Neurosífilis: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Presentación y evolución clínica

La sífilis, conocida muchas veces como el gran simulador por su variedad de signos y síntomas, se manifiesta por etapas; los síntomas neurológicos aparecen en las fases secundaria y terciaria. La infección se contrae por contacto sexual y la produce la espiroqueta Treponema pallidum. La sífilis primaria se caracteriza por el chancro y la secundaria por síntomas como fiebre, malestar general, linfadenopatía generalizada, exantema, alopecia, condiloma plano y lesiones mucocutáneas. En la fase latente no se advierte ningún signo ni síntoma. Si no se aplica tratamiento la sífilis terciaria aparece a los 2-20 años de la infección inicial y produce complicaciones neurológicas, cardiovasculares (aortitis, aneurisma aórtico, insuficiencia aórtica), dermatológicas (gomas) u ortopédicas (articulaciones de Charcot). Los síntomas neurológicos en esta fase obedecen a la arteritis y dependen de la zona del cerebro afectada. La neurosífilis puede cursar con una meningitis linfocitaria aguda (meningitis sifilítica aguda), ictus (sífilis vascular cerebral y meningovascular), demencia (paresia general) y mieloneuropatía (tabes dorsal). Al principio puede ser asintomática, pero al final produce una inflamación meníngea activa.

Meningitis

La meningitis sifilítica aguda se desarrolla en la etapa secundaria. Los síntomas neurológicos corresponden a los de la meningitis o meningovasculitis aséptica, es decir, cefalea, meningismo, síntomas oculares (diplopía, disminución de la agudeza visual), síntomas óticos (acufenos, vértigos) y afección de los pares craneales,10 sobre todo de los nervios VII y VIII, aunque puede afectarse cualquiera.

Sífilis vascular cerebral

Los síndromes vasculares cerebrales (ictus) tienden a manifestarse de manera aguda tras una latencia variable de meses o años; la mayoría afectan al territorio de la arteria cerebral media.11 Los síntomas de la sífilis meningovascular comienzan de manera más larvada, por lo general después de semanas o meses de pródromos como cefalea, vértigo, insomnio o alteraciones psiquiátricas. El LCR muestra siempre anomalías.

Demencia

La paresia general o demencia paralítica es una encefalitis que afecta los lóbulos frontal, temporal y parietal, y ocurre varios años después de la primoinfección. En principio, los síntomas de demencia se parecen a los de otras demencias: alteraciones cognitivas de la memoria con una exploración neurológica normal. Posteriormente, disminuyen las funciones intelectuales y aparecen síntomas psicóticos. Es frecuente el temblor intencional así como la atonía de los músculos faciales y de los miembros, que explica la expresión relajada o amímica de la cara. Este trastorno produce la muerte si no se trata.

Afectación de la médula y las raíces espinales

Merritt12 describió la forma clásica de la tabes dorsal (mie-loneuropatía) como una tríada de síntomas (dolor lancinante, disuria, ataxia) y signos (pupila de Argyll Robertson, arreflexia, abolición de la propiocepción). Otros síntomas comprenden las crisis viscerales, la atrofia óptica, la parálisis ocular y las articulaciones de Charcot. La ataxia progresiva, caracterizada por una ampliación de la base de la marcha, y el signo de Romberg son característicos. La tabes dorsal es la forma de neurosífilis con el período de incubación más largo.

Diagnóstico

El conocimiento de la historia natural y las distintas presentaciones de la sífilis facilitan el diagnóstico. La neurosí-filis suele atribuirse a la fase terciaria, pero la lesión del SNC puede ocurrir en cualquier momento de la sífilis secundaria, a partir del exantema. El diagnóstico definitivo de la primera y la segunda etapas se efectúa con el microscopio de campo oscuro, con el que se observan espiroquetas en las muestras tomadas de los exudados o lesiones cutáneas. La neurosífilis se diagnostica por la combinación de pruebas serológicas reactivas, anomalías del LCR o una prueba VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) positiva en el LCR, con o sin síntomas. Se conocen dos tipos de pruebas serológicas: los análisis no treponémicos [VDRL o RPR (prueba rápida de la reagina plasmática)] y los análisis de anticuerpos antitreponema [FTA-ABS (absorción del anticuerpo antitreponema fluorescente) y MHA-TP (ensayo de microaglutinación de los anticuerpos contra T.pallidum)].

