Otitis media y externa: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Las otitis media y externa se diagnostican a menudo en la consulta y suelen responder de forma satisfactoria al tratamiento. El diagnóstico es bastante sencillo y los microorganismos causales son bien conocidos. Sin embargo, resulta asombroso comprobar que persisten algunas controversias elementales acerca del tratamiento y cuidado de estos pacientes. Se ha tratado de elaborar un consenso sobre el tratamiento de estas enfermedades comunes a través de grandes metaanálisis y grupos de expertos de varias disciplinas.

Existen tres entidades diferentes, desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico, iterrelacionadas: la otitis media aguda, la otitis media serosa y la otitis externa. La primera es una infección purulenta repentina del oído medio, muy común en los niños y de ordinario fácil de curar, aunque a veces pueda ser persistente o recidivante. La otitis media serosa es un proceso inflamatorio y crónico, mientras que la otitis externa se caracteriza por la infección del conducto auditivo externo. Estas tres enfermedades, que suelen ser fáciles de diagnosticar y tratar, constituyen un motivo frecuente de consulta al médico y pueden tener una evolución desfavorable.

Otitis media aguda de la infancia

La mayoría de los niños han sufrido un episodio de otitis media aguda (OMA) antes de los tres años y muchos de ellos, más de uno.1 La OMA continúa siendo el diagnóstico más frecuente entre los niños que acuden a la consulta;2,3 justifica un tercio de todas las visitas pediátricas en lactantes menores de un año en EE.UU. (hasta 30 millones de visitas anuales)4,5 y supone más de un 25 % de todas las prescripciones de antibióticos.3

Etiología

Disfunción de la trompa de Eustaquio

La causa más probable de la OMA en la infancia es la disfunción de la trompa de Eustaquio (TE). En los lactantes y niños pequeños, la trompa es más flexible y el tejido linfático situado bajo la mucosa sufre edema; por todo ello se

acumula líquido en el oído medio. Los niños tienen trompas pequeñas y cortas; en un niño se pueden acumular secreciones nasofaríngeas en la trompa que un adulto normal eliminaría. Por último, la trompa de Eustaquio tiene una posición más horizontal en los niños; por eso, al tumbarse, sobre todo cuando succionan o toman el biberón en la cama, es más fácil que refluyan las secreciones de la nasofa-ringe. La eliminación de las secreciones del oído medio con la deglución no se consigue hasta los 6 años. De hecho, la trompa de Eustaquio no funciona con la misma efectividad en los niños -incluso en aquellos con un oído sano-que en los adultos. La función tubárica mejora con la edad.6

La disfunción mecánica verdadera de la trompa se debe, en ocasiones, a malformaciones congénitas, como sucede en los niños con síndrome de Down o con hendidura labial o palatina. Los niños con hendidura palatina muestran un menor desarrollo de los músculos tubáricos, que con frecuencia se insertan de manera errónea y predisponen a la OMA y a la otitis media serosa.4 Las diferencias en la anatomía de la trompa entre los grupos étnicos y entre ambos sexos quizás explican las variaciones en la incidencia de la OmA.7

Otras causas

Algunos factores agravan la función, de por sí deteriorada, de la trompa de Eustaquio. Las infecciones víricas, entre otras las del árbol respiratorio alto (IRA), se asocian a OMA. Cerca del 50 % al 75 % de los niños con IRA tiene un funcionamiento anormal de la trompa de Eustaquio.6 En las secreciones del oído medio se han cultivado los virus respiratorios sincitiales, los adenovirus y los rinovirus.8

La alergia respiratoria también contribuye a la etiología. Algunos niños no pueden elaborar una respuesta alérgica adecuada para erradicar las bacterias del oído medio.9 Otros, con una OMA frecuente, muestran niveles elevados de inmunoglobulina E (IgE), niveles reducidos de IgG contra Streptococcus pneumoniae, rinitis alérgica y otras manifestaciones de alergia.

La otitis media aguda obedece en raras ocasiones a la extensión local de una infección o a una diseminación he-matógena. Otro factor que hay que tener en cuenta es la enfermedad primaria de la mucosa del oído medio a causa de una alergia.

La OMA afecta preferentemente a ciertos grupos de niños. El riesgo es mayor en los lactantes (tanto prematuros como nacidos a término) y los niños menores de 2 años; la incidencia de la OMA disminuye con la edad.5 Los lactantes que siguen lactancia artificial y los que se acuestan con el biberón sufren más a menudo OMA, quizá porque el riesgo de reflujo hacia la trompa es mayor.10 Los niños con hendidura labial o palatina o con síndrome de Down también padecen OMA recidivante con frecuencia. Los niños indios norteamericanos experimentan una mayor incidencia de OMA.

