Prevención de la insuficiencia cardíaca

Prevención primaria

Los médicos de familia que practican una buena medicina preventiva y una promoción de la salud están previniendo también la IC (capítulos 7 y 8). La hipertensión y la EC son los dos antecedentes de IC que se hallan con mayor frecuencia, y la detección agresiva y el tratamiento de la hipertensión y de otros factores de riesgo tratables de la EC (tabaquismo, dislipemia, obesidad, inactividad, diabetes) puede ser importante para prevenir la IC. Además, los médicos deben aconsejar a sus pacientes que beban alcohol con moderación (< 60 g al día) o no beber nada en absoluto, y abstenerse por completo de ingerir cocaína u otras drogas ilegales. Algunos autores han insistido con firmeza en la detección rutinaria de la hemocromatosis,20 pero esta recomendación no ha sido recibida con gran entusiasmo. Este tema no se trata por parte de la U.S. Preventive Services Task Force en la segunda edición de la Guide to Clinical Preventive Services. Prevención secundaria Todos los pacientes en los que se detecta una FE inferior al 40 % deberían ser tratados con una “dosis indicativa” de un IECA, si no existen contraindicaciones. Todos los pacientes que presentan un IM no fatal (excepto quienes presentan un IM inferior pequeño, no complicado, sin onda Q, y que no han presentado previamente IM) deberían ser sometidos a determinación de la FE por medios no invasivos antes de ser dados de alta. Todos aquellos que presenten una FE inferior al 40 % deberían ser tratados con una “dosis indicativa” de un IECA. Tratamiento futuro de la insuficiencia cardíaca La morbididad y mortalidad relacionadas con el diagnóstico de insuficiencia cardíaca son en promedio del 10 % cada año a pesar del tratamiento con IECA y se aproximan al 40-50 % anual en los pacientes más sintomáticos. Los procedimientos quirúrgicos como la cardiomioplastia, la implantación de dispositivos de asistencia ventricular y el trasplante cardíaco son opciones viables para algunos de estos pacientes. Los agentes farmacológicos con beneficio adicional sobre la supervivencia se han buscado con gran interés. A pesar de parecer altamente prometedores en los ensayos iniciales, varios agentes han demostrado ser ineficaces o aumentar realmente la tasa de mortalidad en comparación con el placebo. Este último grupo incluye la mil-rinona oral, el flosequinan y la besnarinona, sugiriendo que la estimulación inotrópica crónica es poco conveniente en la insuficiencia cardíaca crónica. Tradicionalmente los betabloqueantes han estado contraindicados en los pacientes con insuficiencia cardíaca. Wa-agstein et al publicaron por primera vez el éxito al administrar betabloqueantes a pacientes con insuficiencia cardíaca durante la década de los años 70.21 El bloqueo P antagoniza la activación simpática (catecolaminas), intrínseca a la insuficiencia cardíaca, y regula al alza los receptores betaadre-nérgicos miocárdicos. Un resumen contemporáneo de estudios clínicos observó que los betabloqueantes eran en general bien tolerados cuando el ajuste al alza de la dosis se llevaba a cabo con lentitud, comenzando a partir de una dosis baja.22 De hecho, todos los ensayos con una duración igual o superior a 3 meses observaron una mejoría significativa en la fracción de eyección en los pacientes con insuficiencia cardíaca. La mejora de la contractilidad, la reducción del estrés del miocardio y de la presión telediastólica y la reducción del consumo miocárdico de oxígeno parecen ser un efecto de clase. La mejoría de la tolerancia al ejercicio y de la calidad de vida varían según el tipo de betabloqueante que se utiliza. De los agentes usados en los ensayos clínicos para evaluar la mortalidad de la insuficiencia cardíaca, los betabloqueantes (no selectivos y vasodilatadores, como el carvedilol23 y el bucindolol) parecen ser los más prometedores como tratamiento adicional en esta población. La insuficiencia cardíaca crónica refractaria y el especialista en insuficiencia cardíaca Los médicos de atención primaria deberían plantearse remitir al paciente a un especialista en insuficiencia cardíaca o a un cardiólogo para ayudarles en el tratamiento del caso cuando los pacientes se mantienen sintomáticos (clases III-IV de la NYHA) a pesar de (o cuando no toleran) el “tratamiento estándar”. Existen otras indicaciones específicas para recomendar esta consulta: cuando no se tiene certeza sobre la presencia o la gravedad de la insuficiencia cardíaca, en los pacientes con dos o más ingresos hospitalarios o visitas a urgencias por insuficiencia cardíaca durante un período de 6 meses, en los pacientes con sospecha de miocarditis aguda, en la insuficiencia cardíaca con insuficiencia aórtica o mitral moderada o grave, en los pacientes con evidencia de isquemia miocárdica o disfunción miocárdi-ca potencialmente reversible, y para tenerlos en cuenta con el fin de incluirlos en un ensayo clínico. Los pacientes en quienes se podría plantear la posibilidad de trasplante cardíaco en los próximos 1 o 2 años, deberían ser sometidos a consulta especializada rápidamente, ya que la evaluación seriada resulta altamente valiosa para el equipo de trasplantes, con objeto de determinar el tempo de la enfermedad. Una evaluación para decidir el trasplante “electivo” y el proceso de educación se llevan a cabo durante varias semanas. Una vez que el paciente ha sido incluido en lista de trasplante, la espera para lograr un órgano de un donante adecuado puede superar los 10 o 14 meses, según el grupo sanguíneo del paciente, de su tamaño corporal, y de otras características. El trasplante urgente expone al paciente a un mayor riesgo de morbididad por lesión renal o hepática, a una hospitalización prolongada y a una fase de recuperación también prolongada, o a la muerte en espera de la cirugía. Las relaciones con los miembros del equipo de trasplantes son también más difíciles de establecer en las situaciones de urgencia. Bibliografía 1. Konstam M, Dracup K, Baker D, et al. Heart failure: evaluation and care of patients with left-ventricular systolic dysfunction. Clinical Practice Guideline No. 11. 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