Obesidad: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La obesidad es un problema médico crónico cada vez más frecuente. En EE.UU., desde mediados de la década de los años 80 la incidencia de la obesidad crónica ha aumentado desde un 30 % hasta un 35 % en las mujeres y en un 31 % en los varones.1 Aunque los norteamericanos intentan adoptar unos hábitos de alimentación más sanos e inician programas de ejercicio para combatir la obesidad, la tasa de éxito de su tratamiento no está mejorando en absoluto. El médico de familia y el paciente deben trabajar en colaboración para poder manejar bien este trastorno crónico.

La obesidad es una enfermedad crónica2 que aparece a consecuencia de un desequilibrio entre la ingesta de calorías y el gasto de energía.3 Su etiología es multifactorial y son importantes tanto los aspectos genéticos como los ambientales y conductuales. Según la definición de las tablas de la Metropolitan Life Insurance, la obesidad consiste en tener un peso un 20 % superior al peso corporal ideal. Según los datos de la National Health and Nutrition Survey de EE.UU.,1 en los adultos la tasa nacional de obesidad ha aumentado desde un 25 % en 1980 hasta aproximadamente una tercera parte de la población en 1991. Al estudiar la atención de los pacientes obesos, existen tres términos que hay que tener en cuenta: sobrepeso, que hace referencia a un exceso de peso corporal en todos los tejidos (músculo, grasa, hueso, cantidad de agua); obesidad, que se refiere sólo al exceso de grasa corporal; y adiposidad, que es la cantidad de tejido graso presente en el organismo. La obesidad puede medirse mediante el llamado índice de masa corporal (IMC), que es el peso en kilogramos dividido por la talla en metros al cuadrado (kg/m2). La obesidad se define por IMC igual o superior a 27 kg/m2 (en los varones, > 27,8 kg/m2; en las mujeres, > 27,3 kg/m2).4>5 Está relacionada con un aumento del riesgo de hipertensión, dislipidemia, resistencia a la insulina e hiperinsulinemia.6-10 La distribución de la grasa corporal es un factor de riesgo conocido para diversos trastornos médicos. Así, la obesidad con predominio en el hemiabdomen superior predispone a la car-diopatía isquémica independientemente de cuál sea el grado de obesidad global.11 La obesidad se asocia también a trastornos de la función pulmonar, apnea durante el sueño y un aumento estadísticamente significativo de las tasas de

mortalidad por cáncer colorrectal y de próstata en los varones, así como de cáncer de endometrio, cuello uterino, ovario y mama en las mujeres.6-10 La obesidad muestra una mayor prevalencia en las minorías étnicas, en especial en las mujeres.1

Pueden distinguirse varias formas clínicas. La obesidad de larga evolución se inicia en la niñez y se caracteriza por un aumento del número y del tamaño de los adipocitos. Un segundo tipo es la llamada obesidad del adulto, que se inicia al comienzo de la vida adulta y es secundaria a un incremento del tamaño de los adipocitos (tamaño normal = 0,4 !xg), pero sin aumento de su número. Se estima que un adulto normal tiene unos 40.000 millones de adi-pocitos. En cambio, los obesos tienen más de 90.000 millones de estas células que, además, presentan un mayor tamaño (0,8 !xg).5 La obesidad puede estar también relacionada con causas secundarias, como el hipotiroidismo y el tratamiento con estrógenos, corticoides y otros fármacos, incluidos los antidepresivos tricíclicos y el ácido val-proico.

Cada vez son mayores las evidencias a favor de que la obesidad es una enfermedad multifactorial con un componente genético de fondo. Apoyan esta influencia genética hechos como el descubrimiento de genes que codifican diversas formas de obesidad, así como el clonaje de uno de ellos, el gen ob, que posiblemente forma parte de una vía de comunicación que controla la ingesta de alimentos.12 Así mismo, estudios previos en gemelos y sobre adopción apoyan la existencia de una interacción entre los factores genéticos y los ambientales.13,14

La obesidad tienen importantes consecuencias económicas. Se estima que en EE.UU. se gastan anualmente más de 1.000 millones de dólares en la obesidad (un tercio en programas y productos para perder peso y, el resto, en el tratamiento de las complicaciones médicas asociadas a la enfermedad).15

