Quemaduras: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Las quemaduras son la cuarta causa de muerte accidental, y en EE.UU. se comunican anualmente unas 4.200 muertes relacionadas con ellas.1 Entre todos los grupos de edad, los niños son los que sufren la mayor incidencia de lesiones por quemaduras. Más de la mitad de los casos se producen en edad preescolar y la mayoría de los accidentes se deben a líquidos calientes, sobre todo agua de calentadores ajustados a más de 54 °C.19>20

La mayoría de los pacientes quemados presentan lesiones menores que pueden ser tratadas de forma adecuada en régimen ambulatorio. Los médicos de familia deben ser capaces de identificar e iniciar el tratamiento de urgencia de las quemaduras y de las lesiones por inhalación más graves que requieren hospitalización. Las quemaduras graves pueden provocar una pérdida rápida de líquidos y electrólitos y dar lugar a sepsis. Por estas razones, y para tratar las secuelas estéticas y funcionales, con frecuencia resulta necesario solicitar una consulta con un cirujano.

Fisiopatología

El tratamiento de las quemaduras exige conocer la etiología y la fisiopatología de la lesión. Además de la profundidad y la extensión de la quemadura, existen otras circunstancias especiales que requieren hospitalización.

La piel normal actúa como una barrera que impide la pérdida de líquidos, regula la temperatura y protege frente a la infección. Al quemarse la piel se produce una necrosis por coagulación, con muerte celular y pérdida de la vascularización. Por debajo de los tejidos muertos existe una capa de células lesionadas en las que la circulación está alterada. Este tejido lesionado puede sufrir más daños si se aplica una atención inadecuada, lo que a su vez puede favorecer la deshidratación, los traumatismos y las infecciones. Las bacterias grampositivas, y al cabo de varios días también las gramnegativas, proliferan con rapidez en la superficie quemada.

Las quemaduras profundas provocan una pérdida rápida de líquidos por evaporación. Las quemaduras de segundo grado exudan líquido que queda secuestrado, dando lugar a una escara adherente amarillenta. Durante el proceso de reparación se pueden producir cicatrices y contracturas en todas las zonas con dermis desvitalizada.21

Causas

La gravedad de las quemaduras está determinada por el tipo de agentes que las producen, su temperatura y el tiempo de exposición. Las temperaturas inferiores a 45 °C rara vez provocan lesión celular, mientras que las superiores a los 50 °C pueden producir quemaduras dependiendo de la duración de la exposición.22 Las quemaduras por fogonazo breve y las escaldaduras tienden a provocar lesiones relativamente superficiales, aunque las quemaduras por fogonazo pueden ser de segundo grado y las provocadas por líquidos calientes son a veces de tercer grado. Las quemaduras por llamas y por sustancias adhesivas suelen ser profundas. En ocasiones, las quemaduras eléctricas parecen menores al principio, pero al cabo de varios días se hace evidente la lesión de tejidos profundos, que muchas veces se manifiesta por el color rojo de la orina debido a la liberación de mioglobina desde el músculo dañado. La piel de los ancianos y la de los niños pequeños es especialmente fina y puede sufrir lesiones más graves.

Clasificación

Las decisiones sobre el tratamiento y la hospitalización dependen de la clasificación de las quemaduras, según la extensión de la piel quemada, la profundidad y la localización. La superficie total quemada se puede calcular en los adultos de manera aproximada mediante la “regla de los nueves”; sin embargo, esta regla varía en los pacientes más jóvenes (fig. 50.1).23 Las quemaduras pequeñas se pueden comparar con el tamaño de la palma del paciente, que supone alrededor del 1 % de la superficie cutánea total.

Las quemaduras también se clasifican según su profundidad en primero, segundo, tercero o cuarto grado. La profundidad puede ser difícil de determinar inicialmente y resulta necesario utilizar un equipo especializado o reeva-luar la quemadura al cabo de varios días.24

Quemaduras de primer grado

Las quemaduras de primer grado sólo afectan la epidermis superficial y se manifiestan como una zona eritemato-sa que se blanquea con la presión. Las quemaduras solares leves son un ejemplo de este tipo de lesiones, que curan sin secuelas y sólo producen una descamación tardía. La piel conserva sus funciones protectoras.

Quemaduras de segundo grado

Las quemaduras de segundo grado o de grosor parcial respetan los componentes más profundos de la dermis, como los folículos pilosos y las glándulas sudoríparas y sebáceas, y pueden ser superficiales o profundas. Las quemaduras

superficiales forman ampollas y adoptan el aspecto de una lesión eritematosa, dolorosa y exudativa. Se blanquean con la presión y a veces puede despegarse la capa superficial de la piel. Estas quemaduras curan en 2 o 3 semanas dejando una cicatriz escasa o nula. Las quemaduras profundas de grosor parcial aparecen como máculas con elementos rojizos (vasos dérmicos) o como una lesión cérea blanquecina y seca que no se blanquea con la presión. Pueden ser casi indoloras, presentando sólo sensibilidad a la presión. Las quemaduras de segundo grado profundas tardan un mes o más en curar y habitualmente dejan cicatrices. Pueden progresar hasta quemaduras de grosor completo si no se tratan de manera adecuada.