La otitis media aguda es más común en invierno y primavera y su incidencia es paralela a la de la IRA. Los que sufren con más facilidad IRA, como los que van a guarderías, o quienes tienen más de un hermano, y los que viven en una casa de fumadores presentan una incidencia más alta de OMA.5

Síntomas y signos clínicos

Los síntomas de la OMA son característicos en los niños mayores y más inespecíficos en los lactantes. Los primeros se quejan de otalgia, muchas veces acompañada de fiebre, dolor de cabeza, náuseas, anorexia, síntomas de IRA y, en ocasiones, secreción por un oído. Los más pequeños pueden manifestar signos inespecíficos como nerviosismo, irritabilidad, letargia, vómitos, diarrea, anorexia, dolor abdominal, fiebre y posiblemente tracción de un oído.

Diagnóstico

El diagnóstico se establece por la clínica y la otoscopia directa y se confirma por la otoscopia neumática. El conducto tiene un aspecto normal y un color rosado, o se encuentra tumefacto y enrojecido o con una secreción amarilla, blanca o raras veces verde. La membrana timpánica no muestra un aspecto gris perlado y transparente, sino mate y enrojecido; las referencias óseas del oído medio se borran. En ocasiones se advierte pus, líquido o burbujas de aire detrás de la membrana y a veces, ésta se rompe, en cuyo caso aparece una secreción por el conducto.

La otoscopia neumática confirma el diagnóstico. Los movimientos bidireccionales normales de la membrana timpánica suelen desaparecer o a veces sólo se producen hacia el interior, debido a la presión negativa en el oído medio. La timpanometría, aunque no resulta necesaria para diagnosticar la OMA, confirma la presencia de líquido en el oído medio.

El diagnóstico es más complejo en los niños que acumulan cera en el conducto y en los lactantes o niños pequeños ansiosos. La exploración se facilita limitando los movimientos del niño, dejándolo en el regazo de la madre u ofreciéndole un biberón mientras se tira del pabellón auricular hacia atrás. En la medida de lo posible, el oído se examinará antes de que el niño comience a gritar, porque el llanto produce un eritema de la membrana. En el lactante está reducida la movilidad de la membrana timpánica. La otoscopia neumática y la timpanometría no siempre son fiables en los lactantes menores de 7 meses.11

Microorganismos causales

Las bacterias que ocasionan OMA en la mayoría de los niños son las mismas de la nasofaringe y varían según la edad. Entre las 6 semanas de edad y los 4 años predominan: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, así como Moraxella catarrhalis y los estreptococos betahe-molíticos. A partir de los 4 años disminuye la importancia de H. influenzae como causa de OMA.

En los niños menores de 2 meses casi todas las OMA (85 %) se deben a las bacterias normales de la nasofaringe. Sin embargo, cerca de un 15 % obedece a enterobacterias gramnegativas, en concreto Escherichia coli y Klebsiella. Estas infecciones se deben casi siempre a la diseminación hematógena y, por tal motivo, la sepsis y la meningitis son más frecuentes, pese a su rareza, que en los niños mayores.4

La sensibilidad de las bacterias a los antibióticos beta-lactámicos se ha modificado, al igual que la incidencia relativa de las infecciones según el microorganismo. Hasta un 40 % de las cepas de H. influenzae y un 90 % de las de M. catarrhalis producen en la actualidad betalactamasa (PBL).12 M. catarrhalis se ha convertido en la causa más común de otitis media y justifica hasta un 22 % de las OMA. La otitis media aguda por M. catarrhalis se acompaña menos veces de fiebre y otalgia.13

Tratamiento

¿Tratar o no tratar?

La paradoja de la OMA es que puede desaparecer sin tratamiento farmacológico. Normalmente se administraban antibióticos, pero ahora se cuestiona esta medida. El cultivo de las secreciones del oído medio no aporta ningún microorganismo hasta en un tercio de los casos de OMA.14 Eichen-wald describió que la OMA desaparece de forma espontánea hasta en un 60 % de los casos en 10 días.4 En 1981, Van Buchem examinó a 171 niños y encontró que la disminución del dolor, la fiebre, el período de secreción y el aspecto otoscópico no guardaban relación con ninguno de los cuatro métodos terapéuticos: ausencia de tratamiento, mirin-gotomía, antibióticos y miringotomía más antibióticos. En muy pocos estudios, aparte de los citados, se ha incluido a un grupo no tratado, de aquí que la necesidad de los antibióticos resulte una idea muy extendida. Hace poco, Rosen-feld realizó un metaanálisis de 33 estudios clínicos con un total de 5.400 enfermos y demostró que el 81 % mejoró sin antibióticos ni timpanocentesis.15 Seis de cada siete niños con OMA probablemente no necesitan antibióticos. Por desgracia, no existe un modo seguro para saber quién precisa tratamiento. Por eso hay que administrar antibióticos a todos los niños para tratar a aquellos que realmente lo necesitan. Los efectos beneficiosos principales de la antibiotico-terapia en la OMA no siempre son el alivio de los síntomas o la esterilización de las secreciones del oído medio sino, más bien, el descenso de las complicaciones purulentas.