Alcance del problema

Aunque se ha hecho mucha propaganda acerca de los efectos que tienen sobre la nutrición otros trastornos médicos, como la hipertensión, la cardiopatía isquémica y la diabetes mellitus, en EE.UU. la principal enfermedad nutricional sigue siendo la obesidad.16 Es importante diferenciar los términos “obesidad” y “sobrepeso”. Desde un punto de vista técnico, la obesidad hace referencia a un trastorno que cursa con un exceso de grasa. En cambio, sobrepeso se refiere más bien a un peso corporal superior al considerado como “normal”, independientemente de si el peso excesivo está relacionado con la grasa, el tejido muscular o el hueso. Unos objetivos prácticos para reducir el peso deben basarse en la valoración del grado de grasa corporal total. En la tabla 53.1 se muestran las técnicas utilizadas para determinar la grasa corporal. Algunas de estas técnicas son prohibitivas, tanto por el tiempo que se emplea en realizarlas como por el coste del equipo o la experiencia necesaria, pero otras son muy útiles en la práctica clínica habitual. Un IMC igual o superior a 27,8 kg/m2

en los varones y a 27,3 kg/m2 en las mujeres, es muy sugestivo del diagnóstico de obesidad y puede ser tratado fácilmente por el médico de familia.

La obesidad es el principal problema de salud nutri-cional de EE.UU. Se asocia a un mayor riesgo de trastornos y enfermedades como la diabetes, resistencia a la insulina, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión y cánceres de útero, colon y próstata.6-10 Además, muchas veces se olvida que los obesos presentan también trastornos emocionales y psicológicos. Numerosos estudios han demostrado que en los pacientes con obesidad significativa e hipertensión, diabetes no insu-linodependiente y artrosis, la reducción de peso puede curar o, al menos, detener la evolución de la enferme-dad.2>16>17 Teniendo en cuenta que un tercio de la población estadounidense padece esta enfermedad crónica, no puede omitirse el posible impacto del asesoramiento y de las estrategias para perder peso sobre los aspectos tanto físicos como emocionales de las personas obesas.

Etiología y tratamiento

El tratamiento de cualquier enfermedad suele ser poco satisfactorio cuando casi no conocemos su etiología. Éste es precisamente el caso de esta enfermedad, aunque quizá con las evidencias sobre el “gen de la obesidad” podremos en un futuro tratarla de manera más efectiva.12 Se estima que el 90 % de los pacientes que, sometidos a cualquier programa de pérdida de peso, pierden más 11,3 kg vuelven a recuperarlos antes de los 3 años.8 Las tasas de abandono de estos programas son muy altas, tanto en los privados o con fines comerciales como en los autodirigidos por el mismo paciente.

Aunque se han llevado a cabo numerosas investigaciones para estudiar y entender la obesidad, todavía no se han encontrado respuestas referentes a su etiología o a un tratamiento efectivo. A pesar de todo, sabemos que la obesidad es el resultado de interacciones complejas entre factores fisiológicos, psicológicos, sociales, culturales y genéticos. En la tabla 53.2 se muestran algunas de las teorías fisiológicas que gozan de mayor popularidad.

En atención primaria, el abordaje estándar del obeso suele consistir en una primera visita breve en la consulta del médico de familia, durante la que se le entregan al paciente unos impresos consistentes en una dieta y algunas instrucciones adicionales. Sin embargo, esta intervención para controlar el peso no sirve para conseguir un normo-peso permanente. Como médicos de familia, tenemos la oportunidad no sólo de asesorar y tratar a los obesos, sino también de establecer unas medidas preventivas que sirvan para prevenir la obesidad. Al igual que ocurre con la mayoría de los trastornos de este tipo, resulta más beneficiosa la prevención que tratar la enfermedad una vez que ya ha aparecido.5,8

El profesional de salud ha de comprometerse, conocer y apoyar la necesidad y los posibles efectos ventajosos del tratamiento de la obesidad. Para mejorar los resultados del proceso asistencial, resulta de gran utilidad que el tratamiento del paciente obeso se realice en colaboración con otros profesionales de atención primaria, como el personal

de enfermería con experiencia en el tema y los especialistas en dietética o nutrición. Independientemente de la sólida validez científica que pueda tener un programa para perder peso, éste carecerá de interés práctico para el paciente si no resulta aceptable desde sus perspectivas psicológicas, sociales y estéticas. En todo programa para perder peso ha de intentarse modificar los malos hábitos alimentarios del paciente mediante técnicas conductuales combinadas con programas de actividades apropiados. El tratamiento ha de basarse en la formación adecuada del paciente sobre la dieta y la nutrición, el ejercicio físico, la modificación de los malos hábitos, el tratamiento farmacológico y la cirugía.