Pruebas serológicas no treponémicas

Los análisis no treponémicos se utilizan casi siempre como cribado de la enfermedad y para vigilar la respuesta terapéutica. La prueba VDRL se puede aplicar al suero o al LCR. Es muy específica y relativamente poco sensible (sobre todo en las etapas finales de la neurosífilis); por eso, una VDRL positiva en el LCR resulta diagnóstica de neu-rosífilis.13

Serología treponémica

Las pruebas treponémicas son muy sensibles y pueden aplicarse a muestras de LCR. Indican que la probabilidad de infección es muy alta, pero carecen de especificidad y no separan las infecciones actuales de las previas, ya que tienden a permanecer positivas durante toda la vida. Las pruebas treponémicas no sirven para medir la respuesta terapéutica.

LCR

En los adultos con sífilis primaria o secundaria es frecuente que el SNC sea invadido por T. pallidum y que aparezcan anomalías en el LCR (pleocitosis linfocitaria leve y aumento de las proteínas) (tabla 68.1). Algunos enfermos sufren una neurosífilis después de recibir un tratamiento adecuado; por eso no se recomienda la PL para evaluar una sífilis primaria o secundaria que no se acompaña de signos ni síntomas neurológicos. Una prueba FTA-ABS sérica no reactiva descarta una sífilis en el SNC. Sin embargo, debe practicarse una PL ante un enfermo con síntomas neurológicos u oftálmicos o con manifestaciones de sífilis activa (aortitis, goma, iritis), fracaso terapéutico o infección por VIH.

Tratamiento

Antimicrobianos

La penicilina G por vía parenteral constituye el tratamiento de elección en todas las etapas de la sífilis y el único con eficacia demostrada en la neurosífilis (o en la sífilis del embarazo).14 Las personas con alergia a la penicilina deben ser desensibilizadas primero y luego tratadas con penicilinas, si es posible. La pauta recomendada consiste en administrar 12 a 24 millones de U de penicilina G cristalina acuosa por día, a razón de 2-4 millones de U por vía i.v. cada 4 horas, durante 10 a 14 días. Otra posibilidad en los enfermos que cumplan el tratamiento es inyectar 2,4 millones de U de penicilina o procaína por vía i.m. de forma diaria más 500 mg de probenecid por vía oral (p.o.), cuatro veces al día, ambos durante 10 a 14 días. Algunos expertos administran 2,4 millones de U de penicilina G benzatina por vía i.m. una vez por semana durante 3 semanas después de la pauta terapéutica descrita.14

Seguimiento y respuesta terapéutica

Para vigilar la respuesta terapéutica se utilizan las pruebas VDRL, proteínas y citología en el LCR. Una normalización completa del LCR indica una curación que puede tardar algún tiempo. El título VDRL disminuye, pero nunca deja de resultar positivo. Si la citología no disminuye a los 6 meses o no se normaliza por completo el LCR a los 2 años, debe valorarse un nuevo tratamiento.14 Las recidivas pueden ocurrir hasta 2 años después de administrar la terapia. La normalización del LCR indica que la enfermedad ya no se encuentra activa. Sin embargo, pueden quedar déficit y síntomas permanentes, sobre todo anomalías de los reflejos, respuestas pupilares alteradas, dolores lancinantes y ataxia sensitiva. La atrofia óptica y la sordera no responden casi nunca a los antibióticos.11

Consideraciones especiales

Pareja sexual

Todo contacto sexual de una persona con sífilis debe ser sometido a una exploración (clínica y serológica).

Mujeres embarazadas

La prueba de la sífilis debe practicarse en las primeras fases del embarazo a toda mujer embarazada. Las embarazadas con neurosífilis no precisan un tratamiento distinto de las mujeres no embarazadas. El tratamiento en la segunda mitad del embarazo puede acompañarse de parto prematuro o sufrimiento fetal y requiere una cuidadosa vigilancia.

Lactancia y niños mayores

Pasado el período neonatal hay que realizar un estudio del LCR en todo niño diagnosticado de sífilis para excluir una

neurosífilis. Hay que tratar con penicilina G cristalina acuosa, en dosis de 200.000 a 300.000 U/kg/día por vía i.v. o i.m. (a razón de 50.000 U/kg cada 4-6 h) durante 10 a 14 días a todo niño con probable sífilis congénita o lesión neurológica.14

SIDA

Como cada vez es mayor la asociación entre la infección por T. pallidum y VIH, se recomienda efectuar una prueba de VIH en todo paciente con sífilis. La neurosífilis se incluye en el diagnóstico diferencial de la infección por VIH asociado a síntomas neurológicos. La neurosífilis ocurre en un 1,8 a 58,0 % de las personas infectadas por VIH.15 El diagnóstico de neurosífilis en un sujeto con sífilis y VIH ofrece muchos problemas, porque las pruebas serológicas son positivas pero la pleocitosis y el aumento de las proteínas en el LCR pueden obedecer a cualquiera de los dos procesos, o a ambos al mismo tiempo.