Hasta que no se realicen nuevos estudios que incluyan grupos no tratados y se establezcan quiénes empeorarán sin tratamiento, parece razonable aplicar antibióticos a todos los casos de OMA, aunque sin duda el tiempo acaba curando más OMA que ninguno de los antibióticos elegidos.

Elección del antibiótico

Considerando todo lo expuesto, la elección de un antibiótico concreto en lugar de otro no parece muy importante. Rosenfeld no observó diferencia significativa alguna en la eficacia de distintos antimicrobianos y describió que los antibióticos con actividad frente a las cepas PBL no mejoraban la tasa de curaciones.7 Entre los factores que deben considerarse para seleccionar el antibiótico se encuentran los patrones comunitarios de resistencia a las bacterias, las alergias conocidas o sospechadas en el niño, el coste del medicamento para el enfermo, el intervalo de dosificación y su efecto sobre el cumplimiento terapéutico, la aprobación del tratamiento en algunos formularios, el sabor y su aceptabilidad y la historia medicamentosa infantil y familiar.

Primera elección. El antibiótico de elección en la OMA es la amoxicilina (tabla 72.1), que posee eficacia frente a muchas cepas de H. influenzae y S. pneumoniae, no se modifica con la ingesta y es relativamente barata.2,16 La amoxicilina es la que mejor penetra en las secreciones del oído medio en un estudio y se ha erigido como tratamiento preferido de la OMA.17

Otra opción adecuada, sobre todo en niños alérgicos a la penicilina, es una combinación fija de trimetoprima-sul-fametoxazol.18 Las combinaciones de trimetoprima-sulfa-metoxazol son bastante económicas, se administran sólo dos veces al día y muestran eficacia contra muchos gérmenes. No actúan contra Streptococcus pyogenes y no deben administrarse cuando existe una faringitis estreptocócica asociada.2 Los preparados líquidos de trimetoprima-sulfa-metoxazol con sabor a uva, regaliz o fresa se toleran mejor. No están indicados en los niños con una deficiencia de glu-cosa-6-fosfatodeshidrogenasa (G6PD) o de folato. Un pequeño porcentaje, aunque significativo de niños desarrolla alergia a las sulfamidas; las complicaciones alérgicas graves, del tipo del síndrome de Stevens-Johnson, no son raras.

Segunda elección. Existen algunos medicamentos de segunda elección. La elección depende de la sensibilidad individual, de la tolerancia, de los patrones comunitarios de las resistencias bacterianas y de los formularios (tabla 72.2). Si se ha utilizado ya la amoxicilina, debería emplearse otro antibiótico, quizás con actividad frente a PBL.

La combinación de eritromicina-sulfisoxazol tiene un amplio espectro de actividad; es algo más cara y su sabor es de fresa-plátano. Puede producir náuseas, molestias epigástricas y hemólisis en las personas con deficiencia de G6PD. Hay que administrarla con los alimentos cuatro veces al día.2 Existen preparados líquidos de dos macróli-dos, la azitromicina y la claritromicina, aprobados para el tratamiento de la OMA; estos antibióticos cubren las cepas PBL, pero el sabor de la claritromicina líquida constituye un problema para algunos enfermos.

El cefaclor o la cefuroxima, cefalosporinas de segunda generación, o la cefixima, cefalosporina oral de tercera generación, son bastante más costosas que la amoxicilina, pero sirven de alternativa. La cefalexina es más barata que las demás cefalosporinas; se prescribe cuatro veces al día y tiene sabor a chicle.19 El cefaclor se absorbe bien, es relativamente caro, alcanza niveles adecuados en el oído medio y se presenta con dos sabores bien tolerados (a uva y a cereza); la ingesta no reduce su absorción. La enfermedad del suero constituye una reacción grave.20

La cefuroxima no se expende en forma líquida, pese a su eficacia, lo cual limita su uso pediátrico.19 La cefixima y

la cefpodoxima proxetilo son las únicas cefalosporinas orales de tercera generación; poseen eficacia frente a las cepas PBL y muchos bacilos gramnegativos, pero no S. aureus.

