año de crisis de estornudos, prurito nasal y ocular, rinorrea y congestión nasal. En cambio, en la rinitis alérgica crónica o perenne los síntomas, aunque similares y de aparición intermitente o continuos, están presentes durante todo el año.1-4 La rinitis alérgica puede presentarse a cualquier edad, muy a menudo antes de los 20 años y con una frecuencia máxima entre los 12 y los 15 años de edad.1-4

La prevalencia estimada de la rinitis alérgica oscila entre el 5 % y el 22 % y, en EE.UU., afecta como mínimo a 20 millones de personas.2,3,5 La morbididad y las repercusiones económicas de la rinitis alérgica son significativas. En EE.UU., se estima cada año que produce un absentismo escolar de alrededor de 2 millones de días, un absentismo laboral de unos 3,5 millones de días y una limitación de la actividad de las personas durante cerca de 28 millones de días. Por lo que respecta a los costes económicos, se cifran es más de 150 millones de dólares por salarios perdidos, y en unos 500 millones por costes de visitas al médico y en medicamentos.1,4

Fisiopatología

Las condiciones necesarias para la aparición de una rinitis alérgica son una predisposición genética para producir anticuerpos inmunoglobulina E (IgE), una exposición inicial a alergenos, el desarrollo de una inflamación eosinofí-lica y la capacidad reactiva de un órgano o sistema diana.1,2 Los alergenos son proteínas que se encuentran en la naturaleza y que habitualmente se transmiten por el aire y se inhalan. Los alergenos responsables de la rinitis alérgica estacional pueden encontrarse en los pólenes (hierbas, arbustos, semillas, árboles) y en las esporas de hongos. Los aler-genos de la rinitis alérgica crónica o perenne son los ácaros del polvo de la casa, los insectos, la pelusa de los animales, los hongos y las fibras como las de las plumas.1,2,4 En las personas susceptibles, los alergenos pueden producir una reacción de hipersensibilidad de tipo I (mediada por IgE). Los alergenos transmitidos por el aire se inhalan de manera pasiva y se depositan en la mucosa nasal. Tras una primera exposición, el organismo produce unos anticuerpos IgE específicos del alergeno que se fijan en la superficie de los mastocitos y los basófilos. Las exposiciones posteriores ocasionan la desgranulación de los mastocitos o basófilos sensibilizados, que liberan histamina y otros mediadores de la inflamación. Finalmente, la interacción de estos mediadores con los nervios, las glándulas y los vasos sanguíneos del paciente produce la aparición de los síntomas clásicos de la rinitis (fig. 36.1).1-3,6-8 Los síntomas de las primeras reacciones (fases precoz e inmediata) desaparecen típicamente antes de 30-60 minutos y se deben a la liberación de mediadores por los mastocitos. De 3 a 12 horas después el paciente puede experimentar una segunda reacción espontánea (fase tardía) en la que reaparecen los síntomas nasales, especialmente la congestión, como consecuencia de la liberación de otros mediadores de la inflamación a causa de la participación de otras células inflamatorias (basófilos y eosinófilos activados).1,3,4,7-9

Diagnóstico

En el diagnóstico de la rinitis alérgica el elemento de mayor utilidad es casi siempre la historia clínica del paciente. El rasgo clave del proceso es la relación temporal existente entre la exposición al alergeno y la aparición de los síntomas nasales.3 Otras dos pautas diagnósticas importantes son el carácter estacional de los síntomas clásicos (habitualmente primavera y otoño) y la afectación bilateral (p. ej., ambas fosas nasales y los dos ojos).1,3 Los síntomas debidos a pólenes a menudo empeoran por la mañana y mejoran al atardecer; en cambio, los debidos a hipersensibilidad frente a alergenos del polvo de la casa suelen empeorar por la noche. Otros datos a favor de la etiología alérgica del proceso son los antecedentes familiares de alergias o atopia (p. ej., fiebre del heno, asma).2,3,5

En la exploración física hay que prestar especial atención a los ojos, oídos, nariz, pulmón y piel.2,9 La hiperse-creción nasal (moco acuoso y claro), el edema y el color azulado y grisáceo de los cornetes deben hacer pensar en la rinitis alérgica.1 La conjuntivitis bilateral con lagrimeo excesivo también es sugestivo de enfermedad alérgica, así como la característica coloración azulada que aparece debajo de los párpados inferiores, debida a la congestión de la sangre venosa de la nariz y conocida como “ojeras alérgicas”. Como el paciente se frota a menudo la nariz a causa del picor (el llamado “saludo alérgico”), puede llegar a aparecer una línea transversal que cruza el puente nasal (la llamada “arruga nasal”).2 En los pacientes con rinitis alérgica

son también frecuentes procesos como la sinusitis, la cefalea y la otitis media.1

