Nódulos tiroideos y cáncer de tiroides: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

En atención primaria se identifican con frecuencia nódulos tiroideos benignos. Se estima que afectan al 4-8 % de la población adulta. Por el contrario, el cáncer de tiroides significativo desde el punto de vista clínico es infrecuente y representa tan sólo el 1 % de todos los tumores malignos, ocupando el puesto 35 entre las causas de muerte por cáncer. Las neoplasias malignas de tiroides sin repercusión

clínica son más frecuentes, y los estudios de autopsia realizados en los EE.UU. revelan una prevalencia del 6-13 %.26

Riesgos para la salud y aspectos familiares

El médico de familia se enfrenta a un verdadero reto al proporcionar un tratamiento global y rentable a los pacientes con nódulos tiroideos. Aunque los nódulos tiroideos conllevan un riesgo reducido de mortalidad por cáncer de tiroides, los pacientes y sus familias tienen que enfrentarse al hecho de saber que existe una tumoración potencialmente maligna. La ansiedad producida por este temor no sólo genera estrés en el paciente, sino que tiene consecuencias importantes para la familia. Por ello, la evaluación debe proporcionar información adecuada, no solamente para satisfacer al médico sino también para aliviar los temores del paciente y de los miembros de su familia.

Evaluación

La tabla 121.2 enumera los hallazgos asociados a un riesgo elevado y moderado de cáncer. Cuando se identifican dos o más de esos factores, la probabilidad de padecer cáncer de tiroides es elevada. La parálisis de las cuerdas vocales puede producir sólo una leve afonía o cambio de voz; es necesario someter a todos los pacientes a una laringoscopia. El antecedente de radiación sobre el cuello aumenta el riesgo de desarrollar nódulos tiroideos benignos o malignos. La presencia de múltiples nódulos tiroideos sugiere que el proceso es benigno.

Datos de laboratorio

Las pruebas de función tiroidea y la determinación de la TSH son útiles para confirmar la impresión clínica del estado tiroideo. Los nódulos tirotóxicos malignos son infre-cuentes.2,27 Sin embargo, la enfermedad de Graves se ha asociado a una mayor incidencia de cáncer de tiroides.28 Las pruebas de anticuerpos antitiroideos son útiles para

identificar la tiroiditis autoinmune cuando existe un aumento difuso del tamaño de la glándula. Es importante determinar el nivel de calcitonina en pacientes con antecedentes familiares de neoplasia endocrina múltiple de tipo

II (MEN II) o de carcinoma medular de tiroides, ya que suele estar elevada en dichos trastornos. Las pruebas genéticas y la elevación de la calcitonina pueden identificar a los miembros de una familia que padecen este tipo de cáncer tiroideo antes de que aparezca ningún signo clínico.2,26

Estudio

El estudio de un nódulo tiroideo solitario se esboza en la figura 121.2 y puede consistir en una gammagrafía, ecografía, cirugía o citología mediante aspiración con aguja fina (CAAF). Este último método se ha convertido en el procedimiento inicial de elección dado que es el más preciso y rentable.

La técnica empleada en la CAAF es relativamente sencilla y conlleva un riesgo escaso;2, 26 la sensibilidad de la CAAF es superior al 90 %.29,30 La limitación más preocupante es que un resultado falso negativo permita pasar por alto una neoplasia maligna; sin embargo, la tasa de falsos negativos ha sido inferior al 10 % en la mayoría de las series, y en un estudio fue de tan sólo el 0,7 %. Esta técnica conlleva una dificultad específica para diferenciar el adenoma folicular del carcinoma folicular, ya que para diagnosticar este último hay que demostrar la invasión. Es preciso disponer de un citopatólogo hábil y experimentado para disponer de unos resultados fidedignos.

Los resultados de la CAAF se clasifican como positivos cuando se identifican células malignas; negativos cuando se encuentra tejido glandular benigno; indeterminados, cuando existe tejido pero no se cumplen los criterios necesarios de positividad o negatividad, e inadecuados, cuando es insuficiente la cantidad de tejido obtenida.30

Las técnicas de medicina nuclear han formado tradicionalmente parte del estudio de rutina de los nódulos tiroideos, ya que se pensaba que la presencia de un nódulo frío indicaba malignidad. Sin embargo, en la práctica, las gammagrafías no han resultado tan útiles como se esperaba. Dado que el 84 % de todos los nódulos tiroideos son fríos en la gammagrafía, la mayoría de los nódulos fríos son benignos. Más aún, algunos tumores malignos del tiroides (1-4%) son calientes en la gammagrafía. Por eso, la gammagrafía no separa de manera fiable los nódulos benignos de los malignos y no está indicada en el estudio sistemático inicial de los enfermos eutiroideos.2,27

La ecografía se puede utilizar para determinar si un nó-dulo tiroideo es sólido o quístico; sin embargo, este hallazgo no diferencia los nódulos benignos de los malignos. En los estudios realizados se ha demostrado que el 9-14 % de los nódulos quísticos son lesiones malignas, en comparación con el 10-20 % de los nódulos sólidos que son malig-nos.27 La degeneración quística aparece en el 25 % de los carcinomas papilares. Por lo tanto, la ecografía no está indicada en el estudio inicial de rutina. La ecografía se puede utilizar para descartar la existencia de otros nódulos, guiar la biopsia con aguja, documentar y vigilar el tamaño de un nódulo y evaluar las posibles metástasis.

Tratamiento

La decisión relativa a la extirpación quirúrgica de un nó-dulo tiroideo debe tener en cuenta varios factores, como los hallazgos clínicos, la disponibilidad de CAAF con apoyo citopatológico, el grado de ansiedad del paciente y de su familia y la posibilidad de llevar a cabo un seguimiento fidedigno a largo plazo. Algunas directrices razonables son: a) la cirugía está recomendada en los pacientes con uno o más factores clínicos de riesgo elevado o una CAAF con resultados positivos o indeterminados; b) se recomienda observación ante una CAAF benigna; si el nó-dulo aumenta de tamaño, está indicado realizar una nueva CAAF o la extirpación; c) si los resultados iniciales son inadecuados, se repite la CAAF. Se debe considerar la extirpación quirúrgica si la CAAF repetida es inadecuada;

d) piense en cirugía o repita la CAAF ante un nódulo persistente después de aspirar un quiste. En estos dos últimos casos, la ecografía y la gammagrafía pueden ser útiles cuando la CAAF no proporciona unos resultados claros (fig. 121.2).

A menudo se recomienda la supresión de los nódulos tiroideos benignos con hormona tiroidea exógena, aunque la eficacia de este tratamiento es discutible. Si se inicia la supresión, puede que sea necesario prolongar el tratamiento durante más de 12 meses para determinar si se ha conseguido o no algún beneficio.31 Se ha observado que los nódulos tiroideos asociados a la tiroiditis de Hashimoto responden a la supresión.2