La combinación fija de amoxicilina más ácido clavulá-nico inactiva la betalactamasa y es también útil; sus efectos secundarios consisten en diarrea y dolor abdominal. Es moderadamente cara, no se modifica con la ingesta y se administra tres veces al día.19

Duración y cumplimiento del tratamiento

En general, el tratamiento se prescribe durante 10 días.4 En un estudio a doble ciego, aleatorizado y controlado se compararon ciclos de tratamiento con amoxicilina durante 3 o 10 días; las diferencias en la velocidad de desaparición de los síntomas y signos resultaron mínimas.21 Hay que revisar la curación en todos los niños al cabo de 3 semanas.

El cumplimiento terapéutico puede resultar problemático. En un estudio, casi el 40 % de los enfermos no completó el ciclo antibiótico.19 La observancia terapéutica mejora reduciendo el intervalo diario de dosificación del antibiótico, administrando instrucciones verbales y escritas a los padres y dispensando los medicamentos con dispositivos de medida calibrados.22 Muchos fracasos precoces del tratamiento se deben a la falta de cumplimiento terapéutico. Éste mejora cuando el enfermo es atendido por su médico de familia y no por algún compañero o médico de urgencia. Así mismo, el uso de preparados líquidos con un sabor agradable incrementa el cumplimiento terapéutico, especialmente en los niños.

Tratamiento quirúrgico

La cirugía no tiene ninguna indicación en una OMA que no sea persistente o recidivante. La miringotomía o incisión de la membrana timpánica proporciona un alivio sintomático pero no ofrece ventaja alguna sobre los antibióticos en cuanto a la curación, respuesta o pruebas audiométricas y, de hecho, no siempre cura la OMA.19

Medidas coadyuvantes

No es raro que se prescriban antihistamínicos o descongestivos para aliviar el dolor y las molestias. Los medicamentos no influyen en la evolución ni mejoran la tasa de curaciones de la OMA.19 En caso de otalgia puede ayudar un colirio ótico analgésico.19

Cuidados de los lactantes con OMA

El tratamiento primario en los lactantes con una edad igual o menor de 6 semanas consiste en cefaclor o amoxicilina-clavulánico, más que en amoxicilina sola, porque el

10-15 % de las OMA se deben a bacilos entéricos gramne-gativos y S. aureus, que muestran a veces resistencia a la amoxicilina.19 Estos lactantes ingresan en ocasiones en el hospital para recibir los antibióticos por vía parenteral, porque la OMA puede representar un signo de infección generalizada. La hospitalización está indicada cuando la fiebre continúa a pesar del tratamiento antibiótico, o se observan deshidratación, vómitos, mal aspecto, letargia, anorexia o diarrea grave.

El traslado urgente o el ingreso hospitalario también se recomienda en otras circunstancias, como en los niños con OMA que presentan un mal estado general, sufren fibrosis quística, tienen una evolución febril grave y mantenida a pesar de los antibióticos, presentan complicaciones purulentas, tienen menos de 6 meses o padecen una inmunode-presión. Si un niño con OMA tratada manifiesta una cefalea persistente, letargia, malestar general, irritabilidad, otalgia grave y continua, dolor facial, rigidez de nuca, crisis convulsivas focales, ataxia, visión borrosa, edema de papila, diplopía, hemiplejía, afasia, disdiadococinesia, temblor intencional, dismetría, hemianopsia o fiebre persistente, debe sospecharse una complicación purulenta intracraneal. Pese a su rareza, estos cuadros clínicos resultan muy peligrosos si no se tratan a tiempo y de forma adecuada.

Otitis media infecciosa persistente

El niño debe acudir a revisión entre 10 y 30 días después del ciclo antibiótico. Si la membrana timpánica continúa afectada, se prescribirá otro antibiótico eficaz frente a las cepas PBL durante 10 días más. Según algunos estudios, la OMA recidivante precoz puede obedecer a una recaída por el microorganismo inicial o a la falta de cumplimiento te-rapéutico.23 Se ha demostrado que muy pocos microorganismos, obtenidos mediante timpanocentesis, son resistentes al antibiótico elegido inicialmente.24 Hay que explorar al niño para comprobar la curación pasados otros 10 a 30 días. Si no se observa una mejora o se advierte un empeoramiento, está indicado remitir el caso al otorrinolaringó-logo para el drenaje quirúrgico terapéutico y la toma de muestra para cultivo.