Las tinciones de Wright o de Hansel del frotis de las secreciones nasales del paciente alérgico muestran sólo un predominio de eosinófilos.9 En cambio, el método principal para confirmar el diagnóstico de rinitis alérgica son las pruebas cutáneas. Se utilizan técnicas intradérmicas y epicutáneas (pinchazo, punción o rascado). Las pruebas epicutáneas son más específicas que las intradérmicas, aunque también menos sensibles; el método que muestra una mayor correlación con los síntomas alérgicos son las pruebas epicutáneas por pinchazo (prick test).2,10 A las dosis habituales los an-tihistamínicos pueden suprimir la reactividad cutánea durante 1-3 semanas, por lo que antes de realizar las pruebas debe interrumpirse siempre el tratamiento con estos fárma-cos.2 En las enfermedades alérgicas se observa un incremento del nivel de IgE, aunque éste también aparece en otros procesos (p. ej., micosis, parasitosis). La determinación del nivel total de IgE no es condición suficiente para el diagnóstico de este proceso, ya que de un 20 % a un 30 % de los pacientes con rinitis alérgica demostrada presentan unos niveles de IgE total bajos.9 La llamada prueba de absorción del alergeno marcado (RAST) es un inmunoanálisis que determina la IgE sérica específica de un antígeno concreto; sin embargo, su sensibilidad es inferior a la prueba epicutánea por pinchazo (prick test).1,2,9,10 Una prueba epicutánea positiva o una RAST realizada de forma adecuada lo único que confirman es la existencia de sensibilización; para que puedan aparecer síntomas clínicos de alergia han de estar presentes anticuerpos de tipo IgE frente a antígenos concretos en un sistema u órgano diana con capacidad de reacción (p. ej., la nariz). En algunos pacientes a veces resulta útil realizar radiografías de los senos paranasales, rinoscopia directa y pruebas de provocación (estímulo nasal con alergenos o histamina).

Tratamiento

La rinitis alérgica es una enfermedad multifactorial que requiere un tratamiento multimodal y escalonado (fig. 36.2). Las medidas terapéuticas básicas son la evitación de los alergenos, el tratamiento farmacológico y la inmunotera-pia.10 El objetivo principal del tratamiento es conseguir un alivio sintomático máximo con unos efectos adversos mínimos. El tratamiento más efectivo consiste en combinar meticulosa y adecuadamente diversas modalidades terapéuticas para aliviar los síntomas del paciente sin sacrificar su calidad de vida.1,4,9,10 Debe ser el médico quien identifique los síntomas más molestos de cada paciente y quien elija cuál puede ser la combinación terapéutica más adecuada para conseguir una seguridad máxima reduciendo al mínimo las molestias del enfermo y el coste del tratamiento.

Medidas de control ambientales (evitación del alergeno)

La evitación completa de los alergenos puede ser curativa, aunque es difícil conseguirla reduciendo al mínimo la exposición del paciente a los alergenos naturales que se transmiten por el aire. Para reducir la exposición a los alergenos procedentes del exterior son útiles medidas como las que siguen: mantener las ventanas cerradas (si es posible, usando además aparatos de aire acondicionado con deshumidifica-dor y filtros de aire potentes), reducir las salidas al exterior y tomar las debidas precauciones al realizar actividades al aire libre, como cortar el césped o los trabajos de jardinería (si es posible, usando mascarillas de fibra bien ajustadas a la cara). Para reducir la exposición a los alergenos del interior de la casa son útiles las siguientes medidas: limpieza frecuente y meticulosa, uso de fundas antipolvo en colchones, somieres y almohadas, mantenimiento de los animales fuera de casa en la medida que sea posible y evitar el humo del tabaco.1-3,10 El médico debe recomendar las medidas de evitación y control ambientales como un elemento fundamental del tratamiento, aunque también debe comprender que a causa de la localización universal de los alergenos es casi imposible que los pacientes sigan sus recomendaciones al pie de la letra en el 100 % de los casos.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento con fármacos es efectivo para aliviar los síntomas, pero requiere la colaboración del paciente y puede ser caro. Los fármacos utilizados son los antihistamínicos, los descongestionantes nasales, los corticoides y el cromo-glicato (tabla 36.1), que pueden administrarse tanto de manera aislada como combinados. Es función del médico buscar el fármaco o fármacos más adecuados para los síntomas específicos de cada paciente, así como esforzarse al máximo para conseguir un equilibrio entre el control sintomático y los efectos secundarios del tratamiento farmacológico.2,4,11-16

