Osteoporosis: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La osteoporosis es un trastorno caracterizado por una disminución de la densidad ósea y por una mayor propensión a las fracturas sin una mineralización anormal de la matriz ósea.1 La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la osteoporosis como un valor de densidad mineral ósea (DMO) situado, como mínimo, 2,5 desviaciones estándar por debajo de la DMO media de un adulto joven.2 Se estima que la osteoporosis afecta a 20-25 millones de personas en EE.UU., fundamentalmente mujeres posmenopáusicas y ancianos de ambos sexos.3 Entre sus manifestaciones importantes más frecuentes están las fracturas de la cadera, del antebrazo y de las vértebras. Las medidas tomadas en los períodos críticos de la vida, sobre todo, infancia, climaterio y vejez, pueden prevenir las fracturas osteoporóti-cas. Por ello, el médico de familia está en una situación clave para prevenir y tratar esta enfermedad.

Fisiopatología

El metabolismo normal del hueso lleva implícito un proceso continuo de reabsorción ósea por parte de los osteoclas-tos, que estimula el depósito de matriz ósea nueva por los osteoblastos, seguido de la mineralización.4’5 El metabolismo óseo está influido por diversas hormonas.4-7 El esqueleto actúa como un depósito de calcio, de forma que cada vez que se necesita, se reabsorbe hueso. El hueso trabecular, con su elevada proporción superficie/volumen, es mucho más activo desde el punto de vista metabólico y su velocidad de recambio es aproximadamente 8 veces la del hueso cortical. Por ello, las zonas con una proporción elevada de hueso trabecular (columna, costillas, pelvis, extremidad distal del radio, extremidad proximal del fémur) son por lo general las primeras en presentar cambios os-teoporóticos y también en mostrar una respuesta al tratamiento.

La resistencia de un hueso está determinada en gran parte por su tamaño y densidad mineral, así como por su estructura cristalina y su arquitectura trabecular. Un determinante esencial de la susceptibilidad a las fracturas en la osteoporosis es la pérdida de los puentes horizontales entre

las trabéculas que soportan peso.8 Por lo general, una vez que se pierden las trabéculas, no se reemplazan. Los valores más bajos de DMO se corresponden con un mayor riesgo de fractura, aunque éste depende también de muchos otros factores.2

Modificaciones de la masa ósea a lo largo de la vida

Parece que la masa ósea máxima está determinada de forma familiar y en parte genéticamente,7 pero también depende del aporte de calcio y del ejercicio realizado en la infancia. En un estudio de gemelos monocigotos se demostró que un aporte mayor de calcio en la infancia eleva la DMO.9 La masa ósea máxima se alcanza al final de la adolescencia y normalmente se mantiene durante el principio y la fase media de la edad adulta.7 Los huesos de los varones son un 30-50 % más grandes y densos que los de las mujeres. Los mecanismos homeostáticos parece que no ocasionan una disminución neta (y quizá sí un aumento) de la masa ósea durante el embarazo y la lactancia, siempre que el aporte de calcio y vitamina D sea adecua-do.10,11 Después de los 35 años, tanto en el varón como en la mujer, se produce una reducción gradual de la DMO a un ritmo del 0,4-2,0 % anual que se acelera con la vejez.12,13 Esta pérdida de hueso se debe, al menos, a dos procesos relacionados con el envejecimiento: a) disminución de la sensibilidad intestinal a la vitamina D, que obliga a segregar más hormona paratiroidea y elevar el recambio óseo para preservar los niveles de calcio, y b) disminución de la función osteoblástica con la edad.9 Además, la pérdida ósea se acelera con la disminución del ejercicio físico que acompaña a la senescencia. Las mujeres sufren una pérdida rápida y sobreañadida de hueso “dependiente de los estrógenos” durante los primeros años tras la menopausia, relacionada con una mayor actividad osteoclástica. Una mujer pierde por término medio un tercio de la masa ósea que perderá a lo largo de toda su vida durante los

5 años que siguen a la menopausia, aunque con una duración y magnitud (1-5% al año)12 variables. Si no se trata, el 40 % de las mujeres blancas tiene osteoporosis a los 70 años y el 70 % a los 80, mientras que menos de la mitad de los varones presentan osteoporosis a los 80 años.2,4