Otitis media recidivante

Algunos niños se curan del episodio de OMA pero, al cabo de poco tiempo, sufren uno nuevo. La flora de la secreción

ótica en los niños con OMA recidivante (cuando los episodios se distancian un mes o más entre sí) se asemeja a la del primer episodio.25 Por eso, los segundos episodios de OMA se tratan de la misma forma que el primero. La profilaxis antibiótica crónica previene a veces las recidivas de OMA en estos pacientes.26 La profilaxis beneficia especialmente a los niños más pequeños o que acuden a guarde-rías.27

La profilaxis antibiótica diaria está indicada cuando ocurren tres a cuatro episodios en un período de 6 a 18 meses. El sulfisoxazol previene eficazmente la OMA sintomática recidivante y es inocuo en tratamientos prolongados (tabla 72.3).28’29 En un estudio cruzado y doble ciego de 35 niños con edades comprendidas entre 6 meses y 5 años, el sufisoxazol redujo la tasa de recidivas de la otitis media aguda en un 40 %.30 Otras alternativas propuestas son la amoxicilina, la eritromicina o la trimetopri-ma-sulfisoxazol. El tratamiento debe mantenerse hasta 6

meses.19

Además conviene buscar una posible alergia respiratoria o una anomalía anatómica de la faringe. En los niños mayores la sinusitis se descarta por la radiografía; si está presente, debe tratarse. Los estudios inmuno-lógicos están indicados en algunos niños, sobre todo cuando se asocian otras infecciones. Debe examinarse si existen signos de derrame crónico en el oído medio en todo niño con OMA recidivante.1

OMA del adulto

La otitis media aguda del adulto se presenta de modo distinto que en la infancia. Los síntomas iniciales consisten de ordinario en dolor, faringitis, sordera, secreción y otorrea, pero sin fiebre.26,31 La sordera es fundamentalmente de conducción, casi siempre leve o moderada. La exploración física se parece a la de los niños; el tímpano está enrojecido o se observa una perforación del mismo sin cicatriz. No es raro observar una secreción intermitente o recidivante, en general mucopurulenta, aunque también puede ser de color verde y fétida. La OMA se acompaña a menudo de IRA.

El Streptococcus pneumoniae es una causa menos probable de OMA en el adulto. El H. influenzae se ha detectado cada vez con mayor frecuencia en los niños mayores y adultos (10-33 % de los episodios de OMA).29>32 Los adultos tratados con antibióticos por vía oral tienden a recuperarse peor que los no tratados.35 El tratamiento debe cubrir S. pneumoniae, H. influenzae y otros microorganismos grampositivos.

La amoxicilina continúa representando el antibiótico de elección. También se pueden utilizar la tetraciclina, la doxiciclina o la cefalexina; la eritromicina o la penicilina no son adecuadas por sí solas. Si la comunidad presenta una incidencia elevada de cepas PBL o si se trata de un enfermo de alto riesgo, con diabetes o inmunodepresión, la cefuroxima axetilo, la amoxicilina-clavulánico o la trimeto-prima-sulfisoxazol constituyen una mejor opción de primera elección.

Otitis media serosa

Diagnóstico y etiología

La otitis media serosa crónica se caracteriza por la presencia constante de secreciones en el oído medio. Puede causar dolor, sordera o ser asintomática; a veces se detecta en una revisión de la OMA o por casualidad. La otoscopia neumática sugiere este diagnóstico. La presencia de burbujas de aire, niveles hidroaéreos o una menor movilidad de la membrana timpánica con la insuflación constituyen datos diagnósticos.

En el diagnóstico de la otitis media serosa la timpano-metría posee una especificidad del 85 %. El timpanogra-ma normal muestra un aspecto picudo. Un timpanograma plano sugiere la presencia de líquido detrás de la membrana y una otitis media serosa.21

Su etiología es compleja y no es bien conocida. La disfunción de la trompa de Eustaquio, la OMA, las alergias, la inhalación pasiva de humo y las infecciones respiratorias altas propician la otitis media serosa crónica (OMSC). Se observa derrame seroso hasta en un 40 % de los niños después de una OMA.4 La incidencia de OMSC aumenta entre los niños con alergia, infecciones respiratorias altas o fumadores en el hogar.34-36 Hasta un 76 % de los niños con otitis media serosa de un estudio había padecido una infección respiratoria alta con anterioridad.7

Importancia de la otitis media serosa en los niños

La creencia de que esta otitis produce sordera y discapacidad para el aprendizaje ha motivado que los médicos traten de erradicar las secreciones del oído medio. Muchos creen que un tratamiento rápido y adecuado, que normalice la audición, resulta imprescindible para un crecimiento y desarrollo normales. Se practican más intervenciones quirúrgicas para corregir la otitis media serosa de los niños que por cualquier otro motivo, pese a que la historia natural del derrame augura una resolución espontánea en muchos casos.1,26,32,33’37 Según un estudio efectuado en consultas privadas de pediatría, un 70 % de los niños sufría un derrame en el oído medio al concluir el tratamiento antimicrobiano durante 2 semanas; sin tratamiento, sólo el 40 % continuaba con derrame al cabo de un mes, el 20 % a los 2 meses y el 10 % a los 3 meses.1

