Psoriasis: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La psoriasis es una enfermedad crónica y recidivante, caracterizada por una erupción papuloscamosa hiperprolife-rativa descamativa inflamatoria. Las lesiones consisten en placas bien definidas con una escama gruesa adherente de color blanco plateado. Si se arranca la escama, puede aparecer una hemorragia puntiforme (signo de Auspitz). La psoriasis afecta al 1-3 % de la población mundial;18 se desconoce su etiología, aunque se sospecha algún tipo de patogenia genética, ya que un tercio de los pacientes tienen antecedentes familiares de la enfermedad; puede empezar a cualquier edad, con una media de inicio al final de la década de los 20 años de edad.19

Las lesiones se localizan con mayor frecuencia en la superficie de extensión de rodillas y codos, aunque también pueden aparecer en el cuero cabelludo y en el sacro, y afectar las palmas de las manos y las plantas de los pies. Las

uñas presentan depresiones puntiformes, onicólisis o máculas parduscas (manchas de aceite) bajo la placa ungueal. Por último, un 7 % de los pacientes desarrollan una artritis psoriásica que puede ser grave e invalidante.19,20

Aunque la psoriasis por lo general no es discapacitante desde el punto de vista físico y no afecta la longevidad, el aspecto físico del paciente puede verse profundamente afectado y puede causar un trauma emocional significativo, con evitación de las actividades sociales. La atención de las consecuencias psicosociales de esta enfermedad crónica es crucial para todo médico de familia.

La presentación clásica, con sus placas eritematosas y escamas gruesas y plateadas en codos o rodillas (fig. 115.3) es por lo general fácil de diagnosticar, aunque existen numerosas variantes morfológicas y muchos tipos de presentación clínica de la enfermedad: discoide, en gotas, eri-trodérmica, pustulosa, de las flexuras -intertriginosa-, inducida por la luz y palmoplantar. Las placas pueden confundirse con dermatitis seborreica o atópica, y la psoriasis en gotas puede recordar la pitiriasis rosada o la sífilis secundaria. Si el diagnóstico no está claro, está justificado derivar al paciente al dermatólogo o la realización de una biopsia (a ser posible interpretada por un dermatoanato-mopatólogo).

Las lesiones aparecen con frecuencia sobre regiones que han sufrido un traumatismo (fenómeno de Koebner). Otros factores precipitantes son las infecciones (en particular, las de las vías respiratorias altas) y el estrés. Es bien conocido que algunos fármacos, en particular el litio, los betabloqueantes, los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) y los antipalúdicos, exacerban la psoriasis en algunos pacientes.18 Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que se utilizan en la artritis psoriásica pueden empeorar las manifestaciones dérmicas. Los corticoides sistémicos curan inicialmente la psoriasis, pero es frecuente que aparezca un “fenómeno de rebote” o un empeoramiento de las lesiones, incluso cuando se disminuye lentamente la dosis.

Tratamiento

El enfermo debe saber que la psoriasis no se cura. Todos los tratamientos son paliativos (es decir, se destinan a controlar las manifestaciones, mejorar el aspecto estético y, si es posible, inducir una remisión). El tratamiento puede comenzar con emolientes, para mantener la piel lo más húmeda posible, y jabones suaves. La exposición a cantidades moderadas de luz solar, evitando la quemadura, también mejora las lesiones. Tras este inicio, las modalidades terapéuticas se dividen en tópicas y sistémicas. La decisión de utilizar agentes sistémicos se basa con frecuencia en el porcentaje de superficie corporal afectada, aceptándose el 20 % como límite para pasar al tratamiento sisté-mico. Sin embargo, en la práctica la decisión de utilizar un tratamiento sistémico se basa en la intensidad de la enfermedad, la resistencia a los tratamientos tópicos, la disponibilidad de otros agentes y el conjunto de factores sociales y psicológicos.18,21 Esta decisión debe ser tomada preferentemente por un dermatólogo especializado, tras consulta con el paciente y el médico de familia.