Causas secundarias de osteoporosis

Además de la osteoporosis primaria producida por la disminución de la masa ósea con la edad, la osteoporosis secundaria o acelerada ha sido atribuida a diversos fármacos y enfermedades que afectan al metabolismo óseo. Las causas de la osteoporosis secundaria aparecen reflejadas en la tabla 122.1. En algunas mujeres y hasta en el 40-60 % de los varones que presentan fracturas vertebrales se puede identificar una causa secundaria para las mismas.6,14 Las más frecuentes son los glucocorticoides, la medicación tiroidea excesiva, el hipogonadismo, las enfermedades gastrointestinales y el alcoholismo.4,6,14 El hipogonadismo de cualquier etiología, ya sea por ooforectomía, inhibidores de las gonadotropinas, ejercicio intensivo o desnutrición por hambre, ocasiona una pérdida acelerada de hueso. La pará-

lisis o la falta de uso de una parte del cuerpo puede causar una osteoporosis localizada. La distrofia simpática refleja y la osteoporosis migratoria regional son causas infrecuentes de osteoporosis localizadas en una parte del esqueleto.15 Existen otras formas raras de osteoporosis que afectan a niños y a adultos jóvenes.

Factores de riesgo para la osteoporosis primaria

Los factores de riesgo para la osteoporosis y las fracturas osteoporóticas aparecen reflejados en la tabla 122.2.3,4 La edad es el factor de riesgo más importante. Después de los

50 años, el riesgo de fractura de la cadera se duplica cada 5-10 años.4 Los estadounidenses de origen africano tienen un 10 % más de masa ósea que los de origen europeo y asiático, y la mitad de probabilidades de sufrir una fractura de cadera en cada grupo de edad.16 La complexión delgada predispone a las mujeres a la osteoporosis por el menor tamaño de los huesos y quizá por la menor producción de estradiol en el tejido adiposo. La densidad ósea se asocia directamente con la cantidad de ejercicio que se realiza contrarresistencia; los ejercicios de flexibilidad, coordinación y resistencia disminuyen también el riesgo de fracturas osteoporóticas con las caídas.17,18 La ingesta de calcio inferior a la debida es frecuente entre las adolescentes, mujeres de edad media y ancianos, por lo que se moviliza calcio del esqueleto.4,7 El tabaco y el alcoholismo importante son factores de riesgo adicionales para la osteoporosis.3,4,14 En los ancianos, los medicamentos y las enfermedades que predisponen a las caídas constituyen factores de riesgo para las fracturas osteoporóticas.4,19

Fracturas osteoporóticas

La osteoporosis suele ser asintomática hasta que se produce una fractura. Las fracturas relacionadas con la osteoporosis son las que afectan a las vértebras dorsales inferiores y lumbares, costillas, pelvis, extremidad proximal del fémur (“fracturas de cadera”), extremidad distal del radio (especialmente, la fractura de Colles) y extremidad proximal del húmero. En las mujeres de raza blanca, la incidencia acumulada de fractura de Colles a lo largo de toda su vida es del 15 %, la de fractura vertebral del 30 % y la de fractura de cadera del 16 %.3 Estas últimas suponen una secuela particularmente devastadora de la osteoporosis de los ancianos. Más de la mitad de las personas con más de

50 años, previamente autónomas, precisan asistencia o dispositivos de ayuda para las actividades de la vida diaria al año de haber sufrido la fractura de cadera. El exceso de mortalidad durante el año que sigue a la fractura de cadera es del 12-20 %.1,20

Las fracturas vertebrales por compresión pueden ser silentes, manifestándose sólo por una disminución de la estatura, cifosis dorsal o anomalías en una radiografía lateral de la columna o del tórax. Las fracturas agudas se suelen manifestar por un dolor de espalda intenso durante el sueño o tras un pequeño traumatismo. El dolor no se localiza siempre a nivel de la fractura y a menudo se irradia al flanco, región anterior del tórax o al abdomen, aunque rara vez lo hace a las piernas.21 El dolor de espalda secundario a una fractura vertebral por compresión disminuye gradualmente al cabo de varias semanas y suele desaparecer transcurridos varios meses. El tratamiento es sintomático, con reposo, analgésicos, soporte y movilización tan pronto como sea posible. Un analgésico eficaz para el dolor óseo es la cal-citonina en dosis de 20-40 U por vía subcutánea (s.c.) en días alternos o 200 U en aerosol nasal cada día o cada

2 días.22,23 El acortamiento del tórax que se produce como consecuencia de varias fracturas por compresión vertebral puede ocasionar una enfermedad pulmonar restrictiva,

dolor crónico en la espalda, meteorismo, saciedad precoz y estreñimiento.

