Procesos hematológicos malignos (Mieloma múltiple, Síndromes mielodisplásicos, Leucemia): tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Mieloma múltiple

El mieloma múltiple es una neoplasia maligna de las células plasmáticas (linfocitos beta). El aumento de la masa de células plasmáticas y de productos segregados por ellas es responsable de los síntomas de la enfermedad.

Las formas de presentación del mieloma múltiple comprenden dolor óseo, anemia, infección recurrente, hiper-calcemia, uremia, trastornos hemorrágicos o parálisis secundaria a fracturas vertebrales con lesión medular. El mieloma múltiple es más frecuente en pacientes de edad media o avanzada. Resulta ligeramente más común en los varones que en las mujeres. La incidencia anual es de aproximadamente 3/100.000.

El diagnóstico definitivo de mieloma múltiple requiere demostración de plasmocitosis en la médula ósea o en una lesión de tejidos blandos, junto con presencia de proteína M en orina o en suero y algún indicio de tumor invasivo (lesión ósea lítica). Las pruebas complementarias que pueden apoyar el diagnóstico de mieloma múltiple comprenden electroforesis de las proteínas en suero y en orina de 24 horas (para demostrar la proteína M) y radiografías del esqueleto completo (para demostrar lesiones líticas). Entre las demás anomalías de laboratorio cabe citar aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG), descenso de

la hemoglobina, elevación del calcio sérico y aumento de la creatinina sérica.

La mayoría de los pacientes con mieloma múltiple se presentan con enfermedad avanzada y requieren quimioterapia sistémica. La supervivencia media varía entre tres y cinco años, según la fase clínica y la respuesta a la quimioterapia. Se están investigando opciones terapéuticas nuevas, entre ellas la administración de interferón y el trasplante de médula ósea.48

Síndromes mielodisplásicos

El término “síndromes mielodisplásicos” (SMD) se aplica a un gran grupo de trastornos neoplásicos adquiridos que afectan a las series celulares roja, blanca y plaquetaria.49 Los SMD se caracterizan por hematopoyesis ineficaz con celu-laridad normal o aumentada en la médula ósea. Algunos pacientes evolucionan hacia la leucemia mieloide aguda. La mayoría de los casos aparecen de novo, pero existe una relación entre síndromes mielodisplásicos y tratamiento previo de otras neoplasias malignas.

Se describen cinco subgrupos de SMD sobre la base de la proporción de blastos en sangre periférica y médula ósea y de otros parámetros. La mayoría de los pacientes con SMD tienen más de 70 años de edad y son varones. Los SMD se pueden presentar con anemia refractaria, infección recurrente debida a neutropenia o tendencia a la formación de hematomas a causa de la trombocitopenia.

El tratamiento ha sido poco eficaz. Se han ensayado diversos agentes, entre ellos la eritropoyetina, el factor estimulador de las colonias de granulocitos y la quimioterapia a dosis baja, con respuestas variables. La remisión a un he-matólogo familiarizado con los protocolos de tratamiento actuales puede ser beneficioso para el paciente con SMD.

Leucemia

Las leucemias son neoplasias caracterizadas por la presencia de gran número de leucocitos anormales en la médula ósea y en otros órganos. Las manifestaciones comunes incluyen recuento de leucocitos elevado, presencia de leucocitos anormales en sangre periférica, datos de insuficiencia de la médula ósea y afectación de otros órganos (hígado, bazo, tejido linfoide, meninges, encéfalo, piel, testículos). Las leucemias se clasifican como agudas o crónicas. Sus características se resumen en la tabla 126.7.

Los signos y síntomas de leucemia aguda pueden incluir palidez, letargia, fiebre, malestar general, hemorragia o hematomas, dolor óseo, adenopatías, hepatospleno-megalia e hipertrofia de las encías. La leucemia crónica se puede presentar con pérdida de peso, anorexia, espleno-megalia, palidez, hematomas, hiperuricemia, infección bacteriana o micótica, reacción excesiva a la vacunación o a las picaduras de insectos, agrandamiento de las amígdalas o herpes zoster. También puede descubrirse en un paciente sin síntomas.50

El papel del médico de familia consiste en derivar a estos pacientes a un hematólogo u oncólogo para que complete la evaluación e inicie el tratamiento, proporcionar atención y vigilancia continuadas en la comunidad, suministrar

atención continuada para otros problemas médicos del paciente, y ofrecer información y otras formas de apoyo tanto al paciente como a su familia.