Antihistamínicos

Estos fármacos compiten con la histamina para fijarse en los receptores H1 de los vasos sanguíneos y el músculo liso. En EE.UU. hay más de 100 productos comercializados, muchos de ellos asociados a descongestionantes. Los an-tihistamínicos son muy eficaces en la rinitis alérgica leve: alivian la rinorrea, los estornudos y el picor, aunque ejercen poco efecto sobre la congestión nasal. El principal efecto secundario de los antihistamínicos clásicos es la depresión del sistema nervioso central (SNC) y la somnolencia que la acompaña, que depende de la dosis, de la edad del paciente y de su sensibilidad. Los antihistamínicos más recientes tienen un efecto sedante mucho menor y también se asocian a un menor número de efectos secundarios. El médico debe ser precavido al recetar estos nuevos antihistamí-nicos de segunda generación a pacientes que ya están tomando algún otro fármaco que es metabolizado sobre todo en el hígado, como el ketoconazol, el itraconazol, la claritromicina, la eritromicina, la cimetidina y el disulfi-ram, entre otros. No deben superarse las dosis recomendadas para el astemizol y la terfenadina, debido a la posible aparición de arritmias cardíacas de curso letal.2,13 En diversos artículos2-4,12,13 se estudian con mayor detalle los antihistamínicos. Los de segunda generación más recientes que no poseen efecto sedante son la loratadina y la ceti-ricina.11-13 Todos los antihistamínicos deben usarse con precaución en los pacientes con hepatopatía o nefropatía (capítulos 90 y 97).

Descongestionantes nasales

Administrados tópicamente, los agonistas alfa-adrenérgi-cos producen una vasoconstricción de los capilares de la mucosa nasal y alivian rápidamente la congestión. Su administración tópica prolongada provoca una congestión de rebote (rinitis medicamentosa), por lo que sólo han de recomendarse en los episodios agudos y con sintomato-logía abundante y no utilizarlos más de 3 días. Administrados por vía sistémica, los descongestionantes pueden utilizarse tanto solos como combinados con un antihista-mínico. Los efectos secundarios más frecuentes son el insomnio y la irritabilidad. El médico debe ser precavido al recetar estos fármacos a pacientes con hipertensión, car-diopatía, trastornos convulsivos e hipertiroidismo. A estos pacientes, al igual que a quienes reciben un tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), hay que informarles que eviten estos fármacos, puesto que se encuentran en muchos de los fármacos de venta libre contra las alergias.2,3,12

Corticoides

Los corticoides por vía oral alivian los síntomas de la rinitis alérgica, pero su utilidad se ve limitada por los efectos secundarios que pueden producir. Los corticoides tópicos también son eficaces y, administrados mediante inhaladores, tienen una potente actividad antiinflamatoria, no producen efectos adversos sistémicos, ocasionan pocos efectos secundarios tópicos (p. ej., irritación o quemazón nasal, estornudos y epistaxis) y mejoran notablemente síntomas como los estornudos, la rinorrea y la congestión.3,12,14-16 Su aplicación tópica nasal reduce los síntomas y la liberación de mediadores durante las fases precoz y tardía de la reacción alérgica.15 Hay que avisar a los pacientes de que habitualmente estos fármacos comienzan a aliviar los síntomas al cabo de 2-3 días de haberse iniciado el tratamiento y que para conseguir una respuesta máxima a veces hay que esperar hasta 2-3 semanas de su aplicación tópica regular.1

Cromoglicato sódico

El mecanismo de acción propuesto para el cromoglicato sódico es, por un lado, la estabilización de las membranas de los mastocitos sensibilizados y, por otro, la prevención de la desgranulación y de la liberación de mediadores que tiene lugar en respuesta al estímulo producido por un alergeno. Puesto que en EE.UU. el cromoglicato se comercializa en forma de nebulizador nasal al 4 % provisto de un inhalador para medir las dosis, su eficacia es variable y su inicio de acción lento (hasta 4 semanas). Por lo tanto, este fármaco resulta eficaz sobre todo cuando se administra antes del inicio de los síntomas estacionales y, también, como profilaxis antes de una exposición a posibles alergenos. El cromoglicato presenta escasos efectos secundarios leves (p. ej., irritación nasal, estornudos) y a largo plazo su utilización es segura. Sin embargo, la colaboración del paciente puede representar un problema, ya que debe aplicarse tres o cuatro veces al día. Aunque se está valorando en diversos estudios clínicos, el nedocromil sódico es otro fármaco eficaz en la rinitis alérgica que se administra sólo dos veces al día.2,9,14,16