Los preparados queratolíticos, como aquellos con ácido salicílico, reblandecen las placas y aumentan la eficacia de otros compuestos tópicos. Los preparados esteroideos tópicos proporcionan un alivio rápido, pero a menudo temporal. Es frecuente el desarrollo de tolerancia a estas sustancias (taquifilaxia), por lo que se debe permanecer vigilante a los efectos secundarios que aparecen a largo plazo, con adelgazamiento de la piel, hipopigmentación, estrés y telangiectasias. Se debe emplear la concentración eficaz más baja, tomando siempre precauciones con las concentraciones más elevadas en la cara, las ingles y las regiones intertriginosas. La eficacia de las pomadas mejora con la oclusión, pero esta medida puede determinar una absorción sistémica suficiente para suprimir el eje hipofisario-suprarrenal.18

El calcipotrieno por vía tópica al 0,005 % se asocia a buenos resultados en la psoriasis en placas leve o moderada. Es un derivado de la vitamina D que inhibe la proliferación de los queratinocitos y fibroblastos. Se dispensa en crema o pomada y se aplica en una fina capa dos veces al día; la mejoría máxima se alcanza en un mes. Los efectos secundarios consisten en picor o ardor en un 10 al 20 % de los enfermos, así como casos raros de hipercalce-mia (< 1 %), sobre todo si se aplican grandes cantidades (> 100 g/semana).22,23

Las placas crónicas se tratan mejor utilizando antimitó-ticos, como la antralina o el alquitrán de carbón. Los preparados de antralina se pueden aplicar sobre las placas gruesas en la concentración más baja posible durante 15 minutos al día, limpiando la zona a continuación. Se debe evitar su aplicación sobre la cara, los genitales y las zonas de flexión. Se aumenta gradualmente la duración y la concentración del preparado, según la tolerancia, hasta que aparezca una irritación. Estos preparados pueden manchar la piel normal, la ropa y las instalaciones del cuarto de baño. Los preparados de alquitrán de carbón se utilizan solos o, mejor aún, combinados con un tratamiento de luz ultravioleta B (UVB) (régimen de Goeckerman).19 El

alquitrán de carbón puede utilizarse en preparados directos o purificados, como son los preparados para el baño, geles, pomadas, lociones, cremas, soluciones, jabones y champús. En general, el tratamiento es similar al realizado con antralina, con concentraciones elevadas hasta que aparece irritación o mejoría. Los preparados permanecen aplicados durante toda la noche y se debe tener en cuenta que las manchas que producen pueden ser un problema.

Cuando sea necesario administrar un tratamiento sisté-mico puede ser muy eficaz la luz ultravioleta. Existen dos pautas: la primera se basa en luz UVB (aislada o con alquitrán de carbón o antralinas) y la segunda en luz UVA con psoralenos por vía oral (terapia PUVA). El psoraleno actúa como un agente fotosensibilizador y los rayos UVA se administran en cantidades cuidadosamente medidas mediante una unidad diseñada especialmente para ello. La fototerapia o la fotoquimioterapia pueden ser caras y carci-nogénicas, por lo que sólo deben ser administradas por un dermatólogo experimentado. Otros agentes sistémicos son el metotrexato, el etretinato y la ciclosporina.18

Las lesiones psoriásicas pueden desaparecer con el tratamiento, siendo frecuente que persistan un eritema residual y la hipopigmentación o hiperpigmentación. Debe informarse a los pacientes que continúen el tratamiento hasta que haya remitido toda o casi toda la induración y que no esperen siempre una resolución completa de sus lesiones.

Aspectos familiares y comunitarios

La información correcta del paciente y de su familia es fundamental para el tratamiento de los síntomas físicos y psi-cosociales de la psoriasis. El paciente debe participar en la selección de las modalidades de tratamiento y tener una información sobre la utilización adecuada de la que elija. El apoyo emocional constante que proporciona el médico de familia ayudará a prevenir las secuelas emocionales que puede provocar la psoriasis. La National Psoriasis Foundation es una organización estadounidense sin ánimo de lucro dedicada a apoyar la investigación y la educación en este campo y publica hojas informativas y otros materiales educativos para los pacientes y sus familias. Proporcionar la dirección de una asociación de estas características puede ser uno de los “tratamientos” a largo plazo más eficaces para estos pacientes.