La presencia continuada y persistente de secreciones en el oído medio puede determinar una sordera crónica, casi siempre de conducción.7,38 Se trata de la complicación más común de las enfermedades del oído medio. A veces se produce una afectación neurosensorial. No se sabe el tiempo ni el modo en que un derrame del oído medio puede llegar a causar una sordera de intensidad tal que merme el desarrollo y crecimiento infantiles. En algunos estudios, la mayoría retrospectivos, se han descrito anomalías del desarrollo en los niños con otitis media sero-sa.37,39,40 De hecho, en otros no se llegó a confirmar la asociación entre esta otitis y las alteraciones ulteriores del desarrollo.14,40,41

Existe un período crítico en la infancia en el que la otitis media serosa resulta particularmente nociva, sobre todo si es bilateral.7,16 Se trata del primer semestre de vida. Otros expertos sugieren que la adquisición del lenguaje no se limita a los períodos concretos y fijos del desarrollo cerebral y que la mayoría de los niños alcanza a sus compañeros una vez que desaparece el derrame y se restablece la audición.4

Tratamiento

La Academia Americana de Pediatras, la Academia Americana de Médicos de Familia y la Academia Americana de Otorrinolaringología han nombrado a un grupo de consenso para que elabore unas normas de tratamiento en la OMSC de los niños pequeños.40 Este grupo no encontró ningún estudio riguroso, con una metodología correcta, en el que se demostrara que la otitis media serosa no tratada se asocia a retrasos o déficit en el habla y el lenguaje; al contrario, señaló que ésta suele remitir de manera espontánea en 3 meses. La observación y la antibioticoterapia constituyen opciones adecuadas en los niños con otitis media serosa con una evolución inferior a 4-6 meses y en cualquier niño sin un defecto de la audición. La miringotomía con colocación de un tubo de drenaje está indicada en niños con OMSC bilateral de 3 meses de duración, con una sordera bilateral con un umbral mínimo de 20 dB o inferior, o en niños con otitis media serosa bilateral de 4-6 meses de duración y defectos de audición. Se desaconsejan los este-roides, los antihistamínicos, la adenoidectomía y la amig-dalectomía.

Cirugía

La miringotomía y timpanostomía con colocación de un tubo (MTCT) constituye la intervención pediátrica más frecuente que requiere anestesia general. En EE.UU. cada año se introducen tubos de timpanostomía a un millón de niños y 600.000 sufren una tonsilectomía.1

La MTCT cura de inmediato la otitis media serosa, pero el tubo se sale a los 4-8 meses y además existe cierta controversia sobre la mejoría a largo plazo de la audición o el descenso en el número de recidivas o carácter persistente de esta otitis. Las recidivas de los derrames en el oído medio, después de la salida del tubo, ocurren hasta en un 20-40 %.7 Los timpanogramas de los niños de 3 a 5 años, a los que se había colocado un tubo, no diferían de los no tratados mediante cirugía.42 Las diferencias de audición son mínimas entre los niños tratados por vía quirúrgica o no y seguidos durante 3 a 6 meses.26

El grupo de expertos concluyó que la MTCT está indicada en niños con OMSC bilateral de tres meses de duración con una sordera bilateral (con una pérdida liminar mínima de 20 dB o más) o en niños con una OMSC bilateral de 4 a 6 meses de evolución y sordera.

Tratamiento de la otitis media serosa del adulto

No existe unanimidad acerca del tratamiento de la otitis media serosa del adulto. Se recomienda tratamiento médico, como en los niños, basado en antibióticos y antihista-mínicos. Si no existe una sordera de conducción confirmada, quizá no deba procederse a la cirugía. La MTCT mejora la audición a corto plazo en el adulto, pero no se dispone de estudios a largo plazo.43

Otitis externa aguda

Otitis externa aguda infantil

Los cuerpos extraños representan una causa frecuente de otitis externa aguda (OEA) en los niños; es necesario extraerlos en cuanto se detecten. Se ha encontrado todo tipo de objetos en los oídos infantiles, desde juguetes, papel hasta joyas o suciedad. Entre los artículos más peligrosos se encuentran las baterías de reloj, que deben retirarse de inmediato. Estos objetos se pueden extraer con instrumentos simples, irrigación o aspiración.44 Los niños y adultos con malformaciones congénitas o anomalías óticas padecen otitis media más a menudo.

Una lesión traumática también ocasiona otitis. Las mordeduras humanas del pabellón auricular suelen infectarse y pueden resultar peligrosas; no es raro que la infección se extienda al conducto. El tratamiento consiste en el cierre simple de la herida, si se encuentra limpia. Las heridas más complejas precisan un cuidadoso desbridamiento con conservación del tejido. Los hematomas requieren drenaje con aguja o incisión, que se repetirá si se reacumula el líquido. Es necesario aplicar algún tipo de vendaje compresivo con una gasa mullida, material elástico o sutura continua.