Diagnóstico

La probabilidad de padecer osteoporosis está determinada en parte por los factores de riesgo que aparecen en la tabla 122.2. La anamnesis debe recoger información sobre esos factores, fracturas previas, caídas, factores de riesgo para caídas y consumo de fármacos. Cuando se sospecha osteoporosis en una persona que no pertenece a un grupo de alto riesgo, conviene analizar las causas secundarias de disminución de la masa ósea (tabla 122.1) u otros factores que predispongan a la fractura. La anamnesis de la infancia puede resultar útil porque los antecedentes de inmovilización, malnutrición o hipogonadismo antes de alcanzar la masa ósea máxima pueden ejercer un efecto permanente.6 Es necesario determinar el índice de masa corporal (esta-tura/peso2). En los pacientes varones se debe valorar el tamaño y la consistencia de los testículos. El tamaño de los huesos (p. ej., la anchura de la muñeca) y la fuerza muscular se relacionan directamente con la masa ósea, aunque no se ha determinado su utilidad clínica.7 La disminución de la talla y la cifosis dorsal pueden indicar la presencia de fracturas vertebrales por compresión previas. La osteoporosis de la columna se caracteriza desde el punto de vista radiológico por transparencia vertebral, acentuación de la trabeculación vertical, biconcavidad de los cuerpos vertebrales, acuñamientos y, finalmente, compresión de las vér-tebras.17 Las pruebas de laboratorio que detectan las causas secundarias de osteoporosis deben incluir: perfil bioquímico, recuento sanguíneo completo, pruebas de función tiroidea, inmunoelectroforesis de las proteínas plasmáticas, nivel de hormona luteinizante, testosterona total (en los varones) y los niveles de calcio, cortisol y creatinina en la orina de 24 horas.6

En la actualidad no existen métodos útiles desde el punto de vista clínico que valoren el recambio óseo para distinguir a las personas con osteoporosis, o con riesgo elevado de padecerla, de las de bajo riesgo. Es posible que en el futuro el cribado de la osteoporosis y la elección del tratamiento para la osteoporosis establecida se basen en marcadores bioquímicos que distingan a los pacientes con un recambio óseo intenso y reducido.1,7,12,24 Los marcadores de la formación ósea son la fosfatasa alcalina plasmática, la osteocalcina (un marcador sensible y específico de la actividad osteoblástica) y los propéptidos del colágeno de tipo I. Los marcadores de la reabsorción ósea son el calcio urinario, la hidroxiprolina, la piridinolina y la desoxipiri-dinolina (productos específicos del catabolismo del colágeno óseo y cartilaginoso).1,7,24

Determinación cuantitativa de la densidad mineral ósea

Técnicas

La radiografía simple es relativamente insensible a la osteoporosis precoz y a la modificación de la masa ósea. Se

han desarrollado diversas técnicas no invasivas que cuanti-fican el contenido y la densidad mineral ósea y predicen el riesgo de fractura durante períodos relativamente cortos de seguimiento.1,2,8,20,25,26 Los métodos de los que se dispone para uso clínico son la densitometría de fotón único (AFU), la densitometría de fotón doble (AFD), la tomo-grafía computarizada cuantitativa (TCC) y la densitometría de rayos X doble (AXD). Las medidas ecográficas se encuentran en fase experimental. El método más económico, AFU, sólo mide la DMO de manera exacta en las extremidades, mientras que la AFD también analiza la densidad en la cadera y columna y corrige la densidad de los tejidos blandos; el único inconveniente es la duración de la prue-ba.4,7,25 La AXD del fémur y la columna resulta más precisa y rápida que la AFD y se ha erigido como método más idóneo para medir el riesgo de fractura.25, 27 La AXD cuesta entre 100 y 350 dólares.28 Las fracturas por compresión aumentan de forma artificiosa los resultados de la densidad vertebral; si se sospecha una compresión vertebral hay que combinar la AXD con una radiografía simple. La selectividad de la TCC por el hueso trabecular puede convertir a esta técnica en la más sensible para detectar las primeras alteraciones osteoporóticas o la respuesta al tratamiento; sin embargo, la mayor dosis radiactiva, el tiempo de exploración y los costes reducen su utilidad como método de cribado.25

