Obstrucción intestinal: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La obstrucción intestinal puede clasificarse como mecánica o neurógena (íleo). En la tabla 93.5 se enumeran algunas de las causas de obstrucción según la edad del paciente. Las tres principales causas de obstrucción intestinal son las adherencias (50%), las hernias (15%) y las neoplasias (15 %).51 Las causas pueden también ser múltiples. Alrededor del 70 % de las obstrucciones ocurren en el intestino delgado.52 De éstas, en hasta un 42 % existe una disminución (por estrangulación) de la irrigación sanguínea. El

diagnóstico precoz es fundamental, ya que la mortalidad aumenta del 8 % en las primeras horas hasta el 25 % si la cirugía se retrasa más de 36 horas.53

Síntomas

Las principales manifestaciones de la obstrucción intestinal mecánica son vómitos, cierre intestinal y dolor y distensión abdominales. El dolor es típicamente cólico e intermitente. Los pacientes con una obstrucción alta del intestino delgado presentan vómitos precoces y escasa distensión abdominal. Los síntomas progresan con rapidez y los pacientes pueden expulsar heces o ventosidades. En cambio, los síntomas de la obstrucción intestinal baja evolucionan con mayor lentitud. Los vómitos aparecen más tarde, son menos abundantes y pueden ser fecaloideos. La obstrucción del colon provoca estreñimiento precoz e intensa distensión abdominal, pero escasos vómitos.52

La exploración física puede mostrar shock, deshidrata-ción, taquicardia o fiebre, especialmente si la obstrucción es alta o si existe estrangulación o perforación. Al principio los ruidos intestinales son hiperactivos, pero se vuelven hipoactivos si se retrasa el tratamiento o en presencia de peritonitis. En las fases precoces puede no encontrarse dolor a la palpación, que aparece siempre en fases posteriores. El médico debe palpar los orificios herniarios y realizar un tacto rectal. El descubrimiento de una masa sugiere una estrangulación o una neoplasia. Las cicatrices de intervenciones quirúrgicas previas deben hacer pensar en una obstrucción secundaria a adherencias.52

Los síntomas y signos de la obstrucción intestinal neu-rógena dependen de su etiología.54 Sin embargo, en general en estos casos el inicio de los síntomas es más gradual y la exploración física es menos llamativa. En ocasiones ayudan a realizar el diagnóstico la historia clínica y la presencia de otros hallazgos, como una intervención quirúrgica abdominal reciente, una colagenopatía vascular previa, hipopo-tasemia, hiperglucemia o aumento del BUN.52,54

Habitualmente los resultados de las pruebas de laboratorio son inespecíficos, aunque siempre debe solicitarse un hemograma completo y el nivel sérico de electrólitos. Aunque no siempre está presente, ante una leucocitosis debe pensarse en la estrangulación. Si el paciente ha estado vomitando, los electrólitos muestran con frecuencia unos niveles anormales que deben corregirse antes de la opera-ción.52,55

Las radiografías simples de abdomen en bipedestación y en decúbito supino siguen siendo la exploración diagnóstica más útil. El dato más importante es la distribución del aire en el intestino. En los pacientes con una obstrucción intestinal alta completa se aprecia poco aire en el intestino. Si la obstrucción es más distal, se observa un típico patrón radiológico “en escalera”, con presencia de niveles hidroaéreos dentro de las asas intestinales. Cuando la obstrucción se localiza en el colon distal, las sombras del aire se localizan en la periferia. Las haustras pueden diferenciarse de las válvulas conniventes (pequeños pliegues del intestino delgado), ya que las primeras son más profundas, más irregulares y no abarcan todo el diámetro de la luz intestinal.52,54,55

En un gran número de pacientes con obstrucción intestinal las radiografías simples de abdomen son normales. Si el diagnóstico no está claro, puede realizarse un enema (con bario o con un medio de contraste hidrosoluble). Existe controversia sobre cuál es el medio más adecuado. Quizás el riesgo de impactación del bario proximalmente a la obstrucción es pequeño, pero nunca debe administrarse si se sospecha una perforación. El diatrizoato se considera más seguro, aunque con frecuencia no proporciona datos sobre el estado de la mucosa intestinal y, secundariamente al efecto hiperosmolar del contraste, puede aparecer una depleción del volumen intravascular con trastorno del equilibrio electrolítico. A veces, la enteroclisis (en la obstrucción del intestino delgado) y la colonoscopia (en la obstrucción del intestino grueso) aportan datos diagnósticos definitivos.52,54-56

La tomografía computarizada (TC) puede ser útil en el 20 % al 30 % de los pacientes con una obstrucción intestinal en los que la presentación clínica ha suscitado en el médico este diagnóstico, pero cuyas radiografías simples de abdomen han sido negativas.51 Si el paciente tiene antecedentes de cáncer abdominal, la TC puede revelar una carcinomatosis peritoneal o metástasis en órganos sólidos, localizando el punto exacto de la obstrucción. Por el contrario, la TC visualiza mal las adherencias postoperatorias simples, que con frecuencia son un diagnóstico por exclusión. La TC también puede demostrar signos de estrangulación que obliguen a la realización de una descompresión quirúrgica urgente.57 Las obstrucciones recidivantes o menos graves se demuestran mejor mediante las exploraciones radiológicas con bario, como la enteroclisis.

Tratamiento

En la mayoría de los pacientes con obstrucción intestinal, el tratamiento de elección es la cirugía. Antes de la operación, debe mantenerse a todos los pacientes a dieta absoluta y administrarles fluidoterapia intravenosa y antibióticos de amplio espectro.52 En la mayoría de los casos también se coloca una sonda nasogástrica con aspiración para descomprimir el intestino proximal.52,55 La utilización de las sondas intestinales largas es un tema controvertido, ya que se han asociado a un mayor número de complicaciones.55 En los pacientes con obstrucción neurógena, a veces ésta mejora tras el tratamiento del proceso subyacente.54 En los pacientes con obstrucción intestinal parcial secundaria a adherencias que mejoran simplemente con la aspiración por sonda nasogástrica, a veces es posible evitar la cirugía. En los pacientes tratados de manera conservadora se deben realizar exploraciones y radiografías seriadas. Si no mejoran en 12 a 24 horas, es necesario operarlos. La técnica quirúrgica dependerá de la causa de la obstrucción.52,55

Complicaciones, morbididad y mortalidad

Éstas son las posibles complicaciones de la cirugía: entero-tomía inadvertida, recidiva de la obstrucción, infección de la herida, abscesos intraabdominales, insuficiencia respiratoria, atelectasias, neumonía, trastornos electrolíticos, infección del tracto urinario e insuficiencia renal. En una serie estudiada, la mortalidad fue del 30 %. Sin embargo, la tasa de mortalidad sigue disminuyendo y, en la actualidad, es inferior al 10 %. La estrangulación aumenta 5 veces el riesgo de mortalidad.55

Prevención

A los pacientes con hernias de la pared abdominal hay que informarles sobre el riesgo de estrangulación y de obstrucción intestinal, así como ofrecerles la posibilidad de operarse. Aunque se han probado muchos fármacos para reducir las adherencias abdominales secundarias a la cirugía, en la actualidad no existe todavía ninguno que pueda recomendarse. Para prevenir la formación de adherencias, el cirujano puede tener presente algunas medidas útiles, como manipular con cuidado las vísceras abdominales al operar, evitar un exceso de suturas o la sutura del peritoneo y colocar el epiplón entre el intestino y la pared abdominal al cerrar la incisión quirúrgica.55

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