Oído del nadador (otitis externa inflamatoria aguda)

La natación prolongada puede desencadenar el “oído del nadador”, es decir, una otitis externa inflamatoria aguda. Este proceso suele infectarse, lo cual complica el tratamiento porque no basta con dejar de nadar. Los nadadores que sufren una otitis media son aquellos que nadan durante más tiempo en una misma sesión, acuden a más sesiones y sumergen con mayor frecuencia la cabeza que aquellos sin otitis media, cualquiera que sea el tipo de agua. La otitis media es más común cuando se nada en agua dulce, en lugar de hacerlo en el mar o en una piscina; el riesgo aumenta cuando la exposición llega a un mes, pero sólo en los que nadan muy a menudo.45 El oído del nadador es más común en climas húmedos y cálidos y es 10 a 20 veces más frecuente en el verano.46

Las manifestaciones clínicas consisten en dolor y picor durante 1 a 2 días después de nadar de forma prolongada. A veces se recogen antecedentes de traumatismos locales, rascado o fricción del conducto o una obstrucción prolongada del mismo. Los síntomas clínicos comprenden oto-rrea (que puede tener un color blanco, verdoso o un olor fétido), otalgia, dolor en el pabellón auricular o incluso sordera. En la exploración, el conducto se encuentra tumefacto y con frecuencia enrojecido, con secreción. La tracción superoposterior del pabellón auricular suele ocasionar molestias.

La exposición repetida al agua elimina la cubierta cérea protectora del conducto auditivo externo, que se macera y facilita la infección por las bacterias gramnegativas. La bacteria que con mayor frecuencia causa otitis externa es Pseudomonas aeruginosa, un colonizador universal de los medios húmedos. Otros patógenos comprenden E. coli, Aerobacter, S. aureus, estreptococos y algunas especies de Proteus.

Una vez que el conducto se ha infectado e hinchado, el tratamiento consiste en una limpieza suave, si ello es posible. Luego, se aplica un medicamento por vía tópica como gotas de alcohol ácido, que reduce la inflamación y posee acción antifúngica. La mezcla de vinagre y alcohol de fricción a partes iguales es más barata y posiblemente tan eficaz como estos preparados, pero a veces genera dolor y resulta difícil de aplicar en los niños. Para disminuir la inflamación y la infección se puede aplicar un preparado líquido de antibióticos y esteroides combinados. Los antibióticos se basan en una combinación de polimixina B y neomicina o sulfato de colistina (que confieren una cobertura para gramnegativos y grampositivos) o sólo genta-micina. Estos dos preparados, la gentamicina y la colisti-na-neomicina-hidrocortisona, tienen muy pocos efectos secundarios. Sin embargo, la gentamicina suele erradicar mejor los microorganismos, mientras que los demás alivian antes la inflamación. Las gotas de gentamicina se han asociado, en ocasiones, a alergias generalizadas. La hidro-cortisona se añade para reducir la inflamación.47

Estos medicamentos se aplican por vía tópica, tres a cuatro veces al día. Si el conducto está muy tumefacto e impide el acceso del fármaco, se puede introducir una torunda de gasa o algodón de 0,6 cm dentro del conducto externo hinchado durante 24 a 36 horas. En este caso se empapa el hisopo con el medicamento. El tratamiento se continúa 7-10 días y se protege el conducto auditivo del agua durante 2 semanas. Casi nunca se precisan antibióticos por vía sistémica.

La mayoría de los episodios de “oído del nadador” pueden evitarse. Los niños o adultos con tendencia a la otitis externa tienen que evitar las exposiciones prolongadas a la humedad, utilizar antisépticos de forma preventiva o una protección cutánea que repela el agua. Las gotas óticas se aplican también después de nadar. El tratamiento de las lesiones cutáneas predisponentes, como el eccema, minimiza la incidencia de este trastorno.

Otitis externa crónica

La otitis externa crónica (OEC) es un proceso inflamatorio (causado por alteraciones que afectan a otras superficies de la piel) o infeccioso. La psoriasis, el eccema y la seborrea pueden ocasionar una OEC. Algunas personas sufren un picor crónico en el oído con sequedad y descamación de la piel. En general, la sequedad de la piel afecta a otras partes del cuerpo y empeora con la edad. Cuando sólo tiene lugar en el oído, la causa puede residir en los hábitos de limpieza o hurgamiento de la oreja. El tratamiento se basa en la educación y la modificación del hábito. El enfermo

debe alejar todo objeto del conducto auditivo externo e introducir 2 a 3 gotas de aceite para bebés en el conducto auditivo externo a diario o una vez por semana. Con esto se obtiene un excelente alivio.48

Algunas personas adultas acumulan cerumen en exceso, lo que determina una sordera de conducción, una im-pactación asociada o no a una infección secundaria, así como dolor y frustración. Este exceso de cera es mayor entre los enfermos que utilizan bastoncitos de algodón que irritan el conducto y empujan la cera hacia dentro. El tratamiento se basa en la instilación previa de una sustancia para reblandecer el cerumen, del tipo de aceite de oliva o mineral, o el uso de peróxido de carbamida (que debe administrarse con cautela porque produce, por sí mismo, una dermatitis). La irrigación está indicada cuando la membrana timpánica se encuentra intacta. Una vez eliminado el tapón de cera debe medirse la audición. En general se aplica una solución ótica que contenga esteroides durante 7-10 días para reducir la tumefacción posterior. Las gotas de ácido acético pueden evitar la acumulación continuada de cera.