Dieta

En el tratamiento de la obesidad lo más importante es fijar un objetivo práctico y realista. Se ha demostrado que tan sólo con perder un 5 %-10 % del peso corporal se consiguen resultados médicos beneficiosos, como la mejoría de la “salud psicológica” del paciente y la disminución de la presión arterial y del nivel de hemoglobina glucosilada.17 Si se fija como objetivo realista esta pérdida de un 10 % de peso, puede mejorarse el logro de otros objetivos. Es importante discutir la dieta con el paciente ya desde un principio. Las consecuencias del llamado “efecto yoyó” (adelgazamientos repetidos, seguidos de nuevos aumentos de peso) son un mayor índice de fracasos terapéuticos y una mayor dificultad de perder peso en el siguiente intento.18 Para perder cerca de 1/2 kg de peso, hay que gastar 3.500 kilocalorías (kcal).19 Con este objeto, el paciente ha de ingerir menos calorías o gastar más. Para conseguir una pérdida de peso prolongada, los pacientes han de comprender que se necesita un cambio de su actitud y de sus hábitos alimentarios durante toda la vida. La dieta es la piedra angular de cualquier programa para perder peso. Para elaborar un programa de este tipo, el médico de familia debe colaborar con un especialista en dietética. Para valorar la dieta individual que necesita cada paciente, puede resultar útil pedirle que haga una lista de lo que ha comido durante los tres últimos días, realizar un listado de lo que el paciente recuerda haber comido durante 24 horas previas o

elaborar un listado de los alimentos consumidos más a menudo.

La mejor manera de definir el grado de obesidad es mediante el índice de masa corporal (IMC). El IMC es muy fácil de calcular y, para el médico que tiene muchas visitas, es de uso más accesible que las tablas de peso ideal o las tablas de peso estándar. Merece resaltarse que los pacientes con obesidad leve o moderada tienden a responder mejor a los tratamientos médicos y no quirúrgicos que los pacientes con obesidad mórbida, que se define por un IMC superior a 40 kg/m2. El tratamiento mediante dieta incluye establecer un objetivo respecto a los hábitos alimentarios y valorar el gasto de energía del paciente. En EE.UU. existen numerosos programas comerciales y cada médico defiende el que considera mejor. Una vez que se ha iniciado un programa autodirigido para perder peso, es útil que el médico continúe motivando al paciente y que ayude a aquellas personas que tardan en modificar sus hábitos alimentarios.

Las dietas muy bajas en calorías (o microdietas) aportan entre 400 y 800 kcal/día. Son de tipo líquido y su administración debe realizarse bajo control médico, ya que no aportan las cantidades recomendadas de diversos oligo-elementos, como sodio, potasio, magnesio y calcio,20 cuya deficiencia puede ocasionar complicaciones médicas (p. ej., arritmias cardíacas). Varios estudios han demostrado que las microdietas son efectivas para reducir peso en poco tiempo, pero que resulta difícil mantenerlas a largo plazo.10,20 No se ha confirmado que se pierda más peso con las microdietas (600-800 kcal/día) que con las dietas hipo-calóricas (1.200-1.500 kcal/día).20

Desde un punto de vista metabólico, es más fácil almacenar un exceso de calorías procedentes de grasas que de los hidratos de carbono, ya que éstos requieren una mayor cantidad de energía para convertirse en grasas. Por lo tanto, en toda dieta deben darse instrucciones al paciente para que disminuya el consumo de colesterol y grasas totales (a un 30 % o menos del total de calorías) y que aumente las calorías procedentes de los hidratos de carbono (40 %). Durante las visitas de seguimiento, el uso de un “diario de la alimentación” sirve para reforzar las recomendaciones médicas y aumentar la motivación del paciente. Como

ejemplos para cambiar los hábitos alimentarios, se le puede decir al paciente que coma tres veces al día, que no coma mirando la televisión, que coma despacio, que preste atención a la preparación de los alimentos y al tamaño de las raciones, y que coloque cada ración en un plato pequeño. Las ventajas asociadas a comer con mayor frecuencia radican en que disminuyen la incidencia de picar en horas posteriores, los niveles séricos de colesterol y el pliegue cu-táneo.5

Otros tratamientos conductistas de la obesidad consisten en introducir un alimento nuevo y en elaborar con el paciente un sistema de recompensas basado en el cumplimiento continuado de la dieta en la fase en que ya se ha conseguido cierta pérdida de peso, lo cual suele ocurrir hacia las 4-6 semanas en cualquier tratamiento dietético.

Ejercicio físico

El ejercicio físico es un componente fundamental en cualquier programa para perder peso. Mejora la forma física y el bienestar psicológico del paciente, lo que constituye un índice predictivo a largo plazo del éxito del programa.19 Los obesos son personas que aún están discriminadas por la sociedad, y hay quien llega a afirmar que la obesidad es un prejuicio admitido incluso por los médicos y otros profesionales de la salud.21 Otros efectos ventajosos del ejercicio físico son la supresión del apetito en los individuos que realizan una actividad moderada, el aumento de la masa corporal no grasa (que es metabólicamente más activa que la grasa) y el aumento de la autoestima del pacien-te.19 El momento de realizar ejercicio en relación con las comidas para aumentar así su eficacia todavía es un tema

controvertido. Aunque el ejercicio aeróbico es bueno, una actividad física leve o moderada, como caminar durante al menos 30 min/día, asegura ya un gasto de energía y es ventajosa para la salud.21-23