Bibliografía

1. Monsour PA, Kruger BJ, Harden PA. Prevalence and detection of patients with bleeding disorders. Aust Dent J 1986; 31: 103-11.

2. Williams WJ, Beutler E, Erslev AJ, Lichtman MA. Hematology. New York: McGraw-Hill, 1990.

3. Association of Hemophilia Clinic Directors of Canada. Hemophilia and von Willebrand’s disease. 2. Management. Can Med Assoc J 1995; 153: 147-57.

4. Brocker-Briende AJHT, Briet E, Quadt R. Gentoype assignment of hemophilia A by use of intragenic and extragenic restriction fragment length polymorphisms. Thromb Haemost 1987; 57:131-6.

5. Leahey M, Wright LM. Intervening with families with chronic illness. Fam Syst Med 1985; 3: 60-9.

6. Bowie EJW, Didishem P, Thompson JH, Owen CA. von Willebrand’s disease: a critical review. Hematol Rev 1968; 1: 1-50.

7. Batlie J, Fernanda M, Lopez-Femandez F, et al. Proteolytic degradation of von Willebrand factor after DDAVP administration in normal individuals. Blood 1987; 70: 173-6.

8. Bertina RM, Van Der Marel-Van Nieuwkoop W, Dubbeldam J, Boekhout-Musser J, Verltkamp JJ. New method for the rapid detection of vitamin K deficiency. Clin Chim Acta 1980; 105: 93-8.

9. Committee on Nutrition. Vitamin K supplementation for infants receiving milk substitute infant formulas and for those with fat malabsorption. Pediatrics 1971; 48: 483-6.

10. Thorp JA, Gaston L, Caspers DR, Pal ML. Current concepts and controversies in the use of vitamin K. Drugs 1995; 49: 376-87.

11. DiFino SM, Lachant NA, Kirshner JJ, Gottlieb AJ. Adult idiopathic thrombocytopenic purpura: clinical findings and response to therapy. Am J Med 1980; 59: 430-42.

12. Akwari OE, Itani KMF, Coleman RE, Rosse WF. Splenectomy for primary and recurrent immune thrombocytopenic purpura (ITP): current criteria for patient selection and results. Ann Surg 1987; 206: 529-39.

13. Nalli G, Sajeva R, Carnevale MG, Ascari E. Danazol therapy for idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP). Haematolog-ica 1988; 73: 55-7.

14. Blanchette VS, Hogan VA, McCombie NE, et al. Intensive plasma exchange therapy in ten patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Transfusion 1984; 24: 388-94.

15. Clarkson SB, Bussel JB, Kimberly RP, et al. Treatment of refractory immune thrombocytopenic purpura with an anti-Fc receptor antibody. N Engl J Med 314:1236-9.

16. Bird RM, Hammarsten JF, Marshall RA, Robinson RR. A study of hereditary hemorrhagic telangiectasia. N Engl J Med 1957; 275:105-9.

17. Tattersall RN, Seville R. Senile purpura. Q J Med 1950; 19: 151-9.

18. Levinsky RJ, Barratt TM. IgA immune complexes in Henoch-Schonlein purpura. Lancet 1979; 2: 1100-3.

19. Szelid Z, Bereczky J, Nagymanyai Z, Ruszinhow V. Heparin prophylaxis of Henoch-Schonlein nephropathy. Acta Paediatr Hung 1986; 27: 57-60.

20. Lackner H, Karpatkin S. On the “easy bruising” syndrome with normal platelet count: a study of75 patients. Ann Intern Med 1975; 83: 190-6.

21. Coleman RW, Robboy SJ, Minna JD. Disseminated intravascular coagulation (DIC): an approach. Am J Med 1972; 52:679-89.