Quemaduras de tercer grado

Las quemaduras de tercer grado o de grosor completo aparecen como lesiones secas y blancas o carbonizadas e in-elásticas. Son indoloras y avasculares y se pueden observar en ellas vasos trombosados. Una escara seca cubre la quemadura y puede provocar la contracción de las estructuras subyacentes. La reparación se produce sólo a partir de los bordes mediante migración epitelial, con formación de cicatrices y contracturas.

Quemaduras de cuarto grado

Las quemaduras de cuarto grado afectan el músculo, la fascia o el hueso. Su aspecto y el proceso de cicatrización son similares a los de las de tercer grado.19

Hospitalización

Las decisiones sobre hospitalización deben tomarse de acuerdo con las directrices de la American Burn Association25 (tabla 50.2). El ingreso está indicado en las quemaduras circunferenciales de tercer grado que afectan las extremidades, ya que quizá sea necesario realizar una es-carotomía descompresiva. Dado que en los grandes incendios resultan frecuentes las lesiones por inhalación, que puede ser una causa importante de muerte, el médico debe estar alerta ante la presencia de signos asociados: quemaduras faciales, pelos nasales quemados, moco con hollín, ronquera o tos. La exploración física inicial, la radiografía de tórax y la gasometría pueden ser útiles, aunque a veces resultan normales en presencia de lesiones por inhalación. Resulta necesario vigilar estrechamente al paciente e intu-barlo de forma precoz cuando existe dificultad respiratoria, hipoxia o hipercapnia.

Tratamiento

Quemaduras graves

Inmediatamente después de la quemadura se debe eliminar la ropa de la víctima o cualquier otra sustancia caliente en contacto con la piel, que se cubrirá con una sábana estéril seca. Cuando la lesión se deba a un agente químico, está indicada la irrigación abundante con agua. Se pueden utilizar compresas frías (no hielo) para aliviar el dolor en las quemaduras pequeñas, pero no se deben emplear en las grandes, ya que pueden provocar hipotermia. Hay que valorar de inmediato la función respiratoria, mediante la administración de oxígeno, si existe cualquier signo de dificultad respiratoria o si se sospecha la inhalación de monóxido de carbono.26

Vía aérea. La intubación endotraqueal precoz está indicada ante el primer signo de lesión inhalatoria. El resto de los pacientes pueden tratarse con oxígeno humidificado. Los esteroides sólo están indicados cuando existe broncospas-mo. La broncoscopia puede confirmar las lesiones de las vías aéreas de gran calibre (tráquea y bronquios principales) y la gammagrafía pulmonar con xenón permite detectar las lesiones de las vías aéreas de pequeño calibre.

Líquidos. Los pacientes con quemaduras que afectan a más del 15-20 % de la superficie corporal requieren reposición intravenosa de líquidos. La pauta más utilizada en EE.UU. es la administración de Ringer lactato a un ritmo de 4 ml/kg/ % de superficie quemada durante las primeras 24 horas; la mitad de esta cantidad se administra en las 8 horas siguientes al accidente.27 Se han utilizado otras muchas pautas de fluidoterapia, aunque todas ellas requieren vigilancia estrecha del estado cardiovascular.

Tratamiento del dolor. Al principio se deben utilizar narcóticos y benzodiacepinas para aliviar el dolor y la ansiedad, aunque con precaución, ya que pueden agravar la hipotensión que aparece después de las grandes quemaduras. La administración inmediata de narcóticos también puede interferir con la evaluación de otros traumatismos asociados. Después de administrar líquidos intravenosos y de estabilizar hemodinámicamente al paciente se puede aumentar la dosis de narcóticos.27 Las complicaciones graves, como la sepsis y el hipermetabolismo, y el tratamiento posterior de las quemaduras importantes, hacen conveniente el ingreso en un centro de quemados.27

Consulta. La consulta a un cirujano especialista en quemaduras está indicada para todas las quemaduras graves, las pequeñas de grosor parcial profundas y las localizadas en cara, ojos, oídos o cuello, o en otras zonas de función crítica como manos, codos, fosas poplíteas o pies.

Quemaduras menores

Las quemaduras menores, es decir, aquellas que no requieren hospitalización, son con gran diferencia el tipo más frecuente de quemadura atendido por el médico de familia. En la quemadura de segundo grado existen restos de epitelio que deben protegerse frente a nuevas lesiones, para permitir que se produzca la reepitelización.