Tratamiento farmacológico

En el pasado, el uso de fármacos para tratar la obesidad tenía un papel poco importante. Tras pasar muchos años en que se olvidó este tipo de tratamiento, se acrecienta el interés y existen más razones para creer que puede representar una modalidad terapéutica importante en el futu-ro.24’25 Este nuevo interés en el uso de fármacos para tratar la obesidad ha surgido como consecuencia de las limitaciones de los tratamientos dietéticos y conductistas, junto con la consideración de la obesidad como un trastorno médico crónico. El hincapié que han hecho sobre el uso de fármacos los periódicos más leídos en EE.UU. (p. ej., Time, Newsweek) y la aparición en el mercado del clorhidrato de dexfenfluramina, el primer anorexígeno autorizado en 20 años por la Food and Drug Administration (FDA), ha renovado el interés sobre el tratamiento farmacológico para controlar el peso.26 Los fármacos disponibles para perder peso suelen pertenecer a dos principales clases farmacológicas: a) fármacos adrenérgicos, como la fenilpropanolamina, fentermina y mazindol, y b) fármacos serotoninérgicos, como la fenfluramina, fluoxe-tina y clorhidrato de dexfenfluramina.25 Sus ventajas como tratamiento adyuvante se han comprobado en pautas a largo plazo de hasta 6 meses de duración.24 (V. en la tabla 53.3 las dosis y los efectos secundarios de estos fármacos.) El efecto de la dexfenfluramina sobre la serotonina (un neurotransmisor cerebral) se manifiesta principalmente por una disminución de la ingesta calórica que se asocia a un incremento de los niveles cerebrales de este neurotransmisor. La dosis prescrita más a menudo es de 15 mg dos veces al día. La dexfenfluramina se recomienda en los pacientes con un IMC superior a 30 kg/m2 y, también, como tratamiento adyuvante de la dieta, el ejercicio físico y la modificación de los hábitos. Varios estudios han demostrado que los anorexígenos son mucho más eficaces si se utilizan junto con otras modalidades te-rapéuticas.24,25 Estos fármacos se han asociado a un efecto secundario raro pero importante, la hipertensión pulmonar primaria;27 su incidencia comunicada (a veces con una evolución clínica irreversible) es de 25-30 por millón de usuarios. En la población general, la incidencia de la hipertensión pulmonar primaria es de 1-2 por millón. El médico debe estar alerta ante la aparición de manifestaciones de hipertensión pulmonar primaria que obliguen a interrumpir el tratamiento, como edema en las piernas, disnea de esfuerzo, dolor torácico y síncope. Si no se observa respuesta al tratamiento durante los primeros 3 meses, hay que interrumpir la administración de dexfenflu-ramina. Al dejar de tomarla, el riesgo de aparición de hipertensión pulmonar primaria vuelve a ser el de la población general al cabo de 12 meses.27

Tratamiento quirúrgico

La cirugía puede resultar útil y tener más éxito que el tratamiento médico en los pacientes con obesidad mórbida (peso ideal > 50 %) o con un IMC de más de 40 kg/m2. Se ha demostrado que en estos pacientes existe un aumento de la morbididad y la mortalidad por cardiopatía, diabetes,

resistencia a la insulina y cáncer.28 Las técnicas actuales de tratamiento quirúrgico de la obesidad son la derivación intestinal, la fijación gástrica y el balón gástrico. En la tabla 53.4 se resumen los principales riesgos y ventajas de estos procedimientos.29 La cirugía es efectiva en el tratamiento de la obesidad mórbida, pero tiene un papel limitado en la estrategia terapéutica global de la obesidad y, además, se sigue de importantes secuelas fisiológicas y psicológicas.5,29

Perspectivas futuras

A medida que entremos en la nueva era de la valoración y la ingeniería genéticas, cada vez sabremos más acerca de los factores genéticos implicados en una enfermedad multifactorial como la obesidad. Ciertamente, aparecerán nuevos tipos de dieta y tratamientos farmacológicos. Sin embargo, la prevalencia cada vez mayor de este trastorno requerirá sin duda que, para realizar un tratamiento apropiado de los pacientes obesos, en el proceso asistencial participe un médico de familia bien formado que sea capaz tanto de aplicar unas bases nutricionales, conductis-tas y de dinámica familiar, como de entender perfectamente la interacción del ambiente con la enfermedad de sus pacientes. La prevención de la obesidad debe seguir siendo el objetivo de todo médico de familia. Para invertir la tendencia actual del aumento alarmante de casos de obesidad en EE.UU., serán sin duda fundamentales medidas como hacer hincapié en la necesidad del ejercicio físico, la alimentación adecuada y un entorno social que apoye a estos pacientes.

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