Otros fármacos

El bromuro de ipratropio, un derivado de la atropina, está ya comercializado en forma de nebulizador nasal para el tratamiento de la hipersecreción nasal. Su administración tópica reduce el volumen de las secreciones nasales y produce una ligera vasoconstricción. Sin embargo, se necesitan aún más estudios para valorar la utilidad del fármaco.1,16 Actualmente dos fármacos en fase de investigación son la azelastina y la levocabastina, antagonistas selectivos de los receptores H1 que pueden aplicarse tópicamente en la mucosa nasal y, de este modo, evitar la sedación asociada al tratamiento sistémico; además, permiten la presencia de concentraciones más elevadas del fármaco en el lugar donde ocurren las reacciones alérgicas. Puede ser que estos dos antihistamínicos tópicos abran en el futuro una nueva

línea de tratamiento.1,12,16 También se dispone ya de nuevos fármacos para el tratamiento de los síntomas oculares. La levocabastina, un antihistamínico ocular, alivia la conjuntivitis y el picor. El ketorolaco es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) ocular que puede utilizarse como máximo una semana. Finalmente, la lodoxamida es un estabilizador de los mastocitos de uso también ocular, aunque como máximo durante 3 meses o menos.2

Inmunoterapia

La inmunoterapia específica (IE), que proporciona una hi-posensibilización o desensibilización, consiste en inyectar por vía subcutánea alergenos específicos en cantidades cada vez mayores y durante un período de tiempo prolongado. La inmunoterapia reduce (pero no elimina) los síntomas de la rinitis alérgica, facilita la producción de anticuerpos bloqueadores (anticuerpos IgG específicos al alergeno que se ha inyectado), modifica la liberación de histamina por los basófilos y estimula la producción de lin-focitos T supresores y específicos del alergeno inyectado.3,10, 17 La inmunoterapia puede provocar reacciones locales y se han descrito casos de anafilaxia. Existen pruebas razonables de que la inmunoterapia tiene utilidad clínica y mejora los síntomas de la alergia estacional.17 Sin embargo, debe reservarse para los pacientes sensibilizados a los alergenos transmitidos por el aire, a los que presentan una sintomatología abundante tras la exposición, si existe hipersensibilidad demostrada por las pruebas cutáneas y en aquellos casos en que resulta difícil o imposible evitar los alergenos o cuando no se observa una respuesta adecuada al tratamiento farmacológico.3,10,17

Las medidas de control ambientales constituyen el pilar básico del abordaje terapéutico escalonado del paciente con rinitis alérgica (fig. 36.2). En los pacientes que sólo presentan síntomas en una estación del año o de manera temporal, cuando lo necesiten puede bastar el tratamiento por vía oral con descongestionantes nasales y antihistamí-nicos baratos y de venta libre. En cambio, en los pacientes con síntomas más persistentes es mejor recetar una dosis regular de un antihistamínico. Si un paciente no tolera los efectos sobre el SNC de un fármaco concreto, puede probarse con otro de clase farmacológica distinta o recetar uno que carezca de efectos sedantes. En los pacientes que realicen actividades en que la somnolencia implica riesgo físico, debe recetarse siempre un fármaco no sedante. Si los an-tihistamínicos no mejoran los síntomas o si el problema principal es la congestión nasal, es mejor recomendar los corticoides tópicos, especialmente si el tratamiento se empieza antes de la estación polinífera.

Aspectos psicosociales

Los efectos de una rinitis alérgica no controlada pueden conducir a lo que se ha denominado “síndrome de irritabilidad alérgica”, caracterizado por cambios de humor, irritabilidad y conducta destructiva. A veces son los familiares o compañeros del paciente los que notan que está irritable y malhumorado. Si se trata de niños, en ocasiones pueden oír mal, prestar poca atención en las clases y presentar un

fracaso escolar. Además, el escaso apetito (secundario al taponamiento y las secreciones nasales), la escasa autoestima y la fatiga crónica que experimentan estos pacientes, ocasionan un absentismo laboral o escolar frecuente que puede disminuir su calidad de vida. Estos efectos pueden deberse tanto a la enfermedad alérgica del paciente como a los fármacos que toma para aliviar los síntomas. El médico de familia puede resultar de gran ayuda si reconoce estos aspectos psicosociales de la enfermedad alérgica y ayuda, tanto al paciente como a su familia, a entender lo que es la enfermedad, sus síntomas y a conocer los métodos más eficaces para mejorar la calidad de vida del paciente con rinitis alérgica.

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