Prostatitis: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Hasta el 50 % de los varones experimentan por lo menos un episodio de prostatitis a lo largo de la vida.1 El término “prostatitis” abarca en realidad cuatro trastornos distintos: prostatitis no bacteriana, prostatodinia, prostatitis bacteriana aguda y prostatitis bacteriana crónica. La constelación de disuria, dolor perineal, micción imperiosa, po-laquiuria y nicturia sugiere la presencia de uno de los síndromes de prostatitis. Cuando aparece exudado uretral se debe considerar sobre todo la posibilidad de uretritis. Los síntomas de los síndromes de prostatitis son similares, a excepción de la prostatitis bacteriana aguda. Los hallazgos en la exploración digital de la próstata resultan poco importantes e inespecíficos. Algunos pacientes muestran hi-persensibilidad, pero este dato se encuentra en una proporción similar de individuos sin enfermedad prostática.

La clasificación apropiada de la prostatitis se basa en el cultivo de orina y el examen microscópico de la secreción prostática exprimida (SPE). La SPE se obtiene mediante compresión de la próstata con el dedo del explorador, desde sus bordes laterales hacia el surco medio. La secreción se recoge en un contenedor estéril. La mayoría de los estudios científicos se han basado en cultivos de tres muestras de orina recogidas mediante micción, examen microscópico y cultivo de la SPE, para una evaluación correcta de la enfermedad. Esta metodología no ha tenido una gran aceptación en la práctica clínica. Como alternativa se puede cultivar una muestra de orina de la porción media de la micción y realizar examen microscópico de la SPE. El cultivo de SPE se hace en los casos con aumento del número de células inflamatorias. Si no se obtiene una cantidad adecuada de SPE, se pueden utilizar para el cultivo los 30 primeros mililitros de orina recogidos por micción, inmediatamente después del masaje prostático.

La SPE se califica como inflamatoria si el examen microscópico revela más de 15 leucocitos por campo de alta ampliación (caa),y el diagnóstico de inflamación está apoyado por el hallazgo de macrófagos con inclusiones de lípidos. La tabla 98.1 presenta una clasificación simplificada y el tratamiento de la prostatitis. El hallazgo del mismo germen en la orina recogida de la porción media de la micción y en la SPE confirma el diagnóstico de prostatitis bacteriana crónica.

Prostatitis no bacteriana

La prostatitis no bacteriana (PNB) es común en el ámbito de la atención primaria. El examen de la SPE revela células inflamatorias pero no existe infección. Las causas propuestas de PNB comprenden trastornos de las prostaglandi-nas, reacción autoinmune y alergia. En algunos estudios se han aislado bacterias como: Staphylococcus saprophyticus, Chlamydia trachomatis o Ureaplasma urealyticum, pero no se cree que tales microorganismos desempeñen un papel causal en la enfermedad. A pesar de la falta de pruebas científicas de su utilidad, muchas veces se prescribe tratamiento empírico con tetraciclina durante 10 días como terapia inicial.2

Prostatodinia

La prostatodinia es otra forma común de prostatitis. Se desconoce su causa, no existen células inflamatorias en la SPE y son estériles los cultivos de SPE y de orina. La etiología de este síndrome comprende mialgia pélvica, trastornos emocionales como ansiedad o depresión, y disfunción muscular del cuello vesical. Las pruebas urodiná-micas han demostrado presión aumentada en el cuello vesical de algunos pacientes con prostatodinia. En estos casos la sintomatología mejora al disminuir la resistencia al vaciamiento de la vejiga con fármacos bloqueantes al-faadrenérgicos.3

Prostatitis bacteriana

El diagnóstico de prostatitis bacteriana crónica se debe sospechar en cualquier varón con infección recurrente del tracto urinario. Las bacterias causales suelen ser bacilos aerobios gramnegativos, entre ellos Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas y Klebsiella o en ocasiones ente-rococos. La infección se debe a colonización uretral y bac-teriuria, que conducen a una infección ascendente de los conductos prostáticos.

La prostatitis bacteriana aguda es poco común en la consulta de atención primaria. Puede ser diagnosticada erróneamente como pielonefritis. Los síntomas típicos comprenden un comienzo súbito de la fiebre, escalofríos, disuria, dolor perineal, polaquiuria, micción imperiosa y pérdida de fuerza del chorro de orina. El edema prostático puede conducir a retención urinaria aguda. La exploración digital de la próstata descubre una glándula dolorosa e inflamada. Es necesario evitar el masaje vigoroso de la próstata, dado el riesgo de bacteriemia. Existen piuria y bacte-riuria y el cultivo de orina muestra bacilos gramnegativos. Los casos de enfermedad grave requieren hospitalización y tratamiento con antibióticos intravenosos.

Los antibióticos eficaces contra la prostatitis bacteriana comprenden trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) y

quinolonas, entre ellas ciprofloxacino, norfloxacino y lo-mefloxacino. Aunque la TMP-SMX es mucho menos cara que la quinolona, resulta bastante menos eficaz para la erradicación de la prostatitis bacteriana crónica (PBC). Los pacientes con PBC experimentan tasas de recaída del 30 % al 50 % y se ha sugerido la administración de TMP-SMX durante tres meses. Las quinolonas se han mostrado eficaces, con una tasa más baja de recaída, cuando se administran durante un período de 28 días. La prostatitis bacteriana aguda responde con mayor facilidad y en general se puede tratar mediante un ciclo de dos semanas de terapia antibiótica.4

Debido a que los síntomas y los signos de los síndromes de prostatitis son inespecíficos, tiene importancia considerar otros problemas urológicos capaces de imitar a la prostatitis. Si los síntomas persisten y no se aclara su causa, se debe realizar una evaluación urológica completa para excluir otra patología.