Interpretación de los resultados

Los resultados de la densitometría ósea, cualquiera que sea el método aplicado, se notifican en unidades de densidad (p. ej., g/cm2) y como un índice normalizado [número de desviaciones estándar (DE) con respecto a la media] en comparación con adultos jóvenes y sanos del mismo sexo (índice T) o personas de la misma edad (índice Z) (fig. 122.1). Una DE representa aproximadamente el

10-12 % del valor DMO promedio normal para una persona joven.26 Según la definición de la OMS, las personas con un índice T entre – 1,0 y – 2,5 (DE inferior a la masa ósea normal para una persona joven) no corren un alto riesgo de fractura pero sufren “osteopenia” y pueden desarrollar una osteoporosis.2 Si el valor DMO se sitúa 2,5 DE o más por debajo de la media del adulto joven, se eleva el riesgo de fracturas y existe, por definición, una osteoporosis. Este “umbral para la fractura” se basa en los datos de las mujeres ancianas de raza blanca; no se sabe si rige también para los valores DMO de los varones o mujeres de diferente edad. Los índices T y Z se usan para medir el riesgo de fractura, pero para vigilar los cambios de la DMO en una determinada persona hay que comparar los valores reales de la DMO en g/cm2, si es posible en un mismo laboratorio.26 En general, se precisa un intervalo de más de un año para que las variaciones de la DMO excedan del margen de error experimental.25,26

Aplicaciones clínicas

La densitometría ósea sólo está indicada cuando los resultados de la prueba influyen en el comportamiento del paciente o en la conducta del médico.8 La DMO permite clasificar a las mujeres según el riesgo de fractura a corto plazo, del mismo modo que el análisis de los lípidos séricos divide a las personas según su riesgo de enfermedad coronaria. Sin embargo, la DMO de la menopausia sólo se relaciona de forma discreta con la tasa de fractura que aparece varias décadas después.8,20 El ritmo de pérdida ósea varía mucho entre las personas.7 En los ancianos, además de la DMO, los factores que predicen las fracturas son la edad, la visión, los medicamentos y la forma física.29 Si no existe ninguna contraindicación específica conviene recomendar medidas preventivas de la osteoporosis posmeno-páusica a toda mujer, por ejemplo la sustitución hormonal, el ejercicio y un aporte adecuado de calcio.8,20,30,31 El Preventive Services Task Force de EE.UU. no recomienda la me-

dición universal de la DMO como cribado de la osteoporosis posmenopáusica por las razones aducidas y otras más20.

Existen pruebas de que una masa ósea reducida puede motivar a la mujer para cumplir el tratamiento preventivo.20,32,33 Sólo un pequeño grupo de mujeres recibe en la actualidad o aceptan la terapia hormonal sustitutiva de manera prolongada.8 En las mujeres con una masa ósea reducida en el momento de la menopausia (un 20-30 % de las de raza blanca)2,8 el análisis de la DMO para reducir el riesgo podría animar a la toma de estrógenos y calcio. La medición de la DMO también ayuda a seleccionar a las mujeres que no pueden tomar estrógenos pero se benefician de otras pautas eficaces para preservar el hueso, como la calcitonina o los bifosfonatos.7

La DMO se debe determinar para confirmar el diagnóstico de osteoporosis establecida antes de iniciar el trata-miento.6,7,26 Además, los resultados pueden influir en las decisiones terapéuticas en pacientes con osteoporosis secundaria. Aún queda por dilucidar si la AXD o la TCC proporcionan una precisión suficiente como para permitir el control durante los períodos de pérdida rápida de hueso o para valorar la respuesta al tratamiento.7,26

Prevención

La prevención es la estrategia más importante de la que dispone el médico de familia que desee reducir al mínimo la morbididad y la mortalidad debidas a este trastorno. Las opciones preventivas abarcan los esfuerzos dirigidos a mejorar la masa ósea máxima (presente al principio de la edad adulta) y las intervenciones que reduzcan la pérdida ósea que aparece en todas las personas de mediana edad, en particular la pérdida ósea posmenopáusica rápida de las mujeres.34