22. Williams WJ, Beutler E, Erslev AJ, Lichtman MA. Hematology. New York: McGraw-Hill, 1990.

23. Dale DC, Guerry D, Wewerka JR, Bull JM, Cusid MJ. Chronic neutropenia. Medicine (Baltimore) 1979; 58: 128-44.

24. Murphy MF, Metcalfe P, Waters AH, et al. Incidence and mechanism of neutropenia and thrombocytopenia in patients with human and immunodeficiency virus infection. Br J Haematol 1987; 66: 337-40.

25. Pincus SH, Boxer LA, Stossel TP Chronic neutropenia in childhood. Am J Med 1976; 61: 849-61.

26. Conway LT, Clay ME, Kline WE, Ramsay NKC, Krivit W, McCullough J. Natural history of primary autoimmune neutropenia in infancy. Pediatrics 1987; 79: 728-33.

27. Bussel J, Lalezari P, Fikrig S. Intravenous treatment with gammaglobulin of autoimmune neutropenia of infancy. J Pediatr 1988; 112:298-301.

28. Lalevari P, Murphy GB, Allen FH. NBI, a new neutrophil-specific antigen involved in the pathogenesis of neonatal neutropenia. J Clin Invest 1971; 50:1108-15.

29. Minchinton RM, McGrath KM. Alloimmune neonatal neu-tropenia-a neglected diagnosis. Med J Aust 1987; 147: 139-41.

30. Dale DC, Hammond WP. Cyclic neutropenia: a clinical review. Blood Rev 1988; 2: 178-85.

31. Williams WJ, Beutler E, Erslev AV, Lichtner MA. Hematology. New York: McGraw-Hill, 1990.

32. Motulsky AG. Hemochromatosis. In: Wyngaarden JB, Smith LH, editors. Cecil textbook of medicine. 18th ed. Philadelphia: Saunders, 1988: 1189-92.

33. Williams WJ, Beutler E, Erslev AV, Lichtner MA. Hematology. New York: McGraw-Hill, 1990.

34. Modan B. An epidemiological study of polycythemia vera. Blood 1965; 26: 657-67.

35. Schafer AI. Bleeding and thrombosis in the myeloproliferative disorders. Blood 1984; 64: 1-12.

36. Yu TF. Secondary gout associated with myeloproliferative diseases. Arthritis Rheum 1965; 8: 765-71.

37. Brodsky I. Busulphan treatment of polycythemia vera. Br J Haematol 1982; 52: 1-6.

38. Dean J, Schecter AN. Sickle-cell anemia: molecular and cellular bases of therapeutic approaches. N Engl J Med 1978; 299: 752-63.

39. Heller P, Best WR, Nelson RB, Becktel J. Clinical implications of sickle-cell trait and glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in hospitalized black male patients. N Engl J Med 1979; 18:1001-5.

40. Dunston T, Rowland R, Huntsman RG, Yawson G. Sickle-cell haemoglobin C disease and sickle-cell beta thalassemia in white South Africans. S Afr Med J 1972; 46: 1423-6.

41. Powars DR. Natural history of sickle cell disease-the first ten years. Semin Hematol 1975; 12: 267-85.

42. Kark JA, Posey DM, Schumacher HR, Ruchle CJ. Sickle-cell trait as a risk factor for sudden death in physical training. N Engl J Med 1987; 317: 781-7.

43. Vermylen C, Robles EF, Ninance J, Cornu G. Bone marrow transplantation in five children with sickle-cell anemia. Lancet 1988; 1:1427-8.

44. Charache S, Tevin MC, Moore RD, et al. Effect of hydroxyurea on the frequency of painful crisis in sickle cell anemia. N Engl J Med 1995; 332:1318-22.

45. Levitan M. Textbook of human genetics. 3rd ed. New York: Oxford University Press, 1988.

46. Penn P. Coalitions and binding interactions in families with chronic illness. Fam Syst Med 1983; 1: 16-25.

47. Leahey M, Wright LM. Interviewing with families with chronic disease. Fam Syst Med 1985; 3: 60-9.

48. Moscinskil B. Of recent progress in multiple myeloma. Hematol Oncol 1994; 12: 111-23.

49. Koettler HP, editor. Myelodysplastic syndrome. Hematol Oncol Clin North Am 1992; 6: 485-728.

50. Hoffebrand AV, Pettit JE, editors. The acute leukemias and chronic leukemias. In: Essential haematology. Oxford: Blackwell, 1993: 209-50.