Tratamiento local. En todas las quemaduras se deben eliminar inmediatamente la ropa y cualquier material caliente, aplicando una gasa con suero fisiológico frío. La temperatura ideal de estas compresas es de 12 °C, lo cual evita la hipotermia, alivia el dolor y estimula la circulación hasta las 3 horas siguientes a la quemadura. La lesión debe limpiarse con suero fisiológico o con agua jabonosa; también se puede emplear el gluconato de clorhexidina o la povidona yodada diluida al 50 %. La piel necrótica se debe eliminar con cuidado mediante una técnica aséptica; el desbridamiento en baño de remolino suele ser bien tolerado por los pacientes. Se deben evitar los antisépticos ci-totóxicos, como el agua oxigenada. La escara amarillenta de las quemaduras de segundo grado no debe eliminarse inicialmente. Las ampollas se pueden dejar intactas, aunque se deben eliminar si se han roto o si están cubriendo posibles quemaduras de tercer grado.

En todas las quemaduras, excepto las de primer grado se emplea la quimioprofilaxis tópica para prevenir la infección. El agente tópico más utilizado con gran diferencia es la crema de sulfadiacina argéntica; se aplica sobre la quemadura con un grosor de 2 mm y se cubre con un apósito no adhesivo o con una gasa suave. El ungüento de bacitra-cina es una buena alternativa. Los antibióticos por vía sis-témica sólo se utilizan cuando la quemadura se ha infectado. Para aliviar el dolor se puede administrar paracetamol junto con codeína por vía oral y rara vez resulta necesario el empleo de narcóticos19.

Una alternativa a la utilización de la sulfadiacina argéntica y a los cambios de apósitos en las quemaduras superficiales de segundo grado (pero no en las más profundas) es el empleo de apósitos sintéticos.29 Estos apósitos se aplican sobre quemaduras recientes, limpias y húmedas, y permanecen colocados hasta que la quemadura cicatriza o el apósito se separa, lo que sucede al cabo de 1 a 2 semanas.

En muchos casos estos apósitos son fáciles de utilizar, aceleran la cicatrización, no limitan de manera particular la actividad, reducen el dolor y son bien aceptados por el pa-ciente.30 Por último, no debe olvidarse la inmunización frente al tétanos, ya que las quemaduras son muy susceptibles a las infecciones por el bacilo tetánico.

Cuidados de mantenimiento. El paciente debe bañarse todos los días y se eliminará y aplicará otra vez la sulfadiaci-na. Los apósitos deben mantenerse intactos en cualquier circunstancia durante la que la quemadura pudiera mancharse, pero se pueden cambiar en casa cuando la quemadura permanece bien protegida. El médico vigilará a diario las quemaduras de segundo grado y alertará al paciente sobre la aparición de signos de obstrucción de la circulación por un vendaje demasiado apretado, o de infección como escalofríos o fiebre. En las quemaduras de segundo y tercer grados se suelen formar cicatrices, y la escisión y el injerto cutáneo pueden proporcionar mejores resultados que la reepitelización.

Quemaduras solares

Las quemaduras de primer grado producidas por la luz solar son frecuentes en las personas con piel clara y muchas veces demandan la atención del médico de familia. La piel aparece eritematosa, se blanquea con la presión suave y está tensa y dolorosa. Los lubricantes cutáneos, como las cremas hidratantes, pueden aliviar las molestias. Debe limitarse la utilización de nebulizadores tópicos anestésicos, porque pueden provocar una sensibilización de la piel. Los esteroides tópicos tienen poco efecto; sin embargo, en las quemaduras solares extensas, los síntomas constitucionales pueden mejorar con la administración oral de 20 mg diarios de prednisona durante 2-3 días.

Prevención

La prevención de la mayoría de las quemaduras compete a las familias en el hogar. Los calentadores de agua deben programarse a una temperatura inferior a 51 °C para evitar las escaldaduras. Se deben instalar detectores de humo y comprobarlos con regularidad. Los enchufes se deben cubrir para proteger a los niños frente a quemaduras eléctricas. Los productos químicos y cáusticos se deben almacenar en lugares donde no tengan acceso y, en la cocina, los mangos de las ollas y cacerolas calientes han de estar colocados de tal modo que queden fuera de su alcance. También se debe comprobar la temperatura de cualquier alimento antes de dárselo a los niños pequeños. Los trapos aceitosos deben tirarse y las sustancias inflamables tienen que almacenarse de forma adecuada. Por último, resulta necesario utilizar crema solar para evitar las quemaduras por exposición al sol, y esta exposición debe evitarse entre las 10 de la mañana y las 4 de la tarde.

Hasta una de cada 5 quemaduras en niños pequeños son consecuencia de malos tratos. Se debe considerar la posibilidad de malos tratos cuando un niño presenta quemaduras en más de dos localizaciones en diversas fases evolutivas, o con un patrón característico, como la distribución en “media-guante”.31 Cuando se sospechan malos

tratos se debe contemplar la comprobación de los antecedentes médicos, la consulta con los servicios de protección y el ingreso del paciente en un hospital.