Psitacosis: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La psitacosis o “fiebre de los loros” es una enfermedad pulmonar y sistémica contagiada por aves psitacinas, habitualmente periquitos, loros, pavos, patos o palomas. Está causada por Chlamydia psittaci, una bacteria intracelular obligada. Entre 1982 y 1991 se declararon 1.344 casos a los

CDC. Sólo se registraron 6 fallecimientos. Se cree que la incidencia real de la enfermedad es mayor y que probablemente muchos casos no se diagnostican o no se declaran.14

Patogenia

La transmisión desde las aves a los humanos se hace por inhalación de aerosoles infectados de heces o polvo fecal. La infección humana se contagia casi en exclusiva por contacto con aves de compañía o exposición laboral en las plantas de procesamiento de pavos o patos. Las bacterias viajan hasta las células reticuloendoteliales del hígado y el bazo, donde se multiplican. Después producen invasión hematógena del tejido pulmonar y de otros órganos. Se ha descrito la transmisión de persona a persona, que quizá pueda producir una enfermedad más grave. Se ha demostrado que la transmisión de la cepa del aborto ovino de C. psittaci a mujeres embarazadas produce aborto.15

Síntomas

El período de incubación de la psitacosis es de 7 a 21 días. La enfermedad se manifiesta la mayoría de las veces como una neumonía, aunque es posible la afectación gastrointestinal y del SNC (tabla 44.4).16 El comienzo puede ser agudo o insidioso. La neumonía cursa en los casos típicos con fiebre alta, escalofríos, cefalea, mialgias y tos intensa, que muchas veces se hace más severa y productiva con expectoración mucosa sanguinolenta. Los síntomas sistémicos comprenden cefalea, confusión, vómitos, dolor abdominal, diarrea, dolor pleurítico, artralgias, un exantema macular conocido como “manchas de Horder”, hemorragias en astilla, eritema marginado, urticaria y eritema nudoso. El comienzo puede ser también insidioso, con anorexia, tos seca, malestar general y cefalea. Con frecuencia existen mialgias y artralgias. Es interesante observar una bradicardia relativa, típica de las infecciones intracelulares. Los signos físicos comprenden he-patomegalia y esplenomegalia. La auscultación del tórax no se correlaciona muchas veces con la gravedad de las anomalías radiográficas. Entre las complicaciones raras, pero posibles, se incluyen endocarditis, pericarditis, miocarditis, coagulación intravascular diseminada, meningitis, aborto espontáneo y artralgias reactivas.16

Datos de laboratorio

El recuento de leucocitos suele ser normal pero puede estar algo elevado o disminuido. Es posible aislar C. psittaci en esputo, líquido pleural y fluido pericárdico o en especímenes autópsicos de pulmón, bazo e hígado.

Diagnóstico

Desde el punto de vista clínico, la psitacosis se caracteriza por fiebre, escalofríos, cefalea, fotofobia, afectación del tracto respiratorio inferior o superior y mialgias.

Criterios de laboratorio

Aislamiento de C. psittaci en un espécimen clínico o aumento de por lo menos cuatro veces en el título de anticuerpos fijadores del complemento (AFC) para psitacosis (> 1:32) entre muestras obtenidas con un intervalo mayor de dos semanas. Esta prueba de ACF es específica para el género Chlamydia sólo y la mayoría de las veces se usa en especímenes recogidos con un intervalo de por lo menos dos semanas. Un título único o estable de 1:64 o superior sugiere infección reciente. La respuesta de AFC puede ser amortiguada o evitada por el tratamiento del paciente con tetraciclina.

Clasificación de los casos

Caso probable. Se define como un cuadro clínico compatible más contacto con un caso confirmado o resultado sugestivo de la prueba serológica (título AFC de 1:32 o más en uno o más especímenes después del comienzo de los síntomas). Caso confirmado. Se define como un cuadro clínico compatible confirmado mediante pruebas de laboratorio.

Tratamiento

Para la terapia farmacológica se emplean la tetraciclina, 500 mg p.o. cada 6 horas, o la doxiciclina, 100 mg p.o. cada 12 horas, durante dos o tres semanas. La eritromicina es la mejor alternativa para las mujeres embarazadas y los niños. Los antibióticos macrólidos claritromicina y azitromi-cina también son eficaces. La infección inicial no confiere inmunidad duradera.14

Prevención

Si se puede se debe identificar la fuente original de infección para evitar una mayor diseminación de C. psittaci. Los casos confirmados deben declararse a los departamentos de sanidad locales y estatales o directamente a la Respiratory Diseases Branch de los CDC. Una vez identificada la fuente (habitualmente un grupo de aves), debe ser sometida a cuarentena. Se desinfectan las jaulas y el medio y se procede a la limpieza y el aislamiento rutinarios de las nuevas aves. Éstas deben ser tratadas con tetraciclina durante 45 días.17

Familia y comunidad

La mayoría de los casos declarados a los CDC ocurren en propietarios de aves de compañía. También experimentan

riesgo los trabajadores de zoológicos, los empleados en tiendas de animales de compañía, los criadores de periquitos, los cuidadores de palomas y los veterinarios. El pronóstico es excelente en los pacientes tratados, con una mortalidad de sólo el 1 %. Al parecer, la morbididad es significativa en los casos declarados y en algunos brotes epidémicos familiares.18