Aporte de calcio

En la tabla 122.36,10,11,35 se muestra el aporte diario de calcio necesario para mantener el equilibrio cálcico en diferentes momentos de la vida. Estas cantidades son mayores que las recomendadas con anterioridad. El calcio no previene la pérdida de hueso “dependiente de estrógenos” que aparece poco después de iniciar la menopausia, pero una ingesta adecuada incrementa al máximo la masa ósea, ayuda a conservar la masa ósea en las mujeres de edad avanzada y es necesario para que el tratamiento con estrógenos durante el climaterio sea efectivo.7,9 Es frecuente que el aporte dietético de calcio sea inadecuado.35 La principal fuente dietética de calcio son los productos lácteos, aunque existen otras fuentes (tabla 122.4).36 Las personas con intolerancia a la lactosa o que por otros motivos ingieren unas cantidades reducidas de productos lácteos se hallan en una situación de riesgo de padecer deficiencia de calcio y pueden precisar suplementos.4,9,36 Con ayuda de las tablas 122.3 y 122.4, los pacientes pueden recibir información para controlar y aumentar su aporte dietético de calcio mediante suplementos de calcio elemental absorbi-

ble cuando la ingesta sea inferior al nivel recomendado para su sexo y edad.4,28,35 Para lograr la máxima eficacia, los suplementos de calcio se deben tomar con la cena, que mejora la absorción y contrarresta el aumento nocturno de la reabsorción ósea. Se recomiendan los comprimidos masticables de carbonato cálcico, los comprimidos de ci-trato cálcico o los líquidos (zumo de naranja enriquecido con calcio) o los comprimidos que cumplan las normas sobre disolución.9,36 El carbonato cálcico necesita del ácido para absorberse y no resulta eficaz en los ancianos o enfermos que toman fármacos que inhiben la secreción de áci-do.9 El lactato cálcico está contraindicado en las personas con intolerancia a la lactosa.4 Hay que evitar el calcio de las dolomitas y la harina de huesos, porque se absorben mal y contienen plomo.28 Entre las contraindicaciones relativas de los suplementos de calcio se encuentran la nefrolitiasis con hipercalciuria (calciuria > 300 mg en orina de 24 h), sarcoidosis, hiperparatiroidismo y algunos procesos ma-lignos.35

Vitamina D

La vitamina D es necesaria para la absorción óptima del calcio en el intestino, especialmente en los ancianos. La vitamina D se sintetiza en la piel expuesta a la luz del sol, por lo que las personas con escasa exposición al sol deben tomar suplementos, sobre todo durante el invierno. En los EE.UU., la leche está enriquecida con 100 U de vitamina D por taza.4 Las mujeres embarazadas o lactantes y probablemente los ancianos que no toman productos lácteos deben recibir un suplemento diario de 400 U (10 !xg) de vitamina D.6,10,11,28 No se recomienda consumir más de 800 U (20 !xg, 2 veces la dosis diaria recomendada), ya que no se ha observado que la administración de grandes dosis de vitamina D resulte beneficiosa para la prevención o el tratamiento de la osteoporosis y, por el contrario, puede causar toxicidad.4

Ejercicio, tabaco y consumo de alcohol

Los ejercicios regulares contrarresistencia aumentan el tamaño y la densidad ósea, mientras que la inmovilización genera osteoporosis en la parte inmovilizada.4,17 Aunque la realización de ejercicio intenso que provoque amenorrea puede precipitar una pérdida rápida de hueso, existen algunos datos de que el ejercicio moderado puede conservar la masa ósea y reducir el riesgo de caídas.7,17,18 Las personas con osteoporosis vertebral no deben levantar peso con la espalda doblada, sino que han de realizar ejercicios para fortalecer la musculatura extensora del dorso.17 No se han realizado estudios sobre el efecto del tabaco o del alcoholismo sobre la osteoporosis, pero se ha demostrado en un estudio con varones alcohólicos que las anomalías me-tabólicas indicadoras de una menor formación ósea se normalizan después de dos semanas de abstinencia.37 Se recomiendan los ejercicios moderados contrarresistencia, la moderación en el consumo de alcohol y el cese del consumo de tabaco para prevenir diferentes enfermedades; estas medidas probablemente también disminuyen el riesgo de osteoporosis.