La psoriasis es causa de otitis externa persistente. Se caracteriza por sequedad, picor y descamación de la piel, y se trata con una crema o loción de esteroi-des. La seborrea induce una inflamación descamativa en el conducto auditivo externo (CAE) y detrás del pabellón. Muchas veces se acompaña de seborrea palpebral, frontal y facial. Se puede controlar con champús antiseborreicos de administración diaria y esteroides por vía tópica. Las reacciones alérgicas pueden ocurrir en el CAE y en cualquier otra zona. La alergia obedece a veces al uso de pendientes con una capa de níquel. El eccema y la enfermedad atópi-ca también afectan al pabellón auricular externo. Los síntomas consisten en un picor crónico.

El tratamiento de la mayoría de las otitis externas inflamatorias crónicas se basa en la eliminación de los detritos y el control del edema. Las soluciones óticas de esteroides ayudan a reducir la tumefacción. El prurito disminuye con unas gotas de aceite. Se puede colocar todos los días un palillo impregnado de una solución tamponada de ácido acético. Conviene que el enfermo no se rasque el conducto auditivo externo. Casi nunca se emplean antibióticos por vía sistémica, salvo que se detecte una otitis media. Si el enfermo padece una diabetes mellitus o arteriosclerosis, resulta necesaria una observación cuidadosa de otras posibles complicaciones infecciosas.

La infección crónica puede ser consecuencia de infecciones recidivantes de quistes congénitos o fístulas. El tratamiento se basa en antibióticos y medidas locales del tipo de compresas calientes. A veces se precisa la incisión de los quistes. Las infecciones micóticas del oído externo persisten y resultan difíciles de curar. Son más comunes en los adultos, diabéticos y personas inmunodeprimidas. La secreción es de color verde o blanco, o contiene detritos amorfos de colores blanco y negro causados por Aspergillus niger. Los hongos constituyen una etiología poco común de la otitis externa crónica en los climas templados, pero no así en el trópico. Los hongos recuperados son saprófi-tos; las especies más comunes están representadas por Aspergillus, Penicillium, Rhizopus y Alternaria. La Candida y

los dermatofitos de la tiña pueden ocasionar una infección de bajo grado con inflamación. El tratamiento debe ser meticuloso: hay que limpiar bien el conducto, si es posible con un microscopio quirúrgico y extraer toda la piel superficial laxa. También se puede aplicar sulfanilamida en polvo.

Otitis externa maligna

La otitis externa maligna (OEM) se describió por primera vez en 1968 como una infección producida por Pseudo-monas aeruginosa. Esta infección rara, pero potencialmente mortal, progresa con rapidez y produce una grave necrosis del CAE. De los 150 casos publicados, casi todos afectaron a personas mayores (edad media de 68 años) y el 90 % ocurrió en diabéticos. Se conocen 8 casos en niños con síndrome de Stevens-Johnson, leucopenia, desnutrición, quimioterapia o diabetes mellitus.49 La OEM se extiende a los tejidos blandos situados bajo el hueso temporal y puede ocasionar una parálisis facial, mastoiditis, parálisis de varios pares craneales, meningitis o incluso la muerte. Si se diagnostica a tiempo y se trata correctamente, en ocasiones por medio del desbridamiento quirúrgico, las consecuencias de la OEM disminuyen. Antes de que se utilizara la terapia con carbenicilina-gentamicina, la mortalidad global ascendía a un 50-63 %. En los enfermos con parálisis nerviosas, las cifras de mortalidad eran incluso más altas.

Los síntomas consisten en una inflamación intensa del oído, repleto de tejido de granulación y pus. La exploración revela eritema, tumefacción y dolor a la palpación del tejido auricular y preauricular, asociado a veces a una parálisis facial o bilateral que suele ser permanente. El tratamiento de referencia se basa en administrar un aminoglucósido y carbenicilina por vía parenteral junto con el desbridamien-to quirúrgico agresivo. La gravedad del trastorno disminuye mediante el tratamiento prolongado con tobramici-na, carbenicilina o ambas de forma ambulatoria.

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