Giardiasis

La giardiasis, la infección protozoaria más común del tracto intestinal, puede conducir a síntomas gastrointestinales intensos e incapacitantes. Está causada por el parásito pro-tozoario flagelado Giardia lamblia y es responsable de hasta el 7 % de los casos de diarrea aguda y de hasta el 45 % de los de diarrea crónica.19

Patogenia

Los quistes de Giardia lamblia son ingeridos con agua o alimentos contaminados. La exquistación tiene lugar en el intestino delgado superior del huésped. Los tro-fozoítos se adhieren a la superficie celular de las vellosidades vecinas por medio de un disco existente en su superficie ventral. Después, el parásito se vuelve a enquistar dentro del intestino y las heces contienen tanto trofozoí-tos como quistes. La lesión de la mucosa, la obstrucción mecánica, la desconjugación de las sales biliares y los factores del huésped desempeñan un papel en la producción de los síntomas gastrointestinales resultantes. Se produce una respuesta de anticuerpos específicos contra el cuerpo del parásito; así pues, los individuos inmunodeficientes (p. ej., pacientes con SIDA) experimentan alto riesgo de contagio de Giardia con la debilidad consiguiente.

Síntomas

El período de incubación después de la ingesta de quistes es de una a dos semanas. Los síntomas comienzan con diarrea acuosa profusa, retortijones abdominales, meteorismo y flatulencia (tabla 44.5).20 Las heces no suelen contener sangre ni leucocitos. Con menos frecuencia el cuadro se caracteriza por anorexia, malestar general, pérdida de peso, náuseas, vómitos y fiebre. En ausencia de tratamiento, algunos casos se resuelven al cabo de una a dos semanas. Aproximadamente el 50 % de los pacientes evolucionan hacia la giardiasis crónica con cefalea, malestar general, pérdida de peso, meteorismo y diarrea persistente que puede tener carácter intermitente. Es posible la ma-labsorción con esteatorrea y trastorno de la absorción de proteínas, vitamina A, vitamina Bi2 y D-xilosa. La deficiencia de disacaridasas más común es la de lactasa. Los pacientes con fibrosis quística parecen constituir una población con alto riesgo de giardiasis, debido a que el exceso de moco protege al microorganismo frente al sistema inmune del huésped. La giardiasis crónica también puede dificultar el desarrollo normal de los niños. En raras ocasiones se encuentran manifestaciones extracolónicas de la giardiasis, entre ellas artritis, urticaria y enfermedad biliar.21

Diagnóstico

El primer paso para establecer el diagnóstico en un paciente con diarrea debe ser el examen de las heces en busca de parásitos (trofozoítos y quistes). Desde un punto de vista ideal, el espécimen debe ser una muestra fresca emitida menos de dos horas antes del examen. De modo habitual se recogen tres muestras a lo largo de un período de una a dos semanas para detectar la siembra intermitente de parásitos. Las pruebas son positivas en el 50 % al 60 % de los casos. Las pruebas inmunodiagnósticas más prometedoras parecen ser el ELISA y la prueba de anticuerpos fluorescentes indirectos (ATFI) para detectar antígenos de Giardia. Ambas pruebas son sensibles y específicas y muy superiores a la detección de anticuerpos que suele utilizarse habitualmente. Si el diagnóstico de giardiasis se sospecha pero no se confirma con los métodos anteriores, se puede utilizar el Enterotest o una biopsia de intestino delgado.22

Tratamiento

Alrededor del 90 % al 95 % de los casos de giardiasis se curan con un ciclo de 7 a 10 días con clorhidrato de quina-crina (100 mg tres veces al día) o metronidazol (250 mg tres veces al día). Si los síntomas persisten tras ensayar ambos fármacos, se pueden administrar los dos juntos durante dos semanas adicionales. La furazolidina (100 mg cuatro veces al día) y el mebendazol (200 mg tres veces al día) se han empleado como fármacos alternativos.

Prevención

El contagio de una a otra persona se evita con buena higiene y lavado de manos. Los brotes epidémicos de giardiasis se han relacionado con piscinas, torrentes de montaña contaminados, suministros de aguas municipales, animales infectados, restaurantes, guarderías y centros de día. La natación en agua dulce parece conllevar más riesgo que en agua de mar o en piscinas. Se sabe que la filtración y la clo-ración de los suministros de agua son eficaces para eliminar la Giardia. Si se produce contaminación fecal del agua de las piscinas, los sistemas de cloración pueden resultar

insuficientes. Los viajeros al extranjero deben evitar el consumo de alimentos potencialmente contaminados y la natación en aguas contaminadas. La actividad sexual oroanal también conlleva un alto riesgo de contagio de giardiasis.23

Familia y comunidad

La mayoría de los brotes epidémicos de giardiasis se han debido al suministro de agua contaminada. Los métodos actuales para identificar los quistes en los suministros de agua son insensibles y pueden pasar por alto la presencia de quistes a concentraciones de 4.000/l o menos. Se necesitan métodos más sensibles. Los suministros de agua sin contaminar y los sistemas apropiados de cloración y filtración son importantes para prevenir esta enfermedad. Los quistes de Giardia han mostrado cierta resistencia a las técnicas de cloración. Los pacientes con giardiasis deben ser

investigados para aclarar el posible origen de la infección, lo cual incluye detección selectiva en los miembros de la familia, los contactos próximos y el agua o los alimentos potencialmente contaminados. Una historia de viaje o vacaciones recientes también es útil para identificar el origen.24