Pérdida ósea perimenopáusica

Terapia de sustitución con estrógenos

La terapia sustitutiva con estrógenos (TSE) previene de manera eficaz la pérdida ósea acelerada que ocurre en muchas mujeres posmenopáusicas, como se ha demostrado en ensayos controlados y aleatorizados. Los datos epidemiológicos revelan que el riesgo de fractura disminuye en un 25 a 90 %.1,6,9,20 Cuando se retiran los estrógenos se establece de nuevo una pérdida ósea. Por tal motivo, para mantener la densidad ósea en la mujer por encima del “umbral de fractura” durante toda la vida, hay que realizar una TSE a largo plazo. Según un modelo, el riesgo de fractura en las mujeres de 75 a 85 años se reduciría un 73 % si se admi-

nistraran de forma constante los estrógenos a partir de la menopausia; un 57 a 69 % si se empezara el tratamiento a los 65 años, y un 23 % si el tratamiento se aplica desde la menopausia hasta los 65 años.38 El tratamiento debe iniciarse lo antes posible, una vez que cese la menstruación, para conservar la mayor cantidad de hueso, si bien la masa ósea se estabiliza cuando se aplica TSE. Los escasos datos recogidos en ratas y mujeres sugieren que los gestágenos también previenen la pérdida ósea perimenopáusica.9 El Preventive Services Task Force de EE.UU. recomienda que se asesore a toda mujer perimenopáusica sobre los efectos beneficiosos y los riesgos del tratamiento hormonal.20 En el capítulo 104 se comentan las pautas de dosificación y los riesgos de la TSE.

Otras opciones

Se ha observado que la calcitonina previene la pérdida acelerada de hueso perimenopáusica. La administración de calcitonina intranasal, 50-200 U, 3-5 días a la semana, puede ser una alternativa aceptable para las mujeres con riesgo de osteoporosis que no pueden tomar estrógenos.7 Algunos estudios previos sugieren que el tamoxifeno que reciben las mujeres que padecen cáncer de mama también protege frente a la osteoporosis.39

Prevención

de las caídas de los ancianos

Dado que el 90 % de las fracturas osteoporóticas son secundarias a una caída y que la mayoría de las mujeres y varones mayores de 80 años padecen osteoporosis, la prevención de las caídas puede ser la medida más importante para evitar las fracturas y sus secuelas en los ancianos.19 Cada año, un tercio de las personas de 65 años se cae, algunos de forma repetida.19 Los factores de riesgo para las caídas son las caídas previas, las alteraciones visuales y auditivas, la disminución de la movilidad y los trastornos de la marcha, el deterioro cognitivo y funcional, los trastornos cardíacos y neurológicos que predisponen a padecer síncopes o convulsiones, la reducción postural de la presión arterial superior a los 20 mmHg, el consumo de fármacos (benzodiacepinas de acción prolongada, antidepresivos, antipsicóticos, antihipertensivos, diuréticos) o de alcohol y los peligros del hogar.4,19 El ejercicio regular protege de las caídas y las fracturas17.

Tratamiento

de la osteoporosis

Ningún tratamiento de la osteoporosis restablece la fortaleza normal del hueso una vez que se ha perdido. Todas las medidas recomendadas previamente para prevenir una pérdida mayor del contenido mineral óseo son aplicables a los casos de osteoporosis establecida. Los estrógenos (según la pauta utilizada después de la menopausia) evitan que se produzca una mayor pérdida ósea en la osteoporo-sis.9,12>34 Algunas personas que presentan un metabolismo óseo aumentado, como los pacientes que toman glucocor-ticoides con carácter crónico y los que padecen múltiples fracturas vertebrales sintomáticas por compresión o caídas

múltiples y osteoporosis, pueden optar por otros tratamientos específicos que estabilicen la masa ósea, esperando prevenir con ello futuras fracturas. Aunque existen diversos tratamientos eficaces para las mujeres, al menos a corto plazo (estos tratamientos no han sido estudiados en varones), todos tienen inconvenientes y ninguno parece claramente idóneo. Tan sólo los estrógenos, el alendrona-to y la calcitonina han sido aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) en esta indicación.4

Calcitonina

La calcitonina es un fármaco antirresortivo eficaz que inhibe la actividad osteoclásica,23 pero no se considera adecuado para su utilización indiscriminada por su coste y por la necesidad de administrar inyecciones frecuentes (50-100 U en días alternos). Sin embargo, la calcitonina intranasal, 200 U/día o cada 2 días, es un tratamiento prometedor para la osteoporosis ya establecida. Es más cómoda y tan eficaz como la calcitonina inyectable y sus efectos secundarios son menores.7,12 Los períodos de tratamiento con calcitonina deben alternarse con pausas en una relación de 1:2 o 2:3 (p. ej., 2 meses de tratamiento y 3 de pausa).7 Los efectos secundarios comprenden molestias digestivas y reacciones cutáneas.

Bifosfonatos

Los bifosfonatos, utilizados desde hace tiempo en dosis elevadas para el tratamiento de la enfermedad de Paget, han demostrado en dos estudios controlados su capacidad para inhibir el metabolismo óseo y para reducir las tasas de fracturas vertebrales y no vertebrales, con pocos efectos secundarios, en períodos de 2-4 años.40-42 El primer fármaco investigado, el etidronato sódico se administró de forma intermitente (para reducir el riesgo de osteomalacia), en ciclos repetidos de 400 mg por vía oral una vez al día durante 2 semanas, seguido de 13 semanas de tratamiento diario con 500 mg de calcio, con o sin 400 U de vitamina D.40,42 Su efecto resultó aditivo con el de los estrógenos en un pequeño estudio prospectivo.42 El bifosfonato de segunda generación alendronato inhibe la reabsorción ósea sin causar osteomalacia y, por tal motivo, puede administrarse de forma continua.41 La FDA ha aprobado la administración de una dosis de 10 mg/día, con el estómago vacío, para tratar la osteoporosis. Esta pauta incrementó la DMO en un 8 % según ensayos controlados durante 3 años y redujo la incidencia de fracturas vertebrales y en los miembros.41 No se conoce la seguridad a largo plazo de los bifosfonatos. Existe preocupación por el riesgo de eso-fagitis con el alendronato.

Calcitriol

Aunque las grandes dosis de vitamina D son ineficaces y potencialmente tóxicas, se ha señalado que el calcitriol (1,25-hidroxivitamina D3), 0,25 !xg, 2 veces al día, reduce con seguridad la incidencia de fracturas vertebrales y de las extremidades en mujeres de 50 a 80 años que presentan fracturas vertebrales por compresión.43 En otros estudios

controlados con un grupo reducido de enfermos, tratados con 0,43 a 0,8 !xg/día, se observó hipercalcemia ocasional con esta pauta.44

Fármacos que estimulan la formación de hueso

Tan sólo un grupo reducido de sustancias que se utilizan en la actualidad estimula la formación ósea y son los an-drógenos y los fluoruros. En la actualidad no se puede recomendar ninguno de ellos para su administración continuada como tratamiento de la osteoporosis.1, 7 Otros fármacos que se investigan, por su efecto estimulador de la formación de hueso, son la prostaglandina E2, una forma de hormona paratiroidea y el factor-1 de crecimiento parecido a la insulina.45 La administración de andrógenos en las mujeres está limitada por sus efectos virilizantes, retención de líquidos y sus posibles efectos adversos sobre los lípidos y el hígado. El fluoruro sódico, utilizado desde hace tiempo en algunos países europeos aunque no aprobado por la FDA en esta indicación, produce con frecuencia trastornos gastrointestinales (náuseas, dolor abdominal) que pueden disminuir si se emplean preparados con cubierta entérica o que se absorban con más facilidad.7 Los fluoruros aumentan la densidad ósea vertebral pero debilitan la cortical. La administración de una dosis de fluoruro sódico de 75 mg/día, aunque aumenta notablemente la densidad ósea vertebral, no reduce el número de fracturas vertebrales y aumenta tanto las fracturas dolorosas de sobrecarga de las extremidades inferiores como las no vertebrales.46 La administración cíclica de una dosis menor de NaF (25-50 mg/día) junto con calcio y vitamina D no se ha asociado a un número mayor de fracturas de cadera.1,46,47 El monofluorofosfato sódico de liberación controlada (100 mg dos veces al día) resulta eficaz y seguro según estudios europeos de pequeño alcance, pero no está comercializado en EE.UU.48 Considerando que los fluoruros se pueden adquirir sin receta, los medidos preocupados por los riesgos de fractura deberían preguntar a sus pacientes sobre la posible automedicación.

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Nota: los resúmenes de muchas referencias de la bibliografía reciente aparecen en Annotated Bibliographies for Health Professionals: Topics in Osteoporosis-January 1996, que puede solicitarse al Osteoporosis and Related Bone Diseases National Resource Center, National Osteoporosis Foundation, 1150 17th Street NW, Suite 500, Washington, DC 20036-4603. Teléfono: